INTRODUÇÃO
B-célula de doenças proliferativas são normalmente associados a produção e a secreção de sangue de uma imunoglobulina monoclonal, ou um fragmento da mesma, que poderá ser depositado nos órgãos de forma organizada como cristais, fibrilas ou microtúbulos, ou em um não-forma organizada (granular). Esta imunoglobulina será depositada principalmente no rim, não só porque se trata de um órgão altamente vascularizado, mas também porque o túbulo renal tem um papel predominante no metabolismo da imunoglobulina.1 o diagnóstico do envolvimento renal devido à deposição de imunoglobulina está a ser expandido com o desenvolvimento e a implementação de rotina de diferentes procedimentos laboratoriais (coloração com anticorpos específicos das cadeias luminosas kappa e lambda, estudo de microscopia electrónica, desenvolvimento de procedimentos com uma sensibilidade crescente para a detecção do componente monoclonal no sangue ou na urina).2 doença de deposição em cadeia leve (LCDD) é caracterizada pela deposição generalizada de um único tipo de cadeia de luz ao longo da membrana do porão renal. É geralmente relatado que o LCDD ocorre durante a discrasia das células do plasma ou outra doença linfoproliferativa, mas também pode ocorrer na ausência de qualquer distúrbio hematológico, no qual é chamado de LCDD idiopática. A insuficiência renal grave ocorre na maioria dos doentes, apesar do tratamento.3,4 a lesão renal mais típica é a glomerulosclerose nodular, na qual nódulos mesangiais e deposição de um tipo de cadeia única ocorrem ao longo da membrana basilar glomerular. No entanto, o diagnóstico será baseado na deposição da cadeia de luz ao longo da membrana tubular do porão. O objetivo deste estudo foi rever a nossa experiência com esta doença incomum. os casos de LCDD diagnosticados em nosso hospital entre todas as biópsias adultas realizadas no período 1978-2005 foram analisados. Os dados clínicos e patológicos e a evolução do doente foram estudados com base nos registos clínicos e na informação fornecida por médicos com os quais o doente estava em contacto directo aquando do encerramento do estudo. Todas as biópsias renais tomadas durante o período acima mencionado foram lidas pelo mesmo patologista. Todas as amostras diagnosticadas como LCDD foram processadas para estudo com microscopia de luz (LM) e imunofluorescência (IF). amostras de cinco pacientes também foram analisadas usando microscopia eletrônica (EM). O diagnóstico do LCDD foi feito por um estudo IF, no qual sera contra as cadeias de luz kappa e lambda são usadas. Este procedimento tem sido rotineiramente realizado em nosso hospital desde 2002. A presença de glomerulosclerose nodular, distribuição de depósitos em cadeia, espessamento das membranas basais, extensão do envolvimento tubulointersticial, e a presença de envolvimento renal associado do rim mieloma são analisados. A insuficiência renal aguda (ARF) ou a insuficiência renal rapidamente progressiva (RPRI) foi definida como a presença de insuficiência renal no momento da biópsia renal com uma função renal prévia normal ou a duplicação da creatinina basal num curto período de tempo (menos de 30 dias). Doentes com lesão renal conhecida por um período superior a 30 dias com dados da função renal semelhantes aos encontrados no diagnóstico e doentes com rins ultrasonográficos pequenos e mal diferenciados foram diagnosticados com insuficiência renal crónica (IRC). O rastreio da discrasia das células plasmáticas foi baseado em critérios anteriormente estabelecidos.A celularidade da medula óssea foi estudada em cinco doentes e a citometria de fluxo também foi realizada em dois destes doentes. A electroforese sanguínea foi realizada em todos os doentes e as cadeias leves foram estudadas na urina de cinco deles utilizando nefelometria. Em qualquer caso, não estava disponível imunofixação no sangue ou urina. Os doentes com dados clínicos que sugerem envolvimento de outros órgãos foram considerados como tendo envolvimento extra-renal devido à deposição em cadeia ligeira. seis casos de LCDD, todos diagnosticados no período 1999-2005, foram identificados em quatro pacientes do sexo feminino e dois do sexo masculino com uma idade média de 57 anos (intervalo, 37-74). Todos os pacientes tinham avançado de insuficiência renal e proteinúria no momento do diagnóstico, com média de creatinina plasmática níveis de 4,3 ± 1.59 mg/dL e proteinúria de 4,3 ± 1,7 g/24 h. Quatro doentes (66%) apresentaram danos renais agudos ou rapidamente progressivos e dois doentes apresentaram insuficiência renal crónica. A electroforese sanguínea não detectou picos monoclonais. Foi encontrada hipogamaglobulinemia em 5 doentes (83, 3%). Num doente, um estudo de cadeia luminosa na urina mostrou uma elevação selectiva da cadeia de luz kappa sugerindo um pico monoclonal (este doente foi subsequentemente diagnosticado com mieloma). a medula óssea foi estudada em 5 doentes. Destes, três pacientes foram diagnosticados de mieloma, dois baseados no estudo da medula óssea e um nas imagens líticas observadas. Todos os aspirados de medula óssea mostraram uma proporção de células plasmáticas inferior a 10%, e o mieloma foi diagnosticado com base num estudo de citometria nos dois doentes em que este foi realizado. O LCDD foi o primeiro sinal da doença em todos os 3 Doentes com mieloma. Não foi encontrada evidência de mieloma ou de outra discrasia das células plasmáticas em 3 Doentes. a Tabela I Mostra as características das biópsias renais. Todos eles mostraram espessamento e depósitos da cadeia kappa na membrana tubular do porão. Um padrão nodular (Fig. 1) com deposição em cadeia kappa em GBM, Cápsula de Bowman e mesangium (Fig. 2), foi observada em 5 doentes (83, 3%). Um doente mostrou envolvimento tubulointersticial com infiltração linfoplasmocítica no interstício e moldes com reacção celular periférica e deposição em cadeia kappa em moldes e TBM.
a hemodiálise teve de ser iniciada em 5 doentes (4 com ARF ou RPRI e um com IRC). Dois destes doentes tinham mieloma. O tempo médio desde o diagnóstico até ao início da diálise foi de 46 dias (intervalo, 0-180). Em doentes diagnosticados com mieloma e LCDD idiopáticos, os tempos até ao início da diálise foram de 96 dias (intervalo, 13-180) e 7 dias (intervalo, 0-13), respectivamente. Apaciente teve insuficiência cardíaca e episódios de fibrilação atrial paroxística com a ecocardiografia (hipertrofia ventricular esquerda) e eletrocardiográficas (relativo microvoltage) indícios de envolvimento cardíaco da imunoglobulina depósito. três doentes receberam tratamento imunossupressor. Dois doentes diagnosticados com mieloma receberam ciclos de VAD (vincristina, adriamicina, Dexametasona) e um doente com LCDD idiopática foi tratado com corticosteróides. O terceiro paciente diagnosticado de mieloma morreu 15 dias após a admissão de uma complicação infecciosa e não recebeu quimioterapia. A doente com LCDD idiopática foi tratada durante apenas quatro meses porque desenvolveu bacteremia induzida por catéter, que necessitou de descontinuação de corticosteróides. Ela morreu aos dois anos de acompanhamento. o tempo de seguimento desde o diagnóstico até à morte ou o encerramento do estudo foi altamente variável (15 dias-59 meses), com uma média de 27 meses. O tempo médio de seguimento foi de 15 meses em doentes com mieloma (15 dias-40 meses) e de 38 meses (26-54 meses) em doentes com linfoma idiopático. Dos 4 doentes que morreram (66, 6%), 2 tiveram mieloma. A sobrevivência média dos doentes com mieloma foi de 13 semanas (um morreu aos 15 dias e o outro aos seis meses), em comparação com a sobrevivência média de 110 semanas em doentes com doença idiopática de CDD (um morreu aos 26 meses e o outro aos 29 meses). dois dos 6 pacientes estudados, um lcdd idiopático diagnosticado e o outro mieloma, ainda estavam vivos no encerramento do estudo. O paciente diagnosticado de idiopática LCDD continua em diálise após quase 5 anos de seguimento, não teve o envolvimento de outros órgãos ou maligna hematológica doença, e está em uma lista de espera para receber um transplante de rim, embora a indicação deste tratamento é duvidoso, de acordo com alguns autores.6,7 o doente com mieloma tem uma função renal estável após a quimioterapia, sem necessidade de terapêutica de substituição após 40 meses de acompanhamento. estudos de Necropsia em doentes com mieloma revelaram envolvimento renal por parte do LCDD em 5% dos casos. No entanto, a frequência com que a doença é diagnosticada é muito menor.Todos os nossos casos foram diagnosticados de 1999 a 2005 entre o total de 640 biópsias renais realizadas durante este período, representando uma taxa LCDD de 1%, maior do que relatado em outras séries.8,9 na nossa análise, o LCDD era mais frequente nas mulheres e ocorreu em pessoas de meia-idade, embora não possa ser excluído nos jovens. ao contrário dos achados de outras séries, um pico monoclonal não pode ser detectado no sangue ou urina de qualquer paciente, o que pode possivelmente estar relacionado com a sensibilidade dos procedimentos de diagnóstico utilizados. Assim, deve ser solicitada imunofixação de sangue e urina, por rotina ou se existir uma forte suspeita clínica, mesmo que a electroforese seja normal. No entanto, mesmo procedimentos sensíveis como a imunofixação não são capazes de detectar um pico monoclonal em até 30% dos casos. A biópsia Renal, portanto, desempenha um papel essencial no diagnóstico de LCDD e sua disproteinemia associada, como evidenciado por este e outros estudos.A maioria dos nossos pacientes tinha hipogamaglobulinemia e albuminúria, e estes achados devem, portanto, levar a suspeitar de alguma forma de doença de deposição de imunoglobulina, como sugerido por outros estudos.11, 12 clinicamente, o LCDD começou na maioria dos nossos doentes como um ARF/RPRI associado a proteinúria nefrótica. Uma vez que não foi detectado qualquer pico monoclonal no sangue e na urina de nenhum dos nossos doentes, o LCDD deve também ser suspeito em caso de insuficiência renal e proteinúria de origem desconhecida. A biópsia Renal é necessária para o diagnóstico. em todos os nossos pacientes, a cadeia depositada no rim era do tipo kappa. Esta é a cadeia depositada principalmente em LCDD de acordo com todas as séries, ao contrário da amiloidose, onde a cadeia lambda é depositada.13,14 o padrão clássico de glomerulosclerose nodular foi encontrado na maioria de nossas biópsias (83%), e envolvimento tubulointersticial sozinho, com infiltração linfoplasmocítica, ocorreu em um paciente. O estudo da medula óssea nem sempre é diagnóstico, pelo que seria necessária coloração de rotina com anti-kappa e anti-lambda sera para evitar o diagnóstico da doença. diagnóstico de mieloma pode ser feito com um estudo de citometria de fluxo, 5 mas como esta análise não é realizada em muitos hospitais, a celularidade da medula continua a ser um critério de diagnóstico juntamente com o pico monoclonal no sangue ou urina e envolvimento de outros órgãos. A proporção de células plasmáticas na medula óssea não foi superior a 10% em nenhum dos nossos doentes, pelo que, se este critério for aplicado, o diagnóstico de mieloma pode ser atrasado. Assim, quando a discrasia das células do plasma como o LCDD é fortemente suspeita, fenótipo de células do plasma teria que ser determinado para descartar uma patologia tumoral hematológica. Isso aconteceu com um de nossos pacientes, que passou por duas aspirações de medula óssea com um intervalo de um mês. A celularidade foi semelhante em ambas as amostras (5%), mas a citometria de fluxo realizada na segunda aspiração forneceu um diagnóstico de mieloma. os requisitos de diálise foram elevados (83%) para todo o grupo, mas particularmente para os doentes com CDD idiopática, todos os quais necessitaram de diálise e em um momento anterior ao do grupo do mieloma. a quimioterapia, que é inquestionável em pacientes com mieloma, é controversa quando não existe doença maligna. No entanto, a prática geral consistiu no tratamento com corticosteróides mais melfalano, independentemente da doença hematológica associada, embora os doentes com mieloma recebam mais frequentemente ciclos de VAD, que parecem ter um efeito protector na sobrevivência do doente.15-18 estudos recentes mostraram o desaparecimento de depósitos em cadeia ligeira no rim após o tratamento com quimioterapia e transplante de medula óssea,17,19, o que apoiaria a terapia intensiva em doentes com CLDD. Dois dos nossos doentes com mieloma receberam ciclos de VAD e a melhoria da função renal foi atingida num deles. a mortalidade foi elevada em nossos pacientes. O mesmo número de pacientes morreu no mieloma e nos grupos idiopáticos LCDD, mas o tempo médio de acompanhamento do diagnóstico até a morte foi maior em pacientes com LCDD idiopática (110 vs 13 semanas). Isto, combinado com o longo tempo de seguimento em pacientes com idiopática LCDD (38 vs 15 meses), sugere que a presença de mieloma múltiplo, na definição de LCDD reduz a sobrevida dos pacientes, como visto em outras séries (20), apesar de existirem relatos de que não oferecem suporte a esses dados (4,6). em resumo, o número de pacientes com diagnóstico de LCDD detectados em nossa série foi maior do que o esperado de acordo com a literatura. Seriam necessários estudos mais amplos para confirmar estes resultados. O LCDD foi associado a um mieloma em metade dos nossos doentes, e a sua primeira manifestação foi o envolvimento renal. O sinal clínico predominante foi a insuficiência da função renal aguda com proteinúria nefrótica que necessitava de diálise. A lesão estrutural mais comumente associada é glomerulosclerose nodular. A sobrevivência Renal e dos doentes foi fraca.