o QUE É CONHECIDO

• estudos Anteriores têm demonstrado que o balão intra-aórtico bomba de contador de pulsação melhora coronária hemodinâmica em nonstenotic artérias coronárias.

• ainda na presença de estenose significativa não foi demonstrado melhorar significativamente a hemodinâmica coronária.

o que o estudo acrescenta

• suporte circulatório mecânico, neste caso utilizando Impella, demonstrou uma melhor hemodinâmica coronária no contexto de uma estenose coronária significativa.os dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) são frequentemente utilizados para manter a perfusão sistémica em choque cardiogénico, enfarte agudo do miocárdio e intervenção coronária percutânea de alto risco (ICPR). Historicamente, a bomba de balão intra-aórtica (IABP) tem sido o dispositivo de suporte mais usado e tem sido mostrado para melhorar a pressão arterial sistêmica e aumentar o fluxo sanguíneo coronário em artérias não-estenóticas.1,2 vários estudos, no entanto, têm demonstrado que o IABP não melhora a hemodinâmica coronária na presença de uma estenose significativa.1-4 Dado que uma parte significativa dos pacientes submetidos a HRPCI ter obstrutiva, multivessel, doença arterial coronariana (dac), avaliou-se uma forma mais robusta dos MCS (Impella, Danvers, MA) poderia melhorar a perfusão coronariana na presença de significativa obstrutiva CAD. O cateter de Impella é um dispositivo de MCS percutâneo transversal que desloca o ventrículo esquerdo diretamente por aspiração de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente.5,6 Impella demonstrou melhorar a hemodinâmica sistémica, incluindo pressão arterial média, débito cardíaco e potência cardíaca 6-8; no entanto, o seu impacto na hemodinâmica coronária especialmente na presença de CAD crítica permanece desconhecido. Procurámos examinar o efeito da MCS na forma de Impella nas pressões coronárias e na perfusão através de estenose coronária significativa durante a HRPCI.

  métodos

  os dados, métodos analíticos e materiais de estudo não serão disponibilizados a outros investigadores para efeitos de reprodução dos resultados ou de replicação do procedimento.doentes

  doentes

  incluímos 11 doentes consecutivos entre novembro de 2015 e novembro de 2016 que foram submetidos a ICRP electiva assistida por Impella num único centro terciário. A Idade Média foi de 75±11 anos, 64% eram homens e a fracção média de ejecção ventricular esquerda foi de 40%±20% (Tabela 1). A decisão de usar MCS foi baseada em características de alto risco, tais como disfunção ventricular esquerda sistólica grave, doença principal esquerda desprotegida, ou um último canal de patente, semelhante aos critérios utilizados no ensaio PROTECT II (ensaio clínico prospectivo, randomizado de suporte hemodinâmico com Impella 2.5 Versus Bomba de balão Intra-aórtica em doentes submetidos a intervenção coronária percutânea de alto risco).Quatro doentes apresentavam uma fracção de ejecção ventricular esquerda normal; no entanto, a utilização do dispositivo MCS foi considerada necessária, dada a anatomia de alto risco (por exemplo, calcificação principal distal grave à esquerda) e a necessidade de aterectomia. Todos os doentes apresentaram lesões obstrutivas com estenose de diâmetro angiograficamente estimada entre 70% e 99% e pressão arterial coronária distal para rácios de pressão aórtica (Pd/Pa) entre 0, 44 e 0, 88 (Figura 1; Tabela 2). O estudo foi aprovado pelo Conselho de revisão institucional, e todos os sujeitos deram consentimento informado por escrito.

  Tabela 1. Características de linha de base

  Idade, y	Sexo	Indicação	Não. de Embarcações	Lesão Estudou	Angiográficas da Lesão de Gravidade	FEVE	Adicionado Complexidade	MCS Usados
  90	Feminino	EUA	3	RCA	99	25	aterectomia Rotacional	CP
  90	Masculino	SA	3	LCx	85	50	aterectomia Rotacional	CP
  87	Feminino	NSTEMI	3	LCx	99	69	aterectomia Rotacional	CP
  73	Masculino	EUA	2	RAPAZ	80	63	aterectomia Rotacional	CP
  74	Masculino	EUA	2	RAPAZ	99	74		CP
  				Diag	70
  62	Masculino	SA	3	LCx	70	19	CTO PCI	5.0
  59	Masculino	SA	2	RCA	70	30		CP
  73	Masculino	SA	1	RCA	90	35	aterectomia Rotacional	CP
  82	Feminino	NSTEMI	3	RAPAZ	90	30	aterectomia Rotacional	CP
  64	Masculino	SA	3	RAPAZ	95	15		CP
  74	Feminino	NSTEMI	3	RAPAZ	90	34	aterectomia Rotacional	CP

  CP indicates Impella CP; CTO PCI, chronic total occlusion percutaneous intervention; Diag, first diagonal coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LCx, left circumflex coronary artery; LVEF, left ventricle ejection fraction; MCS, mechanical circulatory support; NSTEMI, non–ST-segment–elevation myocardial infarction; RCA, right coronary artery; SA, stable angina; and USA, unstable angina.

  Table 2. Invasiva e Coronária Hemodinâmica

  Paciente	do Nível de Energia da Configuração	sLV	dLV	LVEDP	são paulo	dAo	mAo	mPd	eCPP	dCPP	Pd/Pa
  1	2	93	9	16	93	58	70	33	54	42	0.47
  	8	89	12	14	90	61	71	37	57	47	0.52
  	Δ	-4	-3	-2	-3	+3	+1	+4	+3	+5	+0.05
  2	2	n	n	n/a	127	57	83	67	n	n	0.81
  	8	n	n	n	130	60	83	79	n	n	0.95
  	Δ	n	n	n	+3	+3	0	+12	n	n/um	+0.14
  3	2	145	28	47	134	72	97	66	50	25	0.68
  	8	161	22	25	149	82	108	70	83	57	0.64
  	Δ	+16	-6	-22	+15	+10	+11	+4	+33	+32	-0.04
  4	2	121	13	28	104	52	69	35	41	24	0.51
  	8	139	13	24	119	62	80	40	56	38	0.5
  	Δ	+18	0	-4	+15	+10	+11	+5	+15	+14	-0.01
  5	2	125	11	25	131	62	82	39	57	37	0.47
  	8	118	11	15	122	85	100	58	85	70	0.58
  	Δ	-7	0	-10	-9	+23	+18	+19	+28	+33	+0.11
  5	2	131	16	23	131	65	88	77	65	42	0.88
  	8	130	16	22	130	70	90	78	68	48	0.87
  	Δ	-1	0	-1	-1	+5	+2	+1	+3	+6	-0.01
  6	1	n	n	26	93	61	72	47	46	35	0.65
  	9	n	n	20	111	83	88	54	68	63	0.61
  	Δ	n	n	-6	+18	+22	+16	+7	+22	+28	+0.04
  7	2	134	12	19	134	81	104	92	85	62	0.88
  	8	139	13	19	139	89	110	96	91	70	0.87
  	Δ	+5	+1	0	+5	+8	+6	+4	+6	+8	-0.01
  8	2	135	23	27	102	55	65	48	38	28	0.73
  	8	135	14	24	122	62	79	63	55	38	0.8
  	Δ	0	-9	-3	+20	+7	+15	+15	+17	+10	+0.07
  9	2	97	19	33	95	44	59	26	26	11	0.44
  	8	104	20	22	103	63	76	48	54	41	0.63
  	Δ	+7	+1	-11	+8	+19	+17	+22	+28	+30	+0.19
  10	2	80	28	35	80	69	74	57	39	34	0.77
  	8	95	28	33	95	83	87	66	54	50	0.76
  	Δ	+15	0	-2	+15	+14	+13	+9	+15	+16	-0.01
  11	2	116	12	21	112	43	68	35	47	22	0.51
  	8	126	12	18	122	68	86	41	68	50	0.48
  	Δ	+10	-1	-3	+10	+25	+18	+6	+21	+28	-0.03
  Médio	1-2	117.7	17.2	27.3	111.3	59.9	77.6	51.8	49.8	32.9	0.65
  SD	1-2	21.1	7.0	8.6	19.3	11	13.5	20.2	15.7	13.4	0.17
  Médio	8-9	123.6	16.1	21.5	119.3	72.3	88.2	de 60.8	67.2	52	0.68
  SD	8-9	22.3	5.5	5.2	17.3	11.1	12.2	18.1	13.6	11.6	0.16
  	Δ	+5.9	-1.1	-5.8	+8	+12.4	+10.6	+9	+17.4	+19.1	+0.03

  Δ indica alteração; o dAO, diastólica aórtica pressão; dCPP, diastólica pressão de perfusão coronariana; dLV, diastólica ventricular esquerda de pressão; eCPP, efetiva pressão de perfusão coronariana; LVEDP, left ventricular end-pressão diastólica; mAo, significa pressão aórtica; mPd, a média de pressão distal; n/a-não aplicável; Pd/Pa, a média de pressão distal/média pressão aórtica; são, sistólica aórtica pressão; e sLV, sistólica ventricular esquerda de pressão.

  

  Procedimento

  Todos os pacientes receberam aspirina e uma dose de carga de um segundo antiplaquetários (agente de clopidogrel ou ticagrelor) antes de PCI. A heparina foi utilizada em todos os casos para anticoagulação. Foram obtidos três pontos de acesso arterial, artérias femorais bilaterais e uma artéria radial. Posteriormente, o dispositivo Impella foi colocado de forma padrão após a obtenção de um angiograma femoral para confirmar o calibre adequado do vaso. A bainha processual foi colocada na artéria femoral contralateral, e um cateter pigtail foi colocado no ventrículo esquerdo através da artéria radial e mantido durante o procedimento para registrar continuamente as pressões do ventrículo esquerdo. O CP Impella foi usado em 10 pacientes, e o Impella 5, 0 foi usado em 1 paciente, e a escolha do dispositivo foi baseada no critério primário dos operadores. Impella 5.0 foi usado em 1 paciente, dado a necessidade percebida pelo clínico para um suporte hemodinâmico mais robusto.

  medições hemodinâmicas

  após a colocação da Impela, a confirmação da posição adequada foi obtida através de orientação fluoroscópica e com a confirmação de um sinal de posicionamento adequado na consola do dispositivo, após o que procedemos com a avaliação hemodinâmica. Um fio de pressão de 0,014 polegadas (Philips Volcano, Andover, MA) foi balanceado fora do corpo e, em seguida, colocado distal para a lesão coronária após a normalização do fio de pressão com a pressão cateter guia. Nos casos em que estava presente uma calcificação severa ou tortuosidade, passamos primeiro por um fio de 0,014 polegadas distalmente e depois trocamos isso pelo fio de pressão depois de realizar a normalização de pressão padrão.

  subseqüentemente, registramos a pressão coronária distal (através do fio de pressão), a pressão end-diastólica ventricular esquerda (LVEDP; através do cateter pigtail), e a pressão arterial sistêmica (através do cateter de orientação processual), e todas as medições foram exibidas simultaneamente na tela hemodinâmica (Figura 2). Medições foram realizadas em 2 configurações de fluxo de Impella, nível máximo de suporte (P8 flow, >3 L/M) e nível mínimo de suporte (P2 flow < 1 L/M). Ao mudar entre os níveis de fluxo, As medições foram realizadas após pelo menos 3 minutos para permitir ajustes na hemodinâmica sistémica e coronária. Após a obtenção das medições acima mencionadas, calculamos a pressão de perfusão coronária efetiva (CPP) como a pressão arterial sistêmica média subtraída pelo LVEDP. Calculámos o gradiente de pressão coronária diastólica como a pressão arterial diastólica subtraída pelo LVEDP. Após a conclusão das medições hemodinâmicas, PCI foi realizada. Todos os procedimentos foram completados pelos autores para minimizar erros técnicos e maximizar a adesão ao protocolo. Todas as variáveis hemodinâmicas foram revisadas e independentemente medidas, e discrepâncias foram médias entre os dois leitores ou revisadas por um leitor independente adicional.

  

  análise estatística

  dados numéricos foram resumidos como média±DP. As diferenças entre os níveis máximo e mínimo de suporte foram avaliadas usando testes emparelhados t para dados normalmente distribuídos e teste Wilcoxon signed-rank para dados não normalmente distribuídos (LVEDP foi a variável singular medida desta forma). Os dados categóricos foram apresentados como frequências ou percentagens. P<0, 05 foi considerado estatisticamente significativo.resultados

  características do doente

  incluímos 11 doentes neste estudo com um braço único com 12 lesões totais estudadas, e as características basais são apresentadas na Tabela 1. A idade média do doente foi de 75±11 anos, 64% eram homens e a fracção média de ejecção ventricular esquerda foi de 40%±20%. Todos os procedimentos foram realizados eletivamente para angina instável, enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST ou angina refractária da classe III/IV à terapêutica médica. Os critérios de exclusão incluíram choque cardiogénico, estenose aórtica grave e enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST. Nenhum doente teve complicações durante a medição da pressão coronária.

  Hemodinâmica Sistêmica

  o Máximo de suporte hemodinâmico com o Impella dispositivo em comparação com o mínimo de apoio resultou em maior estatisticamente sistólica aórtica pressão arterial (111.3±19 versus 119.3±17 mm Hg; P=0,001; 7% de aumento), diastólica aórtica pressão arterial (59.9±11 versus de 72,3±11 mm Hg; P<0.001; 21% de aumento), e a média da pressão arterial (p.77.6 ± 13 mm versus 88, 2±12 mm Hg; P<0, 001; aumento de 14%; Figura 3; Tabela 2). A LVEDP foi mais baixa durante o suporte máximo de Impella (27 versus 22 mm Hg; P=0, 002; diminuição de 19%).

  

  Coronária Hemodinâmica

  Média distal da coronária pressão além de uma crítica lesão aumentou significativamente durante o máximo de apoio com o Impella dispositivo (com 51,8±20.2 versus 60.8±18.1 mm Hg; P<0.001; 17% increase). Both effective CPP (49.8±15.7 versus 67.2±13.6 mm Hg; P<0.001; 35% increase) and diastolic CPP (32.9±13.4 versus 52.0±11.6 mm Hg; P<0.001; 58% increase) increased significantly during maximum hemodynamic support (Figure 4; Table 2). There was no significant change between Pd/Pa at minimum and maximum levels of support (0.65±0.17 versus 0.68±0.16; P=0.514).

  

  discussão

  a principal conclusão do nosso estudo é que o dispositivo Impella pode melhorar as CPPs em doentes com estenose da artéria coronária crítica. Isto foi demonstrado usando um fio de pressão intracoronária para medir diretamente a pressão coronária distal a uma estenose crítica presente no proximal a midsegment de uma artéria coronária epicárdica principal. Medições subsequentes da hemodinâmica sistémica e coronária foram realizadas com a Impella em níveis de suporte mínimo e máximo. A HRPCI assistida por Impella resultou num aumento significativo da hemodinâmica sistémica (pressão sistólica média e diastólica), semelhante aos relatórios anteriores.8,9 no entanto, demonstrámos pela primeira vez que um dispositivo Impella tem um efeito favorável na pressão coronária distal média a uma lesão coronária crítica, bem como uma melhoria significativa nas EPP diastólicas e eficazes.em estudos anteriores, principalmente no estudo da ressuscitação cardiopulmonar, 10, 11 CPP foi calculada como a diferença entre a pressão aórtica média e a pressão Auricular direita. No entanto, a circulação coronária é única porque o fluxo é submetido a forças de compressão extravascular durante a sistole e o diastol, resultantes tanto da contracção do miocárdio como da pressão intraventricular elevada. Tem sido sugerido que ao avaliar o CPP simplesmente usando a pressão Auricular direita pode não ser adequado,porque não conta com essas forças extravasculares e intraventriculares, 12 e a pressão a jusante está relacionada não só com a pressão Auricular direita, mas também com o LVEDP.13 Assim, em nosso estudo, colocamos um cateter no ventrículo esquerdo para medir LVEDP diretamente e, posteriormente, calcular o CPP efetivo com base na medição LVEDP em oposição à pressão Auricular direita, apesar do aumento da complexidade processual.

  a melhoria da CPP efectiva observada neste estudo foi devida a uma combinação de aumento da pressão arterial média e diastólica, bem como a uma redução concomitante da LVEDP. Em comparação, tanto quanto sabemos, não há dados clínicos humanos que sustentem que o IABP reduz significativamente o LVEDP, e os modelos animais não mostraram nenhum efeito significativo do IABP no LVEDP.14,15 além disso, tem sido demonstrado em vários estudos que, em comparação com o IABP, Impella fornece suporte hemodinâmico sistêmico superior, incluindo pressões aórticas médias mais elevadas.7,9 em combinação, as diferenças acima mencionadas nos efeitos hemodinâmicos entre os 2 dispositivos ajudam a explicar por que um efeito favorável na CPP foi visto em nosso estudo com Impella, mas não mostrado em estudos anteriores com IABP. Os resultados do nosso estudo podem também explicar por que o subgrupo de multivessel CAD em PROTEGER II trial16 tinha mais intraprocedural estabilidade hemodinâmica com o Impella dispositivo em comparação com IABP, independentemente do número de vasos tratados. Os doentes tratados com IABP com doença de multivessel apresentaram uma maior redução da pressão aórtica média em cada recipiente subsequente tratado. Uma hipótese pode ser secundária a isquemia intraprocedural e foi observada menos em doentes tratados com Impella.16

  A Pd / Pa média no nosso estudo foi de 0, 65 (intervalo de 0, 44–0.88), sugerindo que as lesões tratadas foram realmente hemodinamicamente significativas. Estudos anteriores mostraram que uma razão PD/Pa em repouso ≤0,86 tinha uma correlação de 100% com uma reserva de fluxo fraccional ≤0,80.17, como se pode esperar, a razão Pd/Pa não diferia significativamente entre os níveis de suporte mínimo e máximo com Impella. Isto deve-se tanto à pressão coronária distal (Pd) quanto às pressões aórticas aumentando simultaneamente com o uso de Impella, deixando a razão global inalterada. Além disso,a razão Pd/Pa é significativamente influenciada pela pressão arterial e pela frequência cardíaca, 18 dos quais irão mudar com a utilização de MCS. Portanto, acreditamos que mesmo que a razão Pd/Pa possa ser útil na avaliação da estenose coronária, as alterações nesta relação não estarão necessariamente correlacionadas com as alterações nos gradientes de perfusão coronária.as opções terapêuticas atualmente disponíveis para os clínicos para o tratamento da instabilidade hemodinâmica durante a HRPCI incluem farmacoterapia e MCS (IABP, Impella, Tandem Heart, e oxigenador de membrana extracorpórea). Infelizmente, nem todas estas modalidades podem melhorar a perfusão sistêmica e coronária simultaneamente. A terapêutica inotrópica e vasopressora pode melhorar a pressão arterial sistêmica e o débito cardíaco; no entanto, paradoxalmente, pode diminuir a oferta de oxigênio do miocárdio e aumentar a demanda secundária ao aumento da contractilidade, taquicardia e vasoconstrição coronária.13,19 o oxigenador da membrana extracorpórea pode melhorar substancialmente a saída cardíaca e a perfusão sistêmica, no entanto, pode resultar na elevação da pressão de enchimento, pós-carga e aumento da demanda de oxigênio do miocárdio.5, 20, 21 estudos anteriores demonstraram o agravamento do movimento da parede ventricular esquerda em regiões subentendidas por uma artéria coronária estenótica durante o suporte do oxigenador da membrana extracorporal.O IABP pode aumentar o débito cardíaco e a pressão arterial diastólica, 5, 20, bem como melhorar o fluxo sanguíneo coronário nas artérias não-estenóticas.5,23 no Entanto, vários estudos anteriores examinaram os efeitos de IABP no coronária hemodinâmica na presença de uma estenose significativa a utilização de diferentes modalidades, incluindo thermodilution cateter métodos,1 coronárias, pressão fio,2 epicardial Doppler sonda,4 e coronária Doppler fio,3,24 e todos falharam para mostrar uma melhoria consistente no fluxo coronariano ou coronárias, pressão distal a uma estenose com IABP de suporte. Como resultado, tem sido sugerido que o efeito do IABPs sobre isquemia está em grande parte relacionado com a redução na carga ventricular pós-carga e estresse de parede, em oposição a aumentar o fluxo sanguíneo coronário ou pressão coronária distal a uma estenose.3,4

  como resultado dos recentes avanços na tecnologia e experiência da ICP, acompanhados por um aumento notável na idade e comorbidades dos pacientes, os médicos estão atualmente tratando CAD multivessel mais complexo.13,25 há uma necessidade crescente de MCS durante a HRPCI para garantir a segurança do paciente e para otimizar os resultados processuais. É, portanto, desejável ter um dispositivo MCS que melhora a hemodinâmica coronária apesar da presença de estenose coronária durante a realização de ICP. Melhorar a perfusão coronária neste contexto pode potencialmente melhorar a tolerabilidade do paciente de isquemia e melhorar os resultados.

  limitações

  o fluxo sanguíneo coronário é principalmente determinado pela CPP e resistência vascular coronária, sendo esta última controlada por uma miríade de factores endoteliais, miogénicos e neuro-hormonais.12,26 portanto, CPP é um fator essencial, mas não o único, na determinação do fluxo sanguíneo coronário. Neste estudo, nós não medimos o fluxo coronário além da estenose diretamente, em vez de medir as pressões coronárias. Com base na lei básica da dinâmica dos fluidos, espera-se que um aumento do gradiente de pressão de condução em todo o leito vascular, se a autoregulação for abolida, resulte num aumento do fluxo sanguíneo.Além disso, a passagem do fio de pressão coronária através da lesão coronária pode ter resultado no aumento do gradiente de pressão devido ao próprio fio; este efeito, no entanto, é provável que seja relativamente constante entre as duas condições do estudo. Devido à complexidade do procedimento e tempo necessário para realizar hemodinâmica inicial, nós não remensura hemodinâmica coronária pós-PCI. Por último, dada a dimensão da amostra, não podemos associar directamente a melhoria da CPP a alterações nos resultados clínicos. Estudos futuros com coortes maiores de pacientes avaliando tanto o fluxo coronário e pressões podem ser benéficos para expandir o campo da hemodinâmica coronária e proteção do miocárdio em hrpci suportado.este é o primeiro estudo a demonstrar um aumento na pressão coronária medida de forma invasiva, juntamente com uma melhoria na CPP eficaz com o uso de MCS. Este efeito favorável sobre a hemodinâmica coronária pode contribuir para a protecção intraprocedural do miocárdio e minimizar a isquemia com os seus potenciais efeitos deletérios sobre a estabilidade clínica. Estes achados podem ajudar os clínicos a selecionar o dispositivo de suporte hemodinâmico adequado no tratamento de pacientes com CAD multivessel crítico.

  divulgações

  nenhuma.

  notas

  correspondência para Mohammad Alqarqaz, MD, Henry Ford Health, K-2 Office B1417, 2799 W, Grand Blvd, Detroit, MI 48202. E-mail

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