fundo

aterosclerose na maioria das vezes desenvolve-se gradualmente e lentamente, começando desde a infância e avançando para a idade adulta com velocidade variável e susceptibilidade a complicações. A primeira mudança estrutural que pode ser detectada na aterosclerose é um aumento na TMI. a espessura do meio-termo é um importante marcador de risco aterosclerótico. No entanto, este aumento não é sinônimo de aterosclerose subclínica, mas está relacionado a ele. De facto, o aumento da TMI é também o resultado de processos não-terapêuticos, tais como hiperplasia das células musculares lisas e hipertrofia fibrocelular, que conduzem a hipertrofia medial e remodelação arterial compensatória. Portanto, este processo pode ser uma resposta adaptativa a mudanças no fluxo, Tensão da parede ou diâmetro do lúmen. o espessamento uniforme progride em segmentos arteriais rectos à medida que o paciente envelhece e todos os fatores de risco vascular conhecidos aceleram este processo. Por conseguinte, o IMT é um marcador de risco aterosclerótico importante, mas não pode ser aceite como factor de risco e não deve ser submetido a tratamento. (1)

I – what to evaluate and in which patients – Guidelines

Screening for multisite artery diseases is important in assintomatic adults at moderate cardiovascular risk, as well as in hypertensive patients. (2, 3) o clínico procura evidências de danos assintomáticos nos órgãos, que podem determinar ainda mais o risco cardiovascular e levar à reclassificação de doentes de risco intermédio em categorias de risco baixo ou alto. (4-6)

a) the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: SCORE chart (2012)

Who: Subjects with a 10-year risk of fatal cardiovascular disease between 1% and 5%, i.e. those at moderate cardiovascular risk. Uma grande proporção de adultos de meia-idade assintomáticos pertence a esta categoria.para avaliação adicional do risco cardiovascular, estes doentes devem ser considerados para a medição da TMI e/ou rastreio de placas ateroscleróticas por ecografia da artéria carótida. Classe de indicação IIa, nível de prova B.

B) the European Society of Cardiology (ESC) / European Society of Hypertension (ESH) guidelines (2013) SCORE Chart

Who: Hypertensive individuals at moderate risk.

o Que: IMT medição é aconselhado em uma pesquisa de danos em órgãos-alvo; assintomáticos dano vascular pode ser detectado com varredura de ultra-som de carótida procurando vascular hipertrofia ou assintomáticos aterosclerose. A lesão é definida como a presença de IMT 0, 9 mm ou placa. Os outros marcadores de lesão vascular assintomática (órgão alvo) são:: a pressão de pulso ≥ 60 mmHg, carótida-femoral velocidade de onda de pulso > 10 m/s e índice tornozelo-braquial < 0.9.

porquê: há evidência de que a lesão assintomática nos órgãos alvo prediz a morte cardiovascular independentemente da pontuação. Classe de indicação IIa, nível de evidência B.

C) the American Society of Ecocardiography (ASE) (2012); Framingham Risk Score

Who: Patients at intermediate risk: 6-20% 10 anos o risco de infarto do miocárdio ou doença cardíaca coronária morte sem estabelecida, doença arterial coronariana ou equivalentes, aqueles com história familiar prematura de doença cardiovascular em parentes de primeiro grau, a indivíduos menores de 60 anos de idade, com graves anormalidades em um único fator de risco que, de outra forma não seriam candidatos para a farmacoterapia, e as mulheres com menos de 60 anos de idade com pelo menos dois fatores de risco. (7)

What: ecografia carótida útil para refinar a avaliação do risco de doença cardiovascular.

D) as normas orientadoras ACC/AHA para a avaliação do risco cardiovascular (2013)

Ecografia Vascular (medição IMT) não são recomendadas para a medição de rotina na prática clínica para a avaliação do risco de um primeiro evento aterosclerótico de doença cardiovascular. (8) não são recomendados estudos em série de TMI para avaliar a progressão ou regressão em doentes individuais. (9) o exame da parede carótida dá a cada clínico a oportunidade de avaliar as alterações subclínicas na estrutura da parede que precedem e predizem futuros eventos clínicos cardiovasculares. A ultrassonografia de modo B é um método não invasivo, seguro, fácil de executar, reprodutível, sensível, relativamente barato e amplamente disponível para a detecção de estágios iniciais de aterosclerose e é aceito como um dos melhores métodos para a avaliação da estrutura da parede arterial. IMT é definido como um padrão de linha dupla visualizado por ECO 2D em ambas as paredes da artéria carótida comum (CCA) em uma visão longitudinal. Duas linhas paralelas (bordas principais de dois limites anatômicos) formam-no: interfaces lumen-intima e media – adventícia-Fig. 1.

Figura 1. Definição de espessura do meio (IMT)-IMT é medida como a distância entre as interfaces lúmen – intima (linha amarela) e meio-adventícia (linha rosa).

Figura 2. Localização adequada para a medição IMT.

III – desafios e recomendações actuais para a medição da TMI

um dos principais problemas na interpretação dos resultados da TMI dos ensaios clínicos é as diferenças na metodologia de medição. Estas discrepâncias podem referir – se a um ou mais destes parâmetros: a definição precisa do segmento da carótida investigado, o uso de IMT médio ou máximo, a medição da parede próxima e distante ou apenas IMT de parede distante, a insonação em um único ou diferentes ângulos, empregando rastreamento manual ou um software automatizado, incluindo placas da carótida ou não e medições uni-ou bilaterais. (10-12)
To avoid this problem standards for IMT measurement have been developed.

tipo de equipamento

• Sistema de alta resolução B-mode (imagem de modo B é preferida em relação à imagem de modo M), equipado com um transdutor linear de matriz 7 MHz com compressão mínima (<10:1) e pegada de, pelo menos, 3 cm.configuração do equipamento
  • profundidade de foco (30-40 mm), taxa de imagens (15-25 Hz) e configuração do ganho ajustada de forma óptima para facilitar a detecção de bordas;o uso de uma função de zoom é desencorajado (a maioria dos estudos relativos ao IMT a acontecimentos cardiovasculares não utilizaram imagens com Zoom).

  O que incluir na observação

  • inclusão da bifurcação da carótida no plano da imagem, servindo de marco para fornecer medições seriais precisas;
  • medição IMT ao longo de um segmento da artéria livre de placa aterosclerótica com interfaces lumen-intima e meio-adventícia claramente definidas (Fig. 2);
  • 10-mm de comprimento é necessário um segmento arterial rectilíneo;é preferível a parede mais afastada da artéria carótida comum. (13)

  Como realizar a observação

  • parede Arterial segmentos avaliados longitudinalmente e perpendicular ao feixe de ultra-som;
  • Lateral da sonda de posição (melhor resolução para aquisição de imagem para IMT medição) é o preferido;
  • Insonação a partir de múltiplos ângulos não é recomendado;
  • posição Horizontal da artéria na imagem do setor para otimizar a visualização de lúmen-íntima interface;medição do IMT a uma distância de, pelo menos, 5 mm abaixo da extremidade distal da CCA (o IMT também pode ser medido na bifurcação da carótida e no bulbo da artéria carótida interna, mas os valores devem ser indicados separadamente).

  Como medir

  • medição automática ou semiautomática IMT, em linha ou offline (o programa de detecção de fronteiras semiautomática permite ao leitor editar as fronteiras rastreadas, se necessário);
  • A Medição ponto-a-ponto do IMT não é recomendada.;o diâmetro CCA (inter advential e intraluminal) deve também ser medido (correlaciona-se significativamente com o IMT);

  IMT medido no diastol final (onda R).

o tratamento de Dados

• TMI valores calculados;
• Significa IMT valores são preferenciais (mais consistentes do que o máximo de valores; máximo de IMT pode refletir estágios mais avançados com espessamento focal ou placa, ou representam uma amostragem de erro);
• Aumento da reprodutibilidade do IMT medição quando os valores da direita e da esquerda CCA são combinados (14); a maioria dos pontos de dados para valores mais altos no lado esquerdo. (15)

manutenção do equipamento

• s phantom deve ser utilizado de seis em seis meses ou ano e após qualquer alteração do sistema para determinar a precisão e resolução axial e lateral do transdutor;

armazenamento de imagens digitais directamente em meios digitais a partir do sistema de ultra-sons.

IV-valores normais versus valores anormais

valores normais de TMI e os intervalos de referência são dependentes da idade e do sexo – verifica – se um aumento significativo da TMI com o avanço da idade em todos os segmentos da carótida (16-18) e valores de TMI significativamente mais elevados nos homens do que nas mulheres-Quadro 1.Tabela 1. Valores normais de IMT-mediana (P50), percentil 25 e percentil 75 (P) para homens e mulheres em diferentes categorias etárias, separadamente para a CCA direita (a) e esquerda (B). (1)

direito

> Idade	P25	P50	P75
Homens <30	de 0,39	de 0,43	0.48
Homens 31-40	de 0,42	0.46	0.50
Homens 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. A relação da TMI com o risco cardiovascular é contínua, e dicotomizar este parâmetro (ou seja, determinar um valor limiar de TMI) seria incorrecto. No entanto, deve notar-se que na última ESH/ESC hipertensão diretrizes (2013), carótida IMT > 0,9 mm foi reconfirmado como um marcador de assintomáticos órgão dano, apesar de ter sido provado que na meia-idade e os idosos os valores de limiar que indica alto risco cardiovascular são mais elevados. (19,20)
The American Society of Echography (ASE) task force recomenda que o IMT ≥ 75º percentil seja considerado elevado e indicativo de um aumento do risco cardiovascular. Os valores do percentil 25 ao percentil 75 são considerados médios e indicativos de um risco cardiovascular inalterado. Os valores ≤ percentil 25 são considerados baixos e indicam um risco cardiovascular inferior ao esperado. existem também sugestões de corte mais conservadoras: valores de TMI ≥ 97, 5% do percentil ajustado à idade a ser definido como anormal (e preditivo de aumento do risco vascular). A razão é que num grande estudo transversal, verificou-se que a associação do CCA-IMT com o risco vascular só está presente para valores que caem no quintil mais elevado dos valores da população.

conclusões

a espessura do Meio Ambiente é aceite como marcador de aterosclerose subclínica e o rastreio IMT pode ajudar o clínico a reclassificar uma proporção substancial de doentes de risco cardiovascular intermédio para uma categoria de risco inferior ou superior. No entanto, a fim de implementar o rastreio IMT na nossa prática diária, devemos estar cientes dos padrões de medição, como aqui são descritos.