Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
resultados Normais
taxas de Morbidade e mortalidade
Alternativas

Definição

O histórico de saúde é uma coleção organizada de informações exclusivas de um indivíduo. Aspectos relevantes da história incluem biográfico, demográfico,

termos— chave

holístico-referentes a todos os aspectos do paciente, incluindo fatores biológicos, psicossociais e culturais.

subjetiva-influenciada pela perspectiva do Fornecedor da informação; potencialmente tendenciosa.dados físicos, mentais, emocionais, socioculturais, sexuais e espirituais.

objectivo

a história da saúde ajuda tanto os indivíduos como os prestadores de cuidados de saúde, fornecendo informações essenciais que irão ajudar no diagnóstico, decisões de tratamento e estabelecimento de confiança e relacionamento entre leigos e profissionais médicos. A informação também ajuda a determinar a linha de base de um indivíduo, ou o que é normal e esperado para essa pessoa.

Demografia

cada pessoa deve ter uma história completa de saúde registada como um componente de um exame físico periódico. Estes ocorrem frequentemente (mensalmente no início) em lactentes e atingem gradualmente uma frequência de uma vez por ano para adolescentes e adultos.

Descrição

a entrevista clínica é o método mais comum para obter uma história de saúde. Quando uma pessoa ou um representante designado pode comunicar eficazmente, a entrevista clínica é um meio valioso para obter informações.a informação que compreende a história da saúde pode ser obtida a partir dos registros anteriores de uma pessoa, do indivíduo ou, em alguns casos, de outros significantes ou zeladores. A profundidade e duração do processo de histórico é afetada por fatores como o objetivo da visita, a urgência da queixa ou condição, a vontade ou capacidade da pessoa para contribuir com informações, e o ambiente no qual a informação é solicitada. Quando as circunstâncias permitem, uma história pode ser holística e abrangente, mas às vezes apenas uma revisão superficial dos fatos mais pertinentes é possível. Nos casos em que o processo de coleta de história precisa ser abreviado, a história se concentra nas experiências médicas de uma pessoa.as histórias de saúde podem ser organizadas de várias formas. Muitas vezes um hospital ou clínica irá fornecer um formulário, modelo, ou banco de dados de computador que serve como um guia e ferramenta de documentação para a história. Geralmente, o primeiro aspecto coberto pela história é a identificação de dados.identificação ou dados demográficos básicos incluem factos tais como:

• nome;
• sexo;
• idade;
• Data de nascimento;

ocupação;estrutura familiar ou condições de vida; e fonte de referência.

Uma vez que os dados básicos de identificação são coletados, o histórico aborda a razão da visita atual em detalhes expandidos. A razão para a visita é por vezes referida como a queixa principal ou a queixa apresentada. Uma vez estabelecida a razão para a visita, solicitam-se dados adicionais, pedindo-se detalhes que forneçam uma imagem mais completa da situação clínica atual. Por exemplo, no caso da dor, devem ser registados aspectos como localização, duração, intensidade, factores precipitantes, factores agravantes, factores de alívio e sintomas associados. O quadro completo ou história que acompanha a principal queixa é muitas vezes referido como a história da doença presente (HPI).

a revisão dos sistemas é um método útil para a recolha de informações médicas de forma ordenada. Esta revisão é uma série de perguntas sobre as experiências médicas atuais e passadas da pessoa. Normalmente procede de Informações Gerais para informações específicas. Um registo completo das datas relevantes é importante para determinar a relevância das doenças ou acontecimentos passados para a condição actual. Uma revisão de sistemas normalmente segue uma ordem de frente-a-frente.

Os nomes de categorias na análise de sistemas podem variar, mas geralmente consiste de variações na lista a seguir:

• cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta (HEENT);
• sistema circulatório;
• respiratória;
• aparelho digestivo;
• geniturinário;
• tegumentar (pele);
• músculo-esqueléticas, incluindo articulações;
• endócrino;sistema nervoso, incluindo componentes centrais e periféricos, e mental, incluindo problemas psiquiátricos.os antecedentes médicos anteriores e actuais incluem pormenores sobre medicamentos tomados pela pessoa, bem como alergias, doenças, hospitalizações, procedimentos, gravidezes, factores ambientais tais como exposição a produtos químicos, toxinas ou carcinogénios, e hábitos de manutenção da saúde tais como auto-exame mamário ou testicular ou imunizações.um exemplo de uma série de perguntas pode incluir o seguinte:
  • Como estão os seus ouvidos?está a ter problemas de audição?alguma vez teve problemas com os ouvidos ou com a audição?

  Se um indivíduo indicar uma história de dificuldades auditivas, isso pode levar a mais perguntas sobre medicamentos, cirurgias, procedimentos, ou problemas associados relacionados com a condição atual ou passada.além de identificar dados, principal queixa e revisão de sistemas, um histórico de saúde abrangente também inclui fatores como a vida familiar e social de uma pessoa, história médica familiar, doenças mentais ou emocionais ou stressantes, hábitos prejudiciais ou benéficos, como fumar ou exercício, e aspectos da cultura, sexualidade e espiritualidade que são relevantes para cada indivíduo. Os médicos também adaptam seu estilo de entrevista à idade, cultura, nível educacional e atitudes das pessoas que estão sendo entrevistadas.a informação obtida da entrevista é subjetiva, portanto, é importante que o entrevistador avalie o nível de compreensão da pessoa, educação, habilidades de comunicação, potenciais preconceitos, ou outras informações que possam afetar a comunicação precisa. Formação aprofundada e prática em técnicas de entrevistas, tais como fazer perguntas abertas, ouvindo efetivamente, e aproximando-se de temas sensíveis, tais como abuso de drogas, dependência química, violência doméstica, ou práticas sexuais auxilia o médico a obter o máximo de informações sem perturbar a pessoa a ser questionada ou interromper a entrevista. A entrevista deve ser precedida por uma revisão do gráfico e uma introdução do clínico. O profissional de saúde deve explicar o âmbito e o objectivo da entrevista e proporcionar privacidade à pessoa que está a ser entrevistada. Outros só devem estar presentes com o consentimento da pessoa.

  Aftercare

  Uma vez concluído o historial de saúde, a pessoa a ser inquirida e o examinador devem rever as conclusões relevantes. Um profissional de saúde deve

  quem executa o procedimento e onde é realizado?

  uma história de saúde é melhor obtida por um médico que tem a formação para apreciar nuances e detalhes que podem ser negligenciados por aqueles com menos formação. Outros profissionais de saúde, como médicos assistentes e enfermeiros profissionais têm treinamento semelhante, mas um pouco limitado. As histórias de saúde são geralmente obtidas em escritórios ou hospitais profissionais. Ocasionalmente, eles são obtidos em casas particulares ou no campo.discuta quaisquer recomendações para o tratamento ou as consultas de acompanhamento. Sugestões ou instruções especiais devem ser colocadas por escrito. Esta é também uma oportunidade para as pessoas fazerem quaisquer perguntas restantes sobre os seus próprios problemas de saúde.

  riscos

  não existem riscos associados à obtenção de um historial de saúde. Apenas as informações são trocadas. O risco é um potencial embaraço se os dados confidenciais forem distribuídos de forma inadequada. Ocasionalmente, uma informação útil ou dados podem ser ignorados. Em certo sentido, as complicações podem surgir dos achados de um history da saúde. Estes normalmente desencadeiam novas investigações ou iniciam o tratamento. Eles são geralmente muito mais benéficos do que negativos, pois muitas vezes começam um processo de tratamento e recuperação.os resultados normais de uma história de saúde correspondem ao aspecto e ao funcionamento normal do corpo. Resultados anormais de uma história de saúde incluem quaisquer achados que indicam a presença de um distúrbio, doença, ou condição subjacente.as taxas de morbilidade e mortalidade são identificadas durante a obtenção de um historial de saúde. Praticamente não há riscos associados à troca verbal de informações.

  alternativas

  não existem alternativas tão eficazes quanto a obtenção de um histórico completo de saúde. A única alternativa real é saltar a história. Isto permite que a doença

  perguntas para perguntar ao médico

  • Quais são as suas interpretações da minha história, tanto normal como anormal?o que mudou desde a última história de saúde?o que você recomenda como resultado da sua interpretação da informação obtida nesta história de saúde?quando quer repetir o historial de saúde?

  e outros processos patológicos ou degenerativos para não serem detectados. A longo prazo, isso não é propício a uma saúde ideal.

  Resources

  BOOKS

  Jarvis, C. Physical Examination and Health Assessment, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2007.Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains, and W. Bennedict. Mosby’s Physical Examination Handbook, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2006.

  Swartz, M. H. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2005.

  periódicos

  Hendricks, M. M. “Documentation for mammographers.”Radiological Technology 78, no. 5 (2007): 396M-412M.

  Recupero, P. R. “Ethics of medical records and professional communications.”Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 17, no. 1 (2008): 37-51.Schulte, D. J. ” Completing and updating health history forms.”Journal of the Michigan Dental Association 88, no.7 (2006): 14-21.outros antecedentes de Saúde Familiar.”Genetic Alliance. (January 4, 2008).

  “Health History Form.”Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (January 4, 2008).

  organizações

  American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leewood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000,http://www.aafp.org.

  American Medical Association, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.