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Kristie L. Kahl: pode fornecer uma visão geral do ensaio TAILORx?Jane L. Meisel, MD: Ajuda primeiro a falar sobre o que é o Onctotipo. Qualquer pessoa que tenha estudado câncer de mama estrogênio-positivo ou tenha tido câncer de mama estrogênio-positivo, provavelmente estará familiarizado com o Oncótipo. Essencialmente é um teste genômico que faz exame do tumor de uma mulher depois que foi removido e analisa esse tumor para olhar para os níveis de expressão de genes diferentes no tumor. Se você tem altos níveis de expressão de genes de alto risco-genes que portendam um mau prognóstico ou um alto risco de recorrência – e sua pontuação de Oncótipo, que é uma pontuação numérica que você recebe de volta, é maior. E se você tem níveis mais elevados de genes de baixo risco, Então sua pontuação normalmente vai voltar mais baixo. Essa pontuação está num continuum.

Este é um teste que foi validado por um longo tempo. Nós sabemos por um longo tempo como uma comunidade clínica, com base em grandes estudos, que é que você tem um escore de Oncótipo muito baixo, abaixo de 10, então você não se beneficia da quimioterapia. Se tiver um cancro da mama negativo nos gânglios linfáticos em fase inicial, pode safar-se apenas com a terapêutica anti-estrogénio, não precisa de quimioterapia, e ainda tem um grande resultado. Inversamente, se você tem uma pontuação de alto risco, normalmente definido como 26 ou mais, então você se beneficia de quimioterapia, além de terapia endócrina. Isto já foi muito útil. Se você tem uma pontuação de alto risco, você precisa de quimioterapia, se você tem uma pontuação de baixo risco, você não precisa de quimioterapia.

mas a grande maioria das Pontuações caem nesta categoria de risco intermédio, entre 11 e 25 em geral. Você tem que usar as preferências do paciente, a estimativa de risco do médico, e todos os tipos de outras coisas para levar em conta para tomar uma decisão sobre quimio ou sem quimio.

O que o ensaio TAILORx foi designado para fazer foi analisar mais de perto aquele grupo de risco intermediário-aquelas mulheres cujas pontuações do Onctotipo se situam entre 11 e 25. O que aquele ensaio fez foi aleatorizar essas mulheres para receber quimioterapia, além de terapia endócrina ou apenas terapia endócrina sozinho e olhou para os resultados. Ele essencialmente tentou responder: essas mulheres podem escapar sem quimioterapia? Precisam todos de quimioterapia? Ou muitos deles podem escapar sem quimio, e talvez haja um subconjunto de mulheres que poderiam se beneficiar de ser mais agressivos (com seu tratamento)?Kristie L. Kahl: quais foram as principais conclusões?Jane L. Meisel, MD: foi um estudo muito interessante. Foi um julgamento histórico que mudou muito da forma como praticamos. O que eles descobriram neste ensaio … foi que a grande maioria das mulheres que tinham pontuação de risco entre 11 e 25 não se beneficiaram da quimioterapia. Fizeram-no tão bem se fizeram terapia anti-estrogénio sozinhos. no entanto, os resultados primários do ensaio, quando foram publicados inicialmente, mostraram que havia um grupo de mulheres com menos de 50 anos com pontuações entre 16 e 25 que podem beneficiar de quimioterapia para além da terapia endócrina. O ensaio foi apresentado pela primeira vez, e depois houve análises adicionais feitas, muito pensamento foi colocado em quem são essas mulheres que ainda podem se beneficiar de alguma quimioterapia. E como determinamos quem eles são o melhor possível para que demos o tratamento certo à mulher certa. Você não quer reter a quimioterapia de alguém que precisa dela, e para eles que podem fazer a diferença entre cura ou não cura. Mas você também não quer fazer quimioterapia para pessoas que não precisam.

O maior desafio na era atual com (a doença de coronavirus 2019), tomar em consideração com outros riscos realmente enfatiza a necessidade de tomar essas decisões cuidadosamente. Kristie L. Kahl: pode explicar as diferenças entre os riscos baixos e elevados nas mulheres com menos de 50 anos?Jane L. Meisel, MD: No TAILORx julgamento, existe um subgrupo de pacientes que estavam sob a 50 e uma recorrência dezenas de 16 para 25, para quem houve uma sugestão de que talvez eles não precisam de quimioterapia e não podia fugir com anti-estrogênio terapia por si só, que o resto da população de estudo, que parecia ser capaz de fazer. O ensaio TAILORx, no final do dia, esclareceu, sem sombra de dúvida, se você era negativo nodo e sua idade tinha mais de 50 anos e sua recorrência pontuada tinha menos de 25 anos, você não precisava de quimioterapia. Se tivesse alguma idade e tivesse uma recorrência abaixo dos 15 anos, não precisava de quimioterapia. O grupo de 16 a 25 foi pensado para estar na fronteira, e potencialmente digno de mais estudo. Os investigadores analisaram mais de perto esse subconjunto de pacientes, e analisaram o risco clínico de cada um deles. Eles olharam para o tamanho e grau do tumor e colocá-los nas mesmas categorias de risco clínico de MammaPrint e o ensaio MINDAct.

então, eles olharam para o risco clínico e risco genômico para determinar se você pode integrar o risco clínico em sua tomada de decisão sobre se usar ou não quimioterapia. Nós também estamos fazendo isso fundamentalmente se você vê um paciente em sua clínica que tem uma pontuação de Oncótipo de 22, você pensa sobre se essa mulher precisa de quimioterapia – é de alta ou baixa qualidade? São 3 cm ou 1 cm? Estás a pensar em todas estas coisas como factores de risco. O que este estudo fez foi esclarecer como devemos pensar sobre isso.

o Que determinado na análise exploratória, quando eles olham para as mulheres com uma pontuação de 16 para 25, e olhar para clínicos de risco, basicamente, todas as mulheres com menos de 50 anos, independentemente do risco clínico, se a sua pontuação foi de 21 a 25, você poderia se beneficiar de quimioterapia. Se a sua pontuação for de 16 a 20, no entanto, você se beneficia da quimioterapia se o seu risco clínico for elevado, mas você realmente não precisa da quimioterapia se o seu risco clínico for baixo.

foi capaz de analisar ainda mais um monte de limitações. Era uma análise de subconjuntos, mas era uma análise de subconjuntos bastante grande. Talvez um subconjunto de mulheres com menos de 50 anos na categoria de risco intermediário que também não precisam de quimioterapia, ou seja, o grupo de classificação de risco clínico de 16 a 20, pudesse evitá-lo.Kristie L. Kahl: por que é importante que este seja o maior ensaio de referência para determinar as decisões de tratamento?Jane L. Meisel, MD: o fato de que este foi um estudo que olhou para milhares de mulheres, prospectivamente, significando que aleatorizou um grande número de mulheres para um ou outro tratamento, permite que você realmente tenha fé na integridade dos dados. O que o ensaio estava a analisar era não-inferioridade para ter a certeza de que, se suspendesse a quimioterapia, não seria inferior a um regime incluindo quimioterapia. Realmente fez uma grande diferença.lembro-me de quando este ensaio divulgou dados no ASCO 2018, e tive uma mulher na minha clínica que tinha tido uma pontuação de risco intermédia. Ela tinha 70 anos e não queria fazer quimioterapia. Antes do julgamento TAILORx, uma pontuação nos anos 20 para uma mulher, mesmo com 70 anos e está em boa forma, seria uma daquelas situações de que falamos. Mas eu disse ao paciente ,”vamos ter estes resultados em algumas semanas, Por que não te ligo depois da ASCO?”Liguei – lhe no dia a seguir àquela apresentação e disse-lhe que não precisava de quimioterapia. Foi o dia mais feliz da vida dela. foi realmente um momento significativo para ela. E há tantas outras mulheres como ela que podem tomar esta decisão de reter a quimioterapia com base em dados de milhares de pacientes. Podemos falar de dados e taxas de risco e valores de P, mas cada mulher que toma uma decisão de tratamento e o faz sem ter que olhar para trás, pode significar o mundo.Kristie L. Kahl: como é que o ensaio teve um impacto positivo nas decisões de tratamento?Jane L. Meisel, MD: esta é uma daquelas coisas em que, antes do julgamento TAILORx, estávamos dizendo às mulheres com essas pontuações intermediárias de risco, estamos todos ansiosamente aguardando os resultados deste enorme julgamento. Até que nós tivemos esses, nós realmente tivemos que pensar sobre riscos e Benefícios, Quais as preferências dos pacientes são enquanto tomamos esta decisão sobre se dar quimioterapia ou retê-la. Uma vez que tivemos o estudo, a decisão tornou-se muito mais clara, especialmente para aqueles com mais de 50 anos. Para as mulheres com menos de 50 anos, que estão abaixo da pontuação de 15 ou menos, também forneceu muita clareza, porque essas mulheres também não precisavam de quimioterapia. Para aquelas mulheres que permaneceram em uma zona cinzenta, isso não respondeu a pergunta inequivocamente, mas deu-nos um monte de dados com os quais melhorar a nossa conversa.

Kristie L. Kahl: por que é importante que a análise exploratória tenha ocorrido? Jane L. Meisel, MD: sabemos por experiência própria que as mulheres mais jovens com cancro da mama tendem a ter cancros da mama mais agressivos. Então, esta descoberta nos dados iniciais do ensaio TAILORx realçou o fato de que nós não queremos ser tão rápidos a reter a quimioterapia de todas essas mulheres, porque pode haver um subconjunto da população que pode realmente se beneficiar dela. Então, você tem que ter cuidado…É complicado, mas você há de fluxogramas que existem para ajudar os oncologistas e os pacientes a entender um pouco melhor sobre o que precisa de quimioterapia e quem não tem. Outra coisa a ter em conta é que muitas mulheres que tem anti-estrogênio terapia, as mulheres pré-menopáusicas com menos de 50 anos, que poucas mulheres tinham supressão ovariana. Então, é possível que algum dos benefícios que estamos vendo da quimioterapia pode não ser a própria quimioterapia, mas a supressão ovárica. É um antiestrogénio indirecto que beneficia de fazer quimioterapia. Kristie L. Kahl: Pode dar um exemplo de um dos fluxogramas?Jane L. Meisel, MD: um exemplo seria para pacientes com alto risco clínico, o que significa que eles têm um tumor de grau 3 ou maior em tamanho, que os coloca em uma caixa. E eles têm uma pontuação de recorrência intermediária, além disso. Então pensa na pontuação deles. Se tiver mais de 25 anos, vão fazer quimioterapia. Se a sua pontuação for entre 16 e 25, e eles são de alto risco, eles se beneficiariam com a quimioterapia. Ou se eles não querem quimioterapia, então provavelmente da supressão ovárica. Se a pontuação é de 16 a 20 e alto risco clínico, essa mesma decisão estaria lá, pensando em quimioterapia ou supressão ovárica para dar suporte adicional. Se a sua pontuação for de 16 a 20 e baixo risco clínico, eles provavelmente podem renunciar à quimioterapia. Kristie L. Kahl: como é que isto foi implementado na prática?Jane L. Meisel, MD: isto é algo que falamos muito explicitamente. Muito disso depende de quem é o seu paciente. Alguns pacientes chegam e já leram os testes e sabem tudo. Algumas mulheres têm uma mentalidade muito mais simples e vêm dizer: “o que achas que devo fazer?”Em muitos dos centros acadêmicos, as mulheres são muito educadas e interessadas não só no que você recomendaria, mas por que você recomendaria. Eu acho que muitos dos meus pacientes que caem nesta zona cinzenta, eu falo com eles sobre este ensaio e análise de subconjuntos e qual é o ganho potencial que você tem de dar quimioterapia ou ser mais agressivo com terapias anti-estrogênio. Temos supressão ovárica num cenário em que podemos não ter pensado em supressão ovárica antes. Eu acho que estes mudaram a prática clínica de uma forma fácil para as mulheres que se enquadram na categoria de ter mais de 50 e ter uma pontuação inferior a 25 porque então podemos dizer, desde que eles são linfonodos negativos, eles não precisam de quimioterapia. Além disso, para mulheres com menos de 50 anos, que têm entre 0 e 15 anos, porque essas também são mulheres que podem não se beneficiar de quimioterapia. Este ensaio não dá uma resposta inequívoca para as mulheres com menos de 50 anos com pontuações entre 16 e 25 anos, mas dá-lhe muita informação para ajudar a tomar decisões. Poderíamos estimar qual seria o benefício deles se olhássemos para um tratamento mais agressivo? Podemos considerar a supressão ovárica para lhes dar algum dos benefícios que a quimio teria proporcionado?

Kristie L. Kahl: tem um caso de doente que mostre como o ensaio mudou a prática?Jane L. Meisel, MD: usamos isso o tempo todo e é uma ferramenta maravilhosa e um conjunto de dados para ter à nossa disposição. Outro exemplo é uma mulher que tinha 45 anos, tinha um tumor de 6 cm, grau 2, sua pontuação de recorrência foi 22 e realmente não queria fazer quimioterapia. Ela não queria perder o cabelo, veio para infusões. Sua mãe teve quimioterapia para um tipo diferente de câncer e teve uma experiência horrível, então era algo que ela não queria perseguir. Ela tinha dois filhos pequenos e um emprego e realmente queria reduzir o risco de câncer tanto quanto ela podia. Então, nós falamos sobre tudo isso e o potencial para a quimioterapia. Apresentei-lhe algumas opções diferentes. Então, eu falei com ela sobre o fato de que ela ainda estava menstruada regularmente, e que alguns dos benefícios da quimioterapia pode ser na forma de supressão ovárica. Então, podemos dar-lhe algum benefício suprimindo os ovários. Antes, estaríamos no limite para ir aquele tipo extra de supressão ovárica em alguém na fase 1 ER-positivo câncer de mama, ela era alguém que queria o mais agressivo possível, de modo que a supressão ovárica fez sentido. Ela começou o Lupron e tamoxifeno e depois de 3 meses, a transição do tamoxifeno para um inibidor da aromatase. Ela tem-se saído muito bem com essa combinação e sente-se bem com a decisão que tomou. Fomos capazes de adaptar o plano de tratamento para ser tão agressivo quanto ela queria que fosse com dados para apoiá-lo.Kristie L. Kahl: Quais são os prós deste ensaio para prestadores de cuidados de saúde e pacientes?

Jane L. Meisel, MD: A grande vantagem disto é que adiciona muita clareza para esta população. Para as mulheres que têm em estágio inicial, nó-negativo, ER-positivo câncer de mama, ele pode nos dar um monte de boas informações sobre o que devemos fazer para estes pacientes, em termos de quimioterapia versus sem quimioterapia, ou se as pessoas não querem fazer quimioterapia há outras opções, como anti-estrogênio terapia para ajudá-los. Mesmo para as mulheres onde elas estão naquela zona cinzenta, ainda há essa conversa que precisa estar acontecendo. Tem havido muita carne para adicionar à substância dessa conversa; enquanto que, com as mulheres em ambas as extremidades do espectro, nós adicionamos muito mais clareza. Antes do julgamento TAILORx, só tínhamos clareza para mulheres com uma pontuação de mais de 25 ou menos de 10. Agora, temos clareza para quem estiver pós-menopausa, com uma pontuação acima ou abaixo de 25, sabemos o que fazer. Para a população pré-menopáusica, reduzimos a nossa zona cinzenta a um nicho muito mais estreito. Isso foi útil.

O desafio é que isto só se aplica a mulheres com cancro da mama em fase inicial, com nódulos negativos. Há pacientes que têm uma metástase nodal de 2 mm e é difícil saber como aplicar o Oncótipo a estes pacientes onde ainda não temos os dados. Mas nós temos alguns testes menores mostrando que o Oncótipo é válido nos pacientes com doença nodo-positiva. Obter mais informações sobre isso seria útil.

a coisa a notar sobre estes estudos é que quase 75% dos doentes que estavam no ensaio TAILORx foram considerados clinicamente de baixo risco. Se olharmos para o tamanho dos cancros tratados neste ensaio, a grande maioria dos tumores tinha menos de 2 cm. Então, estes foram pacientes muito precoces, de baixo risco do ponto de vista clínico. Então, é importante lembrar que ao extrapolar estes resultados em mulheres com tumores maiores. Apenas 20 doentes no ensaio apresentavam tumores de 5 cm ou mais. Então, os pacientes vêm até mim com um tumor de 6,5 cm e uma pontuação de Oncótipo de 16, e é difícil interpretar isso. Ao extrapolar estes resultados, é importante ter a certeza de que o seu doente se encaixa no perfil dos estudos com doentes.