é uma típica noite de sábado movimentada na sua ED. O próximo gráfico que apanhas é um homem de 15 anos com falta de ar para a tosse e dor no peito por um dia. Ele é alto, com sinais vitais normais e sem problemas, e você nota sons respiratórios diminuídos no seu lado direito. O raio-X torácico confirma: pneumotórax. Ao começar a pensar na melhor forma de o gerir, a equipa de trauma é chamada por cima. A EMS traz uma pedestre de 40 anos que foi atropelada por um carro. Tem sinais vitais normais e queixa-se de dores nas costelas e falta de ar. No seu exame rápido, não detectou nenhum deslizamento pulmonar à esquerda, e a suspeita de pneumotórax traumático foi confirmada por raio-X torácico. Embora seja especialista em toracostomia de tubo convencional, questiona-se se existem outros métodos, talvez menos dolorosos ou traumáticos para aliviar os pneumotorácios destes dois pacientes estáveis.

Introdução

Tradicionalmente, os pacientes com pneumothoraces visto no ED receber tubo thoracostomy. No entanto, nos últimos anos, diretrizes e declarações da American College of Chest Physicians (ACCP) e da British Torácic Society (BTS) enfatizam o valor da observação, repetição de imagens e acompanhamento rápido para pacientes estáveis e assintomáticos sem doença pulmonar subjacente ou trauma. Uma declaração consensual ACCP clarificada durante 3-6 horas num doente assintomático com menos de 3 cm PTX sem progressão na expansão subsequente do CXR pode ser descarregada com segurança, com uma radiografia rápida de Seguimento e repetição no prazo de 48 horas. Em pacientes que não se qualificam para a terapia conservadora, terapias alternativas são simples aspiração em candidatos selecionados (pacientes estáveis com pneumotórax espontâneo primário), e cada vez mais, tubos torácicos de pequeno diâmetro com válvulas de Heimlich para uma maior variedade de pacientes.tubos torácicos de pequeno diâmetro – também referidos como cateteres de cauda de porco-estão a ser usados para aliviar o pneumotórax espontâneo e, em alguns casos, traumático. Estes pigtails são colocados com uma técnica de cateter Seldinger-over-wire muito semelhante à inserção venosa central do cateter. As vantagens da colocação percutânea de pequenos tubos torácicos são: menos dor, não há necessidade de dissecação de tecido, menos cicatrizes e não há necessidade de sutura na remoção do tubo torácico. A técnica diminui o risco de complicações e reduz (ou elimina) a admissão no hospital.

Esquerda: Para PTX, ótima colocação é no triângulo de segurança, limitada pela borda lateral do músculo peitoral, a borda lateral da latisimus dorsi e uma linha ao longo do quinto espaço intercostal ao nível do mamilo.

Direito: Anestesiar a pele e tecidos mais profundos com agulhas cada vez maiores inseridas sobre o aspecto superior da costela para minimizar os danos ao feixe neurovascular que viaja ao longo do aspecto inferior da costela.os tubos torácicos têm sido tradicionalmente colocados para evacuar pneumotórax, hemotórax e derrame pleural, bem como fornecer pleurodese. Embora a toracostomia de tubo rápido ainda seja preferida em um paciente instável, cateteres de cauda de porco com válvulas de Heimlich são cada vez mais preferidos a tubos torácicos de grande diâmetro no tratamento de pneumotórax e simples efusões pleurais devido à sua inserção menos traumática e menor custo. Eles também oferecem menor risco de hemorragia em pacientes anticoagulantes ou aqueles com diátese hemorrágica.os cateteres de pequeno diâmetro (6-12 F) foram comparados aos cateteres tradicionais de grande diâmetro (20-32 F) Num estudo retrospectivo recente de doentes do Reino Unido com pneumotórax espontâneo (Benton 2009). A resolução bem sucedida foi observada na mesma taxa para ambos os grupos (80-88%), mas os pacientes de grande porte tiveram uma taxa de complicação mais elevada (32%) com mais infecções (24%). A principal complicação entre os pacientes com cateter de pequeno diâmetro foi a desalojamento (21%).a fixação de um cateter de pequeno diâmetro a uma válvula de Heimlich oferece uma vantagem adicional. A válvula de Heimlich é uma válvula de fluxo único que permite que o ar saia do tórax com exalação, mas fecha para prevenir a expansão do pneumotórax durante a inalação. Um estudo retrospectivo menor de pacientes canadenses com pneumotórax espontâneo recebendo 8 F cateteres de pequeno diâmetro com válvulas de Heimlich (Hassani 2009) mostrou taxas de sucesso e complicação semelhantes ao estudo Benton, e observou ainda que 81% dos pacientes que receberam esta intervenção foram liberados diretamente da ED.

Um restrospective revisão de 221 pacientes de trauma em um nível de 1 centro de trauma que necessário peito ou o tubo flexível colocação do cateter para pneumotórax traumático pelo trauma team (EP & cirurgiões) como inicial de gestão do paciente não mostrou diferenças significativas na mecânica ventilações de uso, número de tubo de dias, e o número de dias de UTI (Kulvatunyou de 2011). De fato, outra revisão retrospectiva de 202 pacientes com trauma estável demonstrou o benefício de cateteres pigtail para tubos torácicos. Neste estudo, os pigtails e os tubos tórax foram colocados para indicações semelhantes (pneumotórax, hemotórax, empiema e efusão) e as taxas globais de complicações foram semelhantes entre os dois grupos, exceto para a taxa de fibrotorax que foi significativamente menor para os pigtails do que os tubos tórax (Rivera 2009). Apesar destes e de vários outros estudos que comparam cateteres pigtail a tubos tórax, mais pesquisas, particularmente estudos prospectivos, precisam ser realizadas para caracterizar ainda mais as indicações de tranças Versus tubos tórax.como o fluxo de fluido depende do diâmetro interno do tubo e da viscosidade do fluido, os pigtails têm sido geralmente restringidos à drenagem de ar ou a líquidos finos e fluídos. Assim, os candidatos ideais para os pigtails são pacientes estáveis que apresentam ao ED com pneumotórax ou derrame pleural novo. No caso de efusão pleural, pode obter-se um CXR de decúbito lateral para avaliar a mobilidade e, portanto, a viscosidade do derrame, uma vez que os pigtails pré-formados melhor com fluidos menos viscosos.

Retire a seringa da agulha e passar o fio-guia em apenas o suficiente para limpar a agulha. A maior parte do fio guia deve estar pendurado. Se inserido muito longe, será difícil direcionar o cateter pigtail superiorly para o ápice do tórax.cateteres Pigtail em doentes pediátricos

A literatura que avalia os tubos torácicos de grande ou pequeno diâmetro em doentes pediátricos é menos robusta do que em adultos. No entanto, vários estudos (Dull 2002, Kuo 2013) sugerem que, tal como nos adultos, os tranças têm taxas de eficácia e complicação semelhantes às dos tubos torácicos convencionais no tratamento de pneumotórax espontâneo.

Esquerda: Faça uma pequena incisão na pele adjacente para o fio-guia, assim como na linha central de inserção, em seguida, passar o dilatador sobre o fio e para o espaço pleural. Você deve sentir o dilator “dar lugar” uma vez que você está dentro. Verifique se o fio guia está se movendo livremente dentro e fora do dilator ao longo deste processo para evitar o acoplamento do fio.

direita: retire a seringa da agulha e passe o fio-guia o suficiente para limpar a agulha. A maior parte do fio guia deve estar pendurado. Se inserido muito longe, será difícil direcionar o cateter pigtail superiorly para o ápice do tórax.conclusões do caso ambos os doentes recebem cateteres pigtais colocados por via percutânea. Os procedimentos se desenrolam com mínimo desconforto, e eles apreciam sua mobilidade e melhoria dos sintomas. À medida que os seus pneumotorácios se resolvem, são descarregados para casa com válvulas de Heimlich e instruções completas para manutenção (mantendo a pele circundante limpa, mantendo a saída desobstruída) e têm acompanhamento clínico arranjado para a remoção de pigtail alguns dias depois.coloque o doente na posição lateral recumbente ou em Supino, com a cabeça da cama a 40-45 graus (melhor para o pneumotórax) ou na posição sentada para acesso posterior a efusões posteriormente.

determina o melhor lugar para inserção. Para PTX, ótima colocação é no triângulo de segurança, limitada pela borda lateral do músculo peitoral, a borda lateral da latisimus dorsi e uma linha ao longo do quinto espaço intercostal ao nível do mamilo. A inserção aqui minimiza o risco de danos nos nervos, vasos e órgãos. Para efusões, a colocação pode ser alterada com base na localização do fluido em ultrassom (EUA). Embora até à data não tenham sido realizados estudos de comparação de orientações de ultrassom com a colocação cega de cateteres de pigtails, estudos com toracentese demonstraram complicações reduzidas com orientações de ultrassom.esterilizar e Draper.medir o pequeno cateter de diâmetro (6-12F) contra o peito para determinar a distância que deve ser inserida para colocação no aspecto superior do peito com todos os orifícios laterais dentro da cavidade pleural. Lembre-se que os tranças podem facilmente ser puxados para trás, mas não podem ser inseridos mais tarde após o procedimento estar concluído.anestesiar a pele e tecidos mais profundos com agulhas cada vez maiores inseridas sobre o aspecto superior da costela para minimizar os danos ao feixe neurovascular que viaja ao longo do aspecto inferior da costela. Anestesiar até à pleura parietal. A pleura é particularmente sensível; seja generoso com anestesia neste local.carregue a agulha do localizador com alguns ml de água estéril para que possa visualizar a aspiração de ar durante a inserção. Insira a agulha sobre o aspecto superior da costela enquanto puxa para trás. Uma vez no espaço pleural, o êmbolo da seringa dará lugar a bolhas de aspiração em pneumotórax e fluido pleural em efusões.retire a seringa da agulha e passe o fio-guia apenas o suficiente para limpar a agulha. A maior parte do fio guia deve estar pendurado. Se inserido muito longe, será difícil direcionar o cateter pigtail superiorly para o ápice do tórax.retire a agulha deixando o fio no lugar. Faça uma pequena incisão na pele adjacente ao fio guia, assim como na inserção da linha central, em seguida, passe o dilator sobre o fio e para o espaço pleural. Você deve sentir o dilator “dar lugar” uma vez que você está dentro. Verifique se o fio guia está se movendo livremente dentro e fora do dilator ao longo deste processo para evitar o acoplamento do fio.passa o rabo-de-porco e o seu trocar sobre o fio, certificando-se de que o último buraco lateral está dentro do espaço pleural.remover o trocar e o fio guia, deixando o cateter no lugar, e suturar o rabo-de-cavalo na parede torácica de forma semelhante aos tubos torácicos convencionais.colocar a válvula de Heimlich (flutter) na extremidade do cateter pigtail e deixá-la aberta ao ar ou ligar-se ao lacre de água por sucção.obter um raio-x confirmatório após a conclusão do procedimento. Todo o procedimento deve demorar 10-15 minutos.a demonstration of small-bore tube thoracostomy from Al Sacchetti: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

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