Resumo
Os sintomas e sinais de insuficiência cardíaca pode ocorrer na definição de um aumento do débito cardíaco e tem sido chamado de ‘insuficiência cardíaca de alto débito’. Uma elevada potência cardíaca com insuficiência cardíaca clínica está associada a várias doenças, incluindo anemia crónica, fístulas arterio-venosas sistémicas, sépsis, hipercapnia e hipertiroidismo. O principal problema fisiológico subjacente é a redução da resistência vascular sistémica, quer devido a manobras arterio-venosas quer à vasodilatação periférica. Ambos os cenários podem levar a uma queda na pressão arterial sistêmica e ativação neurohormonal levando a insuficiência cardíaca clínica evidente. Contrariamente à insuficiência cardíaca de baixa potência, não existem dados de ensaios clínicos nesta área. É provável que a utilização de terapêuticas convencionais para a insuficiência cardíaca, tais como inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina e certos β-bloqueadores com propriedades vasodilatadoras, reduza ainda mais a resistência vascular sistémica, resultando na deterioração. Esta condição, embora pouco frequente, está frequentemente associada a uma etiologia potencialmente corrigível. Na ausência de uma causa remediável, as opções terapêuticas são muito limitadas, mas incluem a restrição dietética de sal e água combinada com o uso criterioso de diuréticos. Não são recomendados vasodilatadores e inotropos β-adrenoceptor positivos.
introdução
a síndrome da insuficiência cardíaca é um problema clínico global com pelo menos 10 milhões de doentes em toda a Europa 1 e 5 milhões no USA2 a viver com a doença. A condição não se limita ao mundo desenvolvido. Nos países em desenvolvimento, a epidemiologia da insuficiência cardíaca é em grande parte desconhecida, mas é provável que evolua de forma semelhante devido à “ocidentalização” do estilo de vida e a um melhor controlo das doenças transmissíveis e da desnutrição.A insuficiência cardíaca 3,4
é geralmente associada a uma baixa potência cardíaca, mas menos frequentemente os sintomas e sinais de insuficiência cardíaca podem ocorrer no contexto de uma elevada potência cardíaca. Historicamente, isto tem sido denominado “insuficiência cardíaca de alta potência”.
insuficiência cardíaca de baixa potência está bem descrita com uma série de terapêuticas farmacológicas disponíveis que são apoiadas por dados de muitos ensaios clínicos aleatorizados.5-14 além disso, várias diretrizes de consenso internacional estão disponíveis para o diagnóstico e gestão da insuficiência cardíaca.No entanto, tais evidências clínicas e diretrizes publicadas não fazem referência a insuficiência cardíaca de alta potência.
Definição de saída de alta cardíaca estado e insuficiência cardíaca
Um alto débito cardíaco tem sido descrito como sendo >8 l/min ou um índice cardíaco >3.9 l/min/m2.16 Um alto débito cardíaco estado e clínicos associados a insuficiência cardíaca está associada a vários estados de doença (Figura 1). Alguns autores sugerem que o termo “insuficiência cardíaca de alta potência” é um termo errado, uma vez que o coração é intrinsecamente normal e capaz de gerar uma alta potência cardíaca.16 outros sugeriram que a insuficiência cardíaca de alta potência ocorre apenas quando existe a presença de doença cardíaca subjacente.4 é provável que, em Estados crónicos de alta potência, a insuficiência cardíaca ocorra devido a uma eventual deterioração devido à presença, ou na maioria dos casos ao desenvolvimento de doenças cardíacas. Um estado persistente de alta potência pode estar associado a dilatação e/ou hipertrofia ventricular, taquicardia persistente e anomalias valvulares funcionais, podendo todas culminar em insuficiência cardíaca.
Fisiopatologia
o principal problema fisiológico subjacente na insuficiência cardíaca de alta potência é a redução da resistência vascular sistémica. Isto ocorre devido a manobras arterio-venosas sistémicas ou vasodilatação periférica. Ambos os cenários podem levar a uma queda na pressão arterial sistêmica, uma característica de baixa saída de insuficiência cardíaca. Isto pode levar a ativação neural simpática, um aumento compensatório na saída cardíaca e ativação neurohormonal (incluindo o sistema renina–angiotensina–aldosterona e vasopressina). Este processo por sua vez pode causar retenção de sal e água e insuficiência cardíaca clínica evidente. Assim, a retenção de sal e água ocorre tanto na insuficiência cardíaca de baixa e elevada potência devido a uma resposta neuromormonal semelhante à hipotensão arterial.17-20 no primeiro é devido à baixa potência Cardíaca e no segundo devido à reduzida resistência vascular sistémica.
o Diagnóstico
Sintomas e sinais
Em comum com saída de baixa estados, pacientes com insuficiência cardíaca de alto débito pode ter um número de sintomas, incluindo falta de ar em repouso ou esforço, intolerância ao exercício, fadiga e retenção de líquidos. Os sinais típicos de insuficiência cardíaca podem estar presentes, incluindo taquicardia, tachypnoea, levantou pressão jugular, crepitações pulmonares, derrame pleural e edema periférico (Figura 2).
uma estratégia de diagnóstico para distinguir a insuficiência cardíaca de baixa e alta potência.
uma estratégia de diagnóstico para distinguir a insuficiência cardíaca de baixa e alta potência.
em insuficiência cardíaca de alta potência, é provável que os doentes tenham periferias quentes e não Frias devido a baixa resistência vascular sistémica e vasodilatação periférica.uma radiografia torácica é essencial na investigação da insuficiência cardíaca. É útil na avaliação da cardiomegalia, congestão pulmonar e acumulação de fluidos pleurais. Os achados de doença pulmonar e sépsis devido a pneumonia podem ser relevantes no diagnóstico de insuficiência cardíaca de alta potência.Ecocardiografia cardíaca é obrigatória em doentes com suspeita de insuficiência cardíaca. Em estados de alta potência, a ecocardiografia pode demonstrar uma fracção de ejecção ventricular esquerda preservada (>45-50%). Pode ocorrer insuficiência cardíaca de débito elevado apesar da função sistólica ventricular esquerda “normal”. Os doentes podem subsequentemente desenvolver dilatação ventricular esquerda compensatória ±hipertrofia. Isto pode ter eventuais consequências deletérias com o agravamento da insuficiência cardíaca.as medições hemodinâmicas invasivas em doentes com insuficiência cardíaca não são muitas vezes necessárias e podem não estar disponíveis medições directas para confirmar uma elevada potência cardíaca. A mistura de saturação de oxigênio venoso (SvO2) fornece uma estimativa do consumo de oxigênio do corpo/relação de entrega e uma aproximação da saída cardíaca e perfusão de órgãos. Um baixo SvO2 (<65%) está associado a uma saída cardíaca inadequada e, inversamente, um elevado SvO2 (∼>75%) pode ser devido a um estado de alta potência cardíaca.condições específicas associadas a insuficiência cardíaca de alta potência
um amplo espectro de condições congénitas, adquiridas e iatrogénicas pode causar um estado de alta potência e levar à síndrome clínica de insuficiência cardíaca (Figura 1). Em muitos casos, isso começa como uma fisiologia “adaptativa”, como em um coração de “atletas”.21-26 é quando este “estímulo à mudança” é persistente que a adaptação pode resultar em função cardíaca reduzida. Em muitos casos, este é o início de um ciclo auto-perpetuante de deterioração.a anemia crónica grave pode resultar em ajuste fisiológico para manter a perfusão e a oxigenação dos tecidos.A anemia pode levar a vasodilatação periférica, pelo menos em parte devido ao aumento da actividade da óxido nítrico sintetase renal e vascular e à baixa viscosidade no sangue.Ambos podem levar a uma baixa resistência vascular sistémica associada à activação neuromormonal associada e à insuficiência cardíaca.O tratamento destina-se a corrigir a causa subjacente da anemia. Embora possam ser necessárias transfusões sanguíneas cautelosas, a rápida expansão do volume sanguíneo pode piorar o edema pulmonar.fístula arterio-venosa sistémica fístula arterio-venosa sistémica
fístula arterio-venosa sistémica pode causar insuficiência cardíaca de alta potência 30,31 devido a uma diminuição da resistência vascular sistémica e a um aumento compensatório da produção cardíaca.fístulas arterio-venosas adquiridas podem ser iatrogénicas ou ocasionalmente devido a trauma. A criação de fístulas arterio-venosas em doentes em diálise renal revelou a extensão e o momento da adaptação cardíaca associada. Isto inclui aumento nas dimensões ventriculares esquerdas e uma redução no tempo de enchimento diastólico ventricular esquerdo. Foi observado um aumento associado da libertação de peptídeos natriuréticos.32 o grau de aumento da potência cardíaca depende do tamanho físico e da magnitude do fluxo da fístula.31,33 anemia crónica Concomitante terá um efeito aditivo. O tratamento pode requerer reversão ou modificação do shunt.
fístulas arterio-venosas congénitas, tais como em endoteliomas hepáticos e envolvimento pulmonar e/ou hepático na telengiectasia hemorrágica hereditária (doença de Osler-Weber-Rendu), podem produzir uma circulação hiperdinâmica e subsequente insuficiência cardíaca, tal como descrito.34-36 malformações Arterio-venosas podem estar no membro com hipertrofia associada (síndrome de Parkes-Weber).Foi também notificada insuficiência cardíaca no contexto de malformações arterio-venosas difusas associadas à síndrome de Klippel–Trénaunay.No geral, o tratamento ideal destina-se a tentar a excisão cirúrgica do shunt causador. No entanto, as lesões podem ser difíceis de localizar com precisão ou, em alguns casos, tão extensas a ponto de evitar a excisão completa.a doença de Paget está associada à rápida formação e reabsorção óssea que pode levar ao aumento do fluxo sanguíneo no osso e no tecido circundante do membro.Isto pode actuar ou mesmo causar resistência vascular periférica inferior e manobras. O envolvimento ósseo significativo (geralmente definido como>15%) pode levar a insuficiência cardíaca.41,42 tanto mieloma43,44 como displasia fibrosa (doença de Albright), por um mecanismo semelhante, têm sido associados a manobras arterio-venosas e insuficiência cardíaca de alta potência. Uma vez mais, é provável que a anemia concomitante exacerbe este processo.a hipercapnia crónica está associada a vasodilatação e pode potencialmente levar a hipotensão sistémica e a subsequente resposta neuormonal adversa.A hipercapnia é frequentemente observada na prática clínica devido a doença pulmonar obstrutiva crónica e cor pulmonale. Estas condições podem levar à retenção de líquidos em condições normais/aumentadas de débito cardíaco.
hipertiroidismo
tirotoxicose está associado a uma circulação hiperdinâmica. Pode haver taquicardia associada, dilatação ventricular esquerda e aumento do débito cardíaco.47-50 o desenvolvimento da insuficiência cardíaca pode ser predominantemente devido a “cardiomiopatia mediada por taquicardia”, tal como observado com muitas outras causas de taquicardia, incluindo fibrilhação auricular.51,52
sépsis
sépsis e endotoxemia associada é um processo complexo e multifactorial. A septicemia grave está associada a vasodilatação sistémica e a um aumento do débito cardíaco.53,54 neste processo estão implicadas várias citoquinas vasoactivas, incluindo o factor de necrose tumoral-α, as interleucinas-2, -6, -8 e -15 e a sintase indutível de óxido nítrico.55-57 o resultado final é, por vezes, uma vasodilatação sistémica significativa, culminando em hipotensão arterial e em insuficiência arterial elevada.doença cardíaca de Beriberi esta situação deve-se à deficiência grave a longo prazo (>
3 meses) da vitamina B e é mais comum em áreas de deficiência dietética com elevada ingestão de hidratos de carbono (como no Extremo Oriente). No mundo desenvolvido, é observada com maior frequência em alcoólicos crónicos devido à fraca ingestão dietética de tiamina, à diminuição da absorção, metabolismo e armazenamento da tiamina. A deficiência de tiamina está também associada a condições de má absorção, diálise e outras causas de sub-nutrição proteica crónica. Este último deve ser suspeito em doentes idosos isolados. A doença cardíaca de Beriberi é uma causa de insuficiência cardíaca associada a um débito cardíaco elevado, edema, fadiga e mal-estar geral (“wet” beriberi). A insuficiência cardíaca de alta potência deve-se, possivelmente, a vasodilatação arteriolar e cutânea, conduzindo a uma resistência vascular sistémica reduzida.58, 59
obesidade
obesidade produz um aumento no volume total de sangue e no débito cardíaco. Isto é devido à atividade metabólica aumentada do tecido adiposo excessivo, o que leva a alterações cardíacas compensatórias, incluindo dilatação ventricular esquerda e hipertrofia excêntrica. Estas modificações adaptativas podem eventualmente levar a anomalias sistólicas e diastólicas que culminam em insuficiência cardíaca ou “cardiomiopatia da obesidade”.60-65 obesidade é provável que a cardiomiopatia se torne cada vez mais prevalente ao longo do tempo, devido a uma crescente epidemia global de obesidade.existem muitas outras causas de insuficiência cardíaca de débito elevado, incluindo gravidez, doença hepática e síndrome carcinóide. Todos estão relacionados, através de um mecanismo comum, com vasodilatação e uma queda na pressão arterial.
tratamento
embora a patogénese final do sal e da retenção de água seja semelhante em estados de baixa e alta produção, as opções de tratamento diferem. Na insuficiência cardíaca de baixa potência, com resistência vascular sistémica associada normal ou elevada, predominam vasoconstritores circulantes que são contra-atacados por antagonistas neuroformonais (inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina, antagonistas da aldosterona e bloqueadores β). Dados exaustivos de ensaios clínicos suportam a utilização de tais terapêuticas com melhoria da mortalidade e morbilidade.5-14
a base de evidência para a gestão de falhas de alta produção é escassa e geralmente baseada em relatórios de casos. Não existem dados de ensaios clínicos nesta área. A utilização de terapêuticas vasodilatadoras estabelecidas, tais como inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina e alguns bloqueadores β mais recentes com propriedades vasodilatadoras (por exemplo, carvedilol, nebivolol), em doentes com baixa resistência vascular sistémica em insuficiência cardíaca de débito elevado, é provável que conduza a uma maior deterioração, pelo que não é recomendada. Além disso, não é aconselhável o uso de inotropos β-adrenoceptor positivo.o tratamento com
deve ser direccionado para a correcção da causa de baixa resistência vascular sistémica. Além disso, recomenda-se a restrição dietética de sal e água e o uso criterioso de diuréticos. Embora as opções de tratamento sejam limitadas para a insuficiência cardíaca de alta potência, existem algumas terapias de suporte existentes. Estão disponíveis vários medicamentos vasoconstritores adrenérgicos intravenosos, incluindo noradrenalina, efedrina, metaraminol e fenilefrina. Estes tratamentos aumentam a resistência vascular sistémica, actuando nos receptores α-adrenérgicos para constrição dos vasos sanguíneos periféricos. Tais terapias podem ser úteis adjuntos de curto prazo em insuficiência cardíaca de alta potência, enquanto o tratamento da etiologia subjacente está em curso. O tratamento a longo prazo pode estar associado tanto à redução da perfusão de órgãos vitais como à taquicardia devido à activação do receptor β-adrenérgico (por exemplo, efedrina) e não é recomendado. Pode também ser útil a intervenção respiratória com alta pressão ventilatória de ponta expiratória para edema pulmonar resistente.
conclusão
muitas condições estão associadas com a fisiologia de alta potência cardíaca. Quando isso se torna crônico, as alterações cardíacas adaptativas podem falhar, resultando em descompensação cardiovascular. Insuficiência cardíaca Overt de alta potência, embora pouco frequente, está frequentemente associada a uma etiologia potencialmente corrigível. Há uma notável falta de dados de ensaios clínicos para esta condição mal compreendida. Na ausência de uma causa remediável, as opções terapêuticas são limitadas. Além disso, muitas terapias aceites para insuficiência cardíaca de baixa potência estão, de facto, contra-indicadas.conflito de interesses: nenhum declarado.
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