discussão
durante o estudo de 4 anos, a VGS foi recuperada a partir de 2% do total das culturas sanguíneas positivas. A maioria dos autores relatou uma maior proporção de bacteremia por VGS em pacientes com câncer, seja com neoplasias hematológicas ou sólidas, variando de 6 a 35%.Embora esta possa parecer ser uma percentagem baixa, a bacteremia por VGS coloca os doentes com neutropenia num risco aumentado de choque séptico durante um episódio neutropénico febril.6 VGS tem sido associado em 7-39% com síndrome de choque séptico (20,9% em nosso estudo) e/ou síndrome de dificuldade respiratória aguda, com taxa de mortalidade entre 2% e 21%.2 Nesta série, a mortalidade global foi de 18,6%.os VGS têm sido reconhecidos como difíceis de identificar ao nível das espécies utilizando técnicas microbiológicas convencionais, e mesmo com sequenciação de 16S rRNA.3.7 isto impediu os autores de chegar a conclusões definitivas sobre a relação entre espécies e manifestações clínicas. MALDI-TOF (espectrometria de massa de dessorção por laser assistida por matriz) é uma boa alternativa para a identificação ao nível do grupo e ao nível da espécie, com uma sensibilidade global de 93% e 73,4%, respectivamente. Foi demonstrado identificar adequadamente S. anginosus e S. constellatus também, mas não S. intermedius.Pode também identificar mal S. mitis e S. oralis isolados como S. pneumoniae.7 nosso Centro adquiriu o sistema MALDI em 2013. Em 2011 e 2012, a taxa de VGS em culturas de sangue foi de 0,72% e 1,1%, respectivamente, metade da taxa relatada nesta série.os doentes com doenças malignas hematológicas têm frequentemente factores de risco concomitantes que os predispõem a infecções da corrente sanguínea por COCC em Gram-positivo.Factores de risco, tais como mucosite devida a quimioterapia, neutropenia profunda e prolongada, aumento da utilização de CVC a longo prazo e profilaxia com antibióticos.9, 10 foram todos notificados como predispostos para bacteremia por VGS.
dado que os VGS fazem parte do microbioma gastrointestinal e urogenital normal, parece lógico que o grupo do cancro gastrointestinal fosse o seguinte em frequência, seguido de cancros do tracto genital. Só havia um doente com suspeita de endocardite. Foi sugerido que a baixa incidência de endocardite em doentes com neoplasias hematológicas se deve a uma baixa contagem de plaquetas.Globalmente, as infecções por CLABSI foram as mais frequentes nos nossos doentes (n= 18, 41, 9%). No entanto, eles podem ser facilmente classificadas incorretamente devido à sobreposição de critérios, como descrito anteriormente,5,11, uma vez que a presença de VGS na corrente sangüínea do paciente é um microbiológica critério para o diagnóstico de MBI-LCBI de acordo com os Centros para Controle de Doenças (CDC).12 em nove casos diagnosticados como CLABSI, apenas uma ponta do cateter confirmou o diagnóstico; em cinco, as pontas do cateter foram negativas, e em três CVC não foram removidos. Os outros podem ter sido subdiagnostizados MBI-LCBI.
em 2005, Han et al.10 relataram 62% da toxicidade das mucosas, semelhante aos 51,2% encontrados em nossa série com o uso de antagonistas da pirimidina. Ocorreu Neutropenia em 44, 2%, mas não foi observada associação estatisticamente significativa com bacteremia por S. mitis em comparação com não-mitis VGS. No entanto, encontramos uma associação entre bacteremia por S. mitis com malignidades hematológicas (p= 0.023) e com a utilização de antagonistas da pirimidina (p= 0, 021), diferentes de outras notificações.10
o uso de fluoroquinolonas como profilaxia foi muito mais baixo (9, 3%) no nosso grupo em comparação com 72% no estudo realizado pelo Han.10 isto pode explicar parcialmente a baixa prevalência global de VGS encontrados em nosso Centro. Num estudo espanhol em que a profilaxia com norfloxacina foi administrada a doentes com cancro e neutropenia, a VGS representou 42% de todas as infecções da corrente sanguínea, em comparação com 23% durante um período Sem exposição a esse antibiótico.No entanto, a profilaxia da quinolona ainda é recomendada nas directrizes da Sociedade das Doenças Infecciosas da América (IDSA) para doentes de alto risco com uma duração esperada de neutropenia prolongada e profunda.13
entre os VGS, a S. mitis tende a ser mais prevalente em culturas de sangue de pacientes com doenças oncológicas,7,14 Como foi o caso em nosso estudo. The study by Shelburne et al. descreveu S. mitis bacteremia7 em 118 pacientes no centro de câncer MD Anderson. A bacteremia primária foi a principal síndrome clínica, encontrada em 80% dos pacientes, que é a mesma que a soma da bacteremia CLABSI e MBI-LCBI por S. mitis em nossa população de estudo. No estudo Shelburne,7 a gravidade da doença medida pelas pontuações da bacteremia de Pitt foi mais elevada para as infecções por S. mitis (p< 0, 01). Apesar de estar correlacionada com maiores taxas de choque séptico, A S. mitis não foi associada com maior taxa de choque séptico ou síndrome de dificuldade respiratória aguda em nosso estudo.
a fonte para as infecções do Grupo S. anginosus é geralmente o tracto gastrointestinal. Siegman-Igra et al.15 relataram 215 casos de infecções do Grupo S. milleri e, similarmente ao que encontramos, as fontes mais comuns foram o fígado e outros abscessos intra-abdominais em 25% (35,7% de S. anginosus em nosso estudo). Vinte por cento dos doentes com S. milleri15 desenvolveram septicemia sem focos infecciosos (42, 9% entre os doentes com S. anginosus do nosso estudo). The study by Wenzler et al.16 encontraram 18 casos (53% de 34 pacientes) com fonte gastrointestinal de bacteremia; portanto, a sépsis sem foco pode ter se originado de uma fonte do trato gastrointestinal não identificada.
a mortalidade de 30 dias de doentes com S. anginosus no Inca foi de 18,6%, que é ligeiramente maior do que a mortalidade intra-hospitalar em que o Siegman-Igra15 estudo (35/215, 16%) e a mortalidade em 30 dias no Wenszler16 estudo (4/34, 11,7% do total). Embora menos comum, a mortalidade mais elevada nas infecções por S. sanguinis (globalmente 42, 9% dos sete casos) requer uma investigação mais aprofundada.
um total de 10-25% de VGS pode ser resistente à penicilina.14 no estudo de Shelburne et al.Apenas 46% dos casos de bacteremia por S. mitis eram susceptíveis à penicilina. Han et al. descobriu que 28% de S. a mitis era resistente à penicilina (7/25), 7% eram intermediárias, e nenhuma das outras estirpes era resistente à penicilina.10 similarmente, em nosso estudo, as únicas estirpes que exibiram resistência à penicilina foram as do Grupo S. mitis. Isto pode ser devido à relação taxonômica entre este grupo e S. pneumoniae.17
para prever a resistência à penicilina, Shelburne et al.Desenvolveu um modelo clínico que inclui pelo menos um dos três factores de risco seguintes: utilização actual de β-lactame como profilaxia antimicrobiana (p< 0, 01); administração de β-lactam nos 30 dias anteriores (p< 0, 01), e início da infecção da corrente sanguínea nosocomial (p= 0, 02). Nas quatro estirpes resistentes isoladas na nossa série, três doentes tinham recebido um antibiótico β-lactâmico nos 30 dias anteriores; um tinha uma infecção identificada como nosocomial, e nenhum dos três doentes estava actualmente a tomar β-lactame como profilaxia antimicrobiana. Todos os VGS foram identificados em pacientes com hospitalização nos três meses anteriores. É importante notar que Shelburne e colegas de trabalho não demonstraram uma correlação estatisticamente significativa entre as concentrações inibitórias mínimas (CMI) e o risco de choque séptico ou síndrome de dificuldade respiratória.
na coorte de Shelburne18 de 2000 a 2010, 70% dos 569 doentes receberam vancomicina, Daptomicina ou linezolida como parte do tratamento antimicrobiano empírico, aumentando para 96% nos doentes tratados entre 2011 e março de 2013. No entanto, apenas 25 destes 163 doentes (15%) cumpriram os critérios de IDSA para o uso empírico destes agentes. No nosso Centro, 27 (62.8%) os pacientes receberam vancomicina, todos com critérios IDSA.
no tratamento de doentes com neutropenia febril, deve ser considerado o risco de infecções graves por VGS, podendo ser uma razão importante para a adição de antimicrobianos anti-Gram-positivos. Vancomicina é frequentemente utilizada como parte do tratamento inicial, mas isso deve ser uma preocupação considerando o aparecimento de estirpes resistentes, tais como enterocci resistente à vancomicina.18