Background

taquicardia catecolaminérgica polimórfica ventricular (CPVT) é pouco frequente, mas reconhecido como causa de morte cardíaca súbita (DRC) nos corações estruturalmente normais. Normalmente apresenta palpitações ou síncope durante intenso estresse físico ou emocional e pode ser fatal. Os avanços genéticos na última década permitiram melhorar o diagnóstico, a estratificação de risco e o tratamento desta doença. Dada a associação a intensa atividade física, o CPVT merece uma consideração especial nos atletas que participam de esportes competitivos.

a incidência de DSC em atletas competitivos jovens é relativamente baixa (1:42.000-200.000 atletas) e é mais comumente relacionada com anomalias estruturais cardíacas tais como cardiomiopatia hipertrófica (HCM) e anomalias coronárias.1,2 Ao contrário da crença anterior, um estudo recente descobriu que a maior causa de DSC na autópsia foi autópsia-negativo morte súbita inexplicada (ANSUD) (25%) seguida de HCM (8%). Pensa-se que a causa do ANSUD é provavelmente devido a canalizações não reconhecidas.3,4 CPVT é uma condição incomum, representando cerca de 12% da autópsia-mortes súbitas negativas e 1,5% de mortes súbitas de crianças.5 a verdadeira prevalência é desconhecida, embora uma possível prevalência de 1 em 10 000 tenha sido citada na literatura.6 há controvérsia em curso sobre a melhor triagem e prevenção de DSC nos atletas. É provável que programas de triagem atlética sejam ajudados por avanços na genética, novas estratégias antiarrítmicas de drogas, e a gestão de atletas com cardioverter-desfibrilhadores implantáveis (ICD).7,8 atualmente, atletas com CPVT são aconselhados a cessação da atividade física e desclassificação de quase todos os esportes competitivos.9 o risco de SCD, bem como a desqualificação da participação desportiva, é devastador e tem um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes e das suas famílias. Na última década, o teste genético e a nossa compreensão dos mecanismos de arrhythmogenesis melhorou significativamente, romance antiarrítmico estratégias surgiram, mais epidemiológicos experiência com atletas com herdadas channelopathies está disponível, vigilância de assintomáticos portadores de mutação evoluiu, e a experiência com atletas com ICDs tem-se expandido. Estes fatores provavelmente mudarão nossa gestão de atletas com o diagnóstico de CPVT.

genética

CPVT é uma canalização cardíaca hereditária altamente maligna. CPVT foi originalmente descrita por Cumel et al. em 1978 e mais tarde caracterizado por Leenhardt et al. em 1995 como uma doença genética distinta de arritmogénese de origem desconhecida em indivíduos sem doença cardíaca estrutural e prolongamento QT.10. 11 indivíduos afetados frequentemente presentes na infância ou adolescência com sintomas como síncope ou arritmias ventriculares mediadas por catecolaminas que podem resultar em parada cardíaca e morte súbita. A taxa de mortalidade não tratada chega a 50%.12-14

com base nos primeiros estudos genéticos, o padrão electrocardiográfico da taquicardia ventricular nesta doença assemelha-se muito ao das arritmias associadas à sobrecarga de cálcio e às descolarizações posteriores atrasadas observadas na toxicidade digitálicos.15,16 mais especificamente, mutações missense envolvendo o gene humano receptor 2 do receptor cardíaco (hRyR2) mapeado para o cromossomo 1q42-q43 pode ser associado com CPVT, com um padrão autossômico dominante de herança.17 a Priori et al. especificamente mostrou que CPVT é uma doença clinicamente e geneticamente heterogênea apresentando além da idade pediátrica com um espectro de arritmias polimórficas.5 Probands identificados como genótipo positivo para a mutação RYR2 apresentam frequentemente sintomas mais cedo com os machos com um risco mais elevado de acontecimentos cardíacos. Os probands de CPVT nongenotipados são predominantemente mulheres e estão presentes mais tarde na vida. Lahat et al. também identificou uma mutação missense envolvendo o gene calsequestrin 2 (CASQ2) responsável pela forma recessiva autossómica.A apresentação clínica

CPVT é amplamente aceite como uma doença da infância, com a maioria dos doentes apresentando sintomas (síncope ou CSD) antes dos 21 anos de idade, com uma idade média de 15±10 anos (intervalo de 2 a 51 anos).12,13 a incidência de acontecimentos cardíacos (síncope sob stress físico ou emocional, paragem cardíaca abortada, descargas apropriadas de DRC, ou DRC) durante 4 e 8 anos de seguimento foi de 12% e 32%, respectivamente. Noutros estudos, a ocorrência de acontecimentos cardíacos variou de 2% a 62% dos doentes.13,19

Mais recentemente, uma distribuição bimodal do início dos sintomas foi destacada, com um tipo juvenil apresentando-se nas duas primeiras décadas de vida e o tipo adulto de CPVT apresentando-se aos 32-48 anos.15,20 a forma adulta tende a apresentar-se por volta dos 40 anos de idade, tem predominância feminina, geralmente RYR2-genótipo negativo, e associada a menor risco de DSC. Mais adiante, a Priori et al. demonstrou que a expressividade variável das mutações RYR2 foi observada em 17% dos portadores de genes.Estes doentes foram fenótipo negativo para CPVT, bem como outras doenças arritmogénicas hereditárias, sugerindo que o RCYR2 CPVT tem penetração incompleta.os doentes com TCP têm normalmente um ECG em repouso normal. O atraso entre a apresentação inicial e o diagnóstico é muitas vezes entre 2 a 9 anos.12,21 um alto índice de suspeita de TPC deve ser mantido em pacientes com palpitações ou síncope durante estresse físico ou emocional, especialmente naqueles que têm uma história familiar de morte prematura.

O diagnóstico de CPVT baseia-se na demonstração de arritmias ventriculares (VA) durante o teste padrão de exercícios não invasivos de treadmill e teste de drogas de epinefrina. Um teste positivo é definido quando ocorre ectopia ventricular complexa, taquicardia ventricular bidirecional (VT) e/ou VT polimórfico (Figura 1). No entanto, um teste de esforço negativo não exclui o CPVT. Vários estudos demonstraram que a VA provocada com exercício varia entre 30% -76% e epinefrina em 82% dos doentes com TPC.22,23 o desafio farmacológico da epinefrina pode ser considerado como uma alternativa ao exercício do teste de esteira, com sensibilidade e especificidade de 28% e 98%, respectivamente.24 a monitorização de Holter, a monitorização do gravador de loop e os gravadores de loop implantados podem ser úteis neste caso quando os testes de exercício físico ou o desafio ao fármaco é negativo ou não pode ser realizado. Os testes genéticos e o rastreio familiar devem então ser realizados em indivíduos afectados e os familiares assintomáticos genotomáticos positivos devem ser tratados com bloqueadores β.

Figura 1

a Terapia

β-bloqueadores permanecem a droga de escolha no tratamento e prevenção da VA. A sua eficácia é modesta e pode variar com bloqueadores beta cardio-selectivos versus não selectivos, dosagem e conformidade.Os bloqueadores Ca2+ (CCB), frequentemente utilizados em terapêutica combinada com bloqueadores β, também reduzem a VA induzida pelo exercício.A flecainida, um bloqueador dos canais de sódio antiarrítmicos anti-arrítmicos de classe IC, também foi estudada e demonstrou reduzir a tempestade VT induzida por VA e desfibrilhador em doentes refractários aos bloqueadores-β e à terapêutica com CCB.A colocação de ICD é actualmente uma recomendação da classe IIa para doentes com CPVT que têm síncope e/ou AV mantida documentada durante o tratamento com β-bloqueadores.No entanto, as terapias de CID podem aumentar a resposta da catecolamina, resultando em choques inadequados e tempestade eléctrica em 22% e 18% dos casos, respectivamente.Em doentes que são sintomáticos apesar dos bloqueadores-B de dose elevada, intolerantes ou refractários à terapêutica farmacológica e à tempestade eléctrica, pode ser necessária uma denervação simpática cardíaca esquerda e demonstrou reduzir a VA com taxas de sobrevivência livre de acontecimentos de 1 e 2 anos de 87% e 81%, respectivamente.Apesar das rigorosas orientações contemporâneas, nem todos os atletas escolhem seguir estas recomendações. Dados recentes mostraram que os pacientes de LQTS em um programa de tratamento abrangente têm baixo risco de eventos, mesmo com a participação esportiva continuada. Há dados emergentes que podem ser verdadeiros no CPVT. Atualmente, como delineado pela recente 36ª Conferência Bethesda (2005) e as recomendações de elegibilidade e desqualificação aha/ACC de 2015, um atleta com CPVT sintomático ou cpvt assintomático com VA induzido pelo exercício, a participação em esportes competitivos não é recomendada (exceto para esportes de classe 1A).31,32 não participação é potencialmente devastador para um atleta e os riscos devem ser cuidadosamente discutidos com o paciente e família. As excepções a esta limitação só devem ser feitas após consulta a um especialista em CPVT. Num estudo recente de 63 doentes com CPVT com mais de 6 anos com boa terapêutica médica, 21 doentes foram identificados como atletas no início do estudo que continuaram a competir durante o seguimento. Em comparação com os doentes do grupo não-atlético, não houve diferença nas taxas de acontecimentos incluindo morte.A actual recomendação para doentes com CPVT não diagnosticados e não tratados é a de se abster de todos os desportos excepto os da classe 1A. Actualmente, não existe evidência suficiente para permitir a participação em doentes com TPC assintomáticos tratados, mas o risco nos doentes pode ser inferior ao que se pensava anteriormente. A decisão para os pacientes competirem em esportes é complexa e deve envolver a participação do paciente, familiares, treinadores e eletrofisiologistas.Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Mortes súbitas em jovens atletas competitivos: análise de 1866 mortes nos Estados Unidos, 1980-2006. Circulation 2009; 119: 1085-92.Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidência, causa e frequência comparativa de morte súbita cardíaca em atletas da Associação Atlética nacional Colegiada: uma década em revisão. Circulation 2015; 132: 10-9.Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Incidência de morte súbita cardíaca em atletas da Associação Atlética Nacional. Circulation 2011; 123: 1594-600.Maron BJ, Haas TS, Murphy cj, Ahluwalia A, Rutten-Ramos S. atletas universitários. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1636-43.Tester DJ, Medeiros-Domoingo A, Will ML, Haglund Cm, Ackerman MJ. Cardiac channel molecular autopsy: insights from 173 consecutive cases of autopsy-negative sudden unexpected death referred for postmortem genetic testing. Mayo Clin Proc 2012; 87: 524-39.van der Werf C, Wilde AA. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: do banco ao lado da cama. Heart 2013; 99:497-504.Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. Segurança dos desportos para atletas com cardioverter-desfibrilhadores implantáveis: resultados de um potencial registo multinacional. Circulation 2013; 127: 2021-30.Johnson JN, Ackerman MJ. Participação desportiva competitiva em atletas com síndrome de QT longo congénito. JAMA 2012; 308:764-5.Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: task force 10: the cardiac channelopaties: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2424-8.Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. Br Heart J 1978; 40: 28-37.Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Cumel P. taquicardia polimórfica ventricular polimórfica catecolaminérgica em crianças: um seguimento de 7 anos de 21 doentes. Circulation 1995; 91: 1512-9.Kawata H, Ohno S, Aiba T, et al. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica polimórfica (CPTV) associada a mutações genéticas do receptor da ryanodina (ryR2) – prognóstico a longo prazo após o início do tratamento médico. Circ J 2016;80:1907-15.Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica em crianças: análise de estratégias terapêuticas e resultados de um registo internacional multicêntrico. Circ Arrhytm Electrophysiol 2015; 8:633-42.Hayashi m, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..

Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.

Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.

Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Perturbação arrítmica mapeada para o cromossoma 1q42-q43 causa taquicardia polimórfica maligna em corações estruturalmente normais. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035-42.Lahat H, Pras e, Olender T, et al. Uma mutação missense numa região altamente conservada de CASQ1 está associada a taquicardia polimórfica ventricular recessiva autossómica recessiva induzida pela catecolamina em famílias beduínas de Israel. Am J Hum Genet 2001; 69: 1378-84.Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, et al. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: características electrocardiográficas e estratégias terapêuticas ideais para prevenir a morte súbita. Heart 2003; 89: 66-70.Sumitomo N. existem tipos juvenis e adultos em doentes com taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica? Heart Rhythm 2011; 8: 872-3.Kozlovski J, Ingles J, Connell V, et al. Atraso no diagnóstico entre doentes com taquicardia polimórfica polimórfica catecolaminérgica ventricular. Int J Cardiol 2014; 176: 1402-4.

Sy RW, Gollob MH, Klein GJ, et al. Caracterização da arritmia e resultados a longo prazo na taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Heart Rhythm 2011; 8: 864-71.Haugaa KH, Leren IS, Berge KE, et al. Elevada prevalência de arritmias induzidas pelo exercício na taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, membros da família mutantes positivos diagnosticados por rastreio genético em cascata. Europace 2010; 12: 417-23.Marjamaa a, Hiippala a, Arrhenius B, et al. Teste de perfusão intravenosa de epinefrina no diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. J Cardiovasc Electrofisiol 2012; 23: 194-9.van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA. Abordagem terapêutica para doentes com taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: estado da técnica e desenvolvimentos futuros. Europace 2012; 14: 175-83.Leren IS, Saberniak J, Majid e, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. O Nadolol diminui a incidência e gravidade das arritmias ventriculares durante os testes de esforço do exercício em comparação com β1-bloqueadores beta selectivos em doentes com taquicardia polimórfica polimórfica catecolaminérgica ventricular. Heart Rhythm 2016; 13:433-40.Rosso R, Kalman JM, Rogowski o, et al. Bloqueadores dos canais de cálcio e beta-bloqueadores versus beta-bloqueadores isoladamente para prevenir arritmias induzidas pelo exercício na taquicardia polimórfica catecolaminérgica ventricular. Heart Rhythm 2007; 4: 1149-54.van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. A terapêutica com flecainida reduz as arritmias ventriculares induzidas pelo exercício em doentes com taquicardia polimórfica do ventrículo catecolaminérgica. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2244-54.European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular Arritmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arritmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-346.de Ferrari GM, Dusi V, Spazzolini C, et al. Gestão clínica de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: o papel da denervação simpática cardíaca esquerda. Circulation 2015; 131: 2185-93.Maron B. 36th Bethesda Conference: Eligibility recommendation for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 2005; 45.Maron BJ, Zipes DP, Kovacs RJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: preâmbulo, principles, and general considerations: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2343-9.Ostby SA, Bos JM, Owen HJ, Wackel PL, Cannon BC, Ackerman MJ. Participação desportiva competitiva em doentes com taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: uma experiência inicial de um único centro. JACC Clin Electrophysiol 2016; 3: 253-62.

tópicos clínicos: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Exercício e ECG e testes de esforço

palavras-chave: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

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