discussão

até à data, vários relatórios 15, 16, 17 descreveram a variação anatómica das veias hepáticas. No entanto, ainda não foi estabelecida qualquer nomenclatura para os afluentes venosos hepáticos e não existem dados sobre as regiões hepáticas drenadas por cada afluente. No presente estudo, descrevemos os principais afluentes das veias hepáticas e criamos um “mapa de drenagem venosa” para clarificar as ramificações típicas e a distribuição dos afluentes venosos. A nomenclatura dos afluentes venosos utilizada no presente estudo baseou-se nas áreas de drenagem do segmento, com veias características nomeadas individualmente. Adicionalmente, a denominação comumente usada para descrever os territórios hepáticos durante a transplantação hepática de dadores vivos foi adotada como uma prioridade.

LHV drena aproximadamente 20% de todo o fígado. O congestionamento do território LHV raramente se torna um problema clínico, uma vez que o volume hepático drenado por LHV é tipicamente pequeno o suficiente em relação ao volume remanescente do fígado. O tronco principal do LHV, fornecido pelos segmentos de drenagem das veias II (V2) e III (V3) e entre os segmentos II e III, forma um tronco comum com MHV e drena para a IVC. Em casos raros, LHV e MHV não formam um tronco comum e unem-se independentemente à IVC, como relatado por Nakamura;17 no entanto, LHV e MHV foram observados criando um tronco comum na população presente do estudo. O LSV a correr sob a superfície diafragmática do segmento II e drenando a parte craniana do segmento II é raramente observado no plano de transecção durante a hepatectomia. No entanto, o LSV ocasionalmente se comunica com a veia frénica inferior esquerda e drena diretamente para a IVC6, apesar desta comunicação ser raramente identificada na tomografia computadorizada. Os cirurgiões devem tomar cuidado para evitar lesões no LSV durante a mobilização do fígado esquerdo. O UFV funciona entre os segmentos III e IV e drena para LHV, e ocasionalmente para MHV. Portanto, o UFV é usado como um ponto de referência entre os segmentos III e IV durante a transecção hepática, por exemplo durante a ressecção anatômica do segmento IV.

de um ponto de vista clínico, a congestão da região MHV, que foi encontrada para drenar aproximadamente 30% de todo o fígado no presente estudo, é muitas vezes mais importante do que as outras principais veias hepáticas como MHV corre ao longo do plano médio do fígado, conhecido como a linha Rex-Cantlie, e drena ambos os lados do fígado. Tal como acima referido, a MHV drena 76,1% do segmento IV. consequentemente, a privação da MHV após hepatectomia direita prolongada ou enxerto hepático esquerdo sem a MHV pode resultar em congestionamento venoso significativo na maioria do segmento IV. Os resultados do presente estudo indicam que aproximadamente 26% do fígado esquerdo será Congestionado após essa cirurgia, a menos que a maioria do segmento IV seja drenado por LHV. A linha de ressecção na Associação da partição hepática e ligação da veia porta para hepatectomia encenada (ALPPS) é geralmente determinada ao longo do ligamento falciforme, mas às vezes ocorre ao longo do plano médio do fígado. Nos casos em que a linha de transecção é estabelecida ao longo do plano médio do fígado, a dependência significativa do MHV para a drenagem do segmento IV pode contribuir para a elevada morbilidade associada a este procedimento.18, 19 no presente estudo, a proporção combinada de todo o fígado drenado por V8i, V8v e V5 foi de 19,5%, representando 31,0% da drenagem do fígado direito. Este achado destaca a importância da reconstrução V8i e V5 durante a enxertia do fígado direito sem MHV.20

RHV drena o maior território hepático de todas as veias hepáticas, representando 39, 6% da drenagem venosa de fígado inteiro. Embora o RSV seja a contraparte do LSV, verificou-se que o RSV tinha um diâmetro significativo em quase todos os doentes incluídos no presente estudo, enquanto o LSV tinha um diâmetro significativo em aproximadamente metade de todos os doentes. No entanto, observou-se que o LSV tem um diâmetro significativo em quase todos os casos em ultra-sonografia intra-operatória, diferindo dos resultados da tomografia computadorizada. Esta discrepância pode ser atribuída ao fato de que o LSV é executado imediatamente inferior ao diafragma esquerdo e o efeito do batimento cardíaco pode interferir com a visualização do LSV na imagem CT. RSV raramente se comunica com a veia frenica inferior direita, que se comunica diretamente com IVC,21 enquanto LSV é ocasionalmente observado comunicando com a veia frenica inferior esquerda.Um achado clinicamente importante do presente estudo é a demonstração de que o RSV frequentemente corre imediatamente abaixo do ligamento caval. Este achado indica manuseio cuidadoso do ligamento caval por ligação ou vedação com dispositivos de energia adequados é particularmente importante durante a mobilização do hemiliver direito. O tronco principal do RHV é formado por veias dos segmentos VI (V6) e VII (V7), cujas ramificações são multifariais e difíceis de classificar, como relatado em outros lugares.22 a presença de IRHV, que drena a totalidade do segmento VI, está associada à ausência de V6, com o tronco principal de RHV formado exclusivamente por V7. No presente estudo, a V8d foi observada em todos os casos e sempre drenada para RHV. Geralmente, a divisão de V8d não é uma preocupação clínica durante a sectorectomia lateral direita estendida, sacrificando RHV, uma vez que a proporção do volume hepático remanescente drenado por V8d é relativamente pequena.

a compreensão precisa do padrão de drenagem venosa do segmento VI é clinicamente importante, uma vez que a preservação do IRHV supostamente expande as indicações para cirurgia em casos que requerem ressecção concomitante do RHV por causa da invasão tumoral.A presença de um MRHV ou IRHV considerável também é clinicamente importante, uma vez que são frequentemente reconstruídos durante a transplantação de dadores vivos utilizando enxertos de fígado na nossa instituição.24, 25

embora não tenham sido previamente notificadas descrições detalhadas dos padrões hepáticos de drenagem venosa, os territórios brutos de drenagem venosa foram notificados em vários estudos. Newmann et al.26 calculou o volume de drenagem de quatro ramos principais da MHV por imagem 3D CT e classificou o padrão de ramificação da MHV em três tipos, com um foco particular em V4inf e V5. No seu relatório, verificou-se que o V5 (que abrange o segmento VI) estava presente em 10% dos casos, resultado corroborado pelos resultados do presente estudo. Radtke et al.11 investigou os territórios de drenagem das principais veias hepáticas, incluindo as veias hepáticas acessórias, e forneceu classificações de acordo com o tipo de dominância venosa. Duas categorias, o grande tipo de território MHV e o pequeno RHV com grande veia acessória (MRHV ou IRHV), foram definidos como um risco elevado de congestão venosa após transplante hepático. No presente estudo, V8i e V5 representaram uma proporção média de 5.6% e 10,8% da drenagem venosa hepática total, uma proporção relativamente grande da drenagem venosa do volume hepático remanescente, mesmo em enxertos de doadores de tamanho médio. Assim, os enxertos de dadores com um MHV maior do que o RHV são considerados de alto risco de congestão após transplantação de dadores vivos se as veias correspondentes não forem reconstruídas. Como descrito anteriormente, a região de RHV tendeu a ser menor (20,9%) em indivíduos em que MRHV e IRHV estavam presentes do que em aqueles em que qualquer uma destas veias onde ausente. Nesses casos, o congestionamento nos territórios das veias hepáticas acessórias pode ser grande o suficiente para ser clinicamente significativo.apesar de uma proporção de doentes não necessitar de reconstrução venosa apesar da privação das principais vias de drenagem venosa devido à presença de ligações venosas periféricas que oferecem uma via de derivação para a drenagem venosa 27,estas ligações venosas são tipicamente finas e difíceis de detectar por estudos de imagiologia pré-operatória. Portanto, planejamento cirúrgico detalhado e conhecimento da anatomia vascular é crucial para reduzir as complicações cirúrgicas e os resultados pobres.o cálculo da área de drenagem venosa nem sempre é necessário no planeamento cirúrgico para hepatectomias típicas. No entanto, para ressecções hepáticas complexas ou transplantação hepática de dadores vivos, recomenda-se fortemente calcular as áreas de drenagem dos principais afluentes venosos para determinar se a reconstrução venosa é necessária ou nor4 para evitar o congestionamento venoso excessivo ou a preservação da reserva funcional hepática, especialmente nos casos com volumes remanescentes hepáticos futuros marginais.existe actualmente uma falta de consenso quanto à definição dos afluentes venosos hepáticos, mesmo entre os cirurgiões hepáticos. Além disso, os nomes dos afluentes venosos hepáticos não foram resumidos em pormenor em estudos anteriores. In a proportion of previous reports, LSV and UFV are termed the left superior vein and left medial vein, respectively, 17, 28 with the UFV occasionally referred to as the fissural vein. No que diz respeito aos afluentes MHV, os nomes dos afluentes V4, V5 e V8 são amplamente aceites, particularmente no contexto da transplantação hepática; no entanto, eles não são normalmente classificados em detalhe em V4sup, V4inf, V8i, e V8v. Em uma pequena proporção dos relatórios anteriores, V4sup, V4inf, V8i, e V5 eram chamados de esquerda superior do ramo esquerdo inferior do ramo, direito superior do ramo, direita e inferior do ramo, respectivamente.26 além disso, o RSV é muitas vezes referido como a veia superior direita, semelhante ao LSV. Poucos relatórios forneceram definições de V8d. 12 os Termos MRHV e IRHV também são amplamente utilizados entre cirurgiões hepatobiliares.no presente estudo, fornecemos definições simples dos principais tributários venosos hepáticos com base nos resultados da venografia 3D utilizando imagens CT. Acreditamos que estas definições unificadas terão utilidade em aumentar o conhecimento da anatomia venosa hepática. No presente relatório, a área de drenagem de cada afluente principal foi definida e demonstrou contribuir para a drenagem de volumes significativos correspondentes de fígado. Este “mapa de drenagem venosa” derivado dos resultados do presente estudo demonstra o padrão de drenagem típico das veias hepáticas e pode ter utilidade em aumentar a compreensão da anatomia venosa hepática.em conclusão, definimos os principais afluentes venosos hepáticos e investigámos os volumes de drenagem de cada território utilizando software de análise hepática 3D. A demonstração da anatomia venosa hepática e dos padrões de drenagem correspondentes pode fornecer guias praticamente úteis para a tomada de decisões relacionadas com a reconstrução vascular durante cirurgia hepatobiliar complexa.