Como anestesiologistas e intensivistas têm, ocasionalmente, encontrar um paciente com trombose venosa profunda (TVP) e imediatamente o potencial de ameaça à vida complicações de tromboembolismo vêm à mente. É importante reconhecer os riscos reais em um paciente específico. Este editorial pretende focar nas várias modalidades de imagem disponíveis para avaliar todo o espectro de DVT e desenvolver uma abordagem algorítmica para tratar um paciente com DVT. O diagnóstico de TVP muitas vezes leva a atrasos nos procedimentos cirúrgicos associados e pode levar ao uso desnecessário de anticoagulação terapêutica em cada paciente com um membro doloroso inchado.a TVP progride através de fases de trombos agudos a crónicos e, em alguns casos, conduz a sequelas como a síndrome pós-trombótica. É o estágio agudo da TVP, que é repleto de múltiplas complicações, o mais temido dos quais é tromboembolismo pulmonar. Estudos anteriores fundamentam uma estimativa de 14 dias como o limite máximo para a idade de uma TVP aguda. Uma vez que a estabilização e maturação do trombo ocorre, pode ser considerado um TVP crônico e estes trombos crônicos são geralmente altamente estáveis e maduros; e muito menos propensos a embolizar para a circulação pulmonar. É importante distinguir entre TVP aguda e crónica, uma vez que o tratamento necessita de ser individualizado, com base principalmente na acuidade do trombo com TVP aguda que requer baixo peso molecular ou terapêutica com heparina não fraccionada, enquanto que a TVP crónica ou TP podem não requerer terapêutica anticoagulante, a menos que seja detectado um novo trombo agudo. TVP crônica pode ser relativamente inocente e até um terço dos pacientes são encontrados incidentalmente para ter TVP assintomática da perna.como a maioria dos sinais e sintomas clássicos são pouco preditivos do diagnóstico, testes definitivos são necessários para diferenciar entre uma TVP aguda e crônica. Orbell et al. avaliou a eficácia da imagem para a estimativa qualitativa e quantitativa da TVP e concluiu que a ultra-sonografia duplex é a modalidade de imagem mais rentável e precisa para DVT acima do joelho. Embora a tomografia computadorizada venografia é considerada como o padrão-ouro, a sonografia duplex, que combina a sonografia de compressão aumentada com a imagem Doppler de fluxo de cor, tem uma precisão de diagnóstico quase equivalente e pode agora ser considerado como o teste de diagnóstico de escolha. Apesar da elevada sensibilidade e especificidade oferecidas pela sonografia duplex no diagnóstico de TVP, a distinção entre TVP aguda e crónica pode ser difícil, especialmente em doentes com TVP previamente tratada que subsequentemente desenvolvem sintomas de uma nova TVP. Os índices sonográficos duplex de distinção entre TVP aguda ou crónica têm uma eficácia variável, sem que nenhum seja considerado o melhor. A elasticidade sonográfica e a ecogenicidade luminal utilizam o facto bem conhecido que a trombina endurece com a idade, e estes aumentam o valor de diagnóstico da ultra-sonografia duplex nesta condição. Novas modificações foram introduzidas nas técnicas de elastografia, tais como ondas de cisalhamento induzidas por ressonância (SWIRE) e imagem fotoacústica. Descobriu-se que a SWIRE fornece medições quantitativas consistentes de elasticidade não invasiva que não estão disponíveis com imagens de ultrassom de compressão padrão. O impulso da força de radiação acústica (ARFI) difere do método de imagem de elasticidade ultrassônica, na medida em que não requer compressão do transdutor e é uma nova adição a este armamentário, eliminando assim o viés dependente do operador de imagem de elasticidade de compressão. Além destes novos índices ultra-sonográficos, a ressonância magnética também pode ser usada para julgar a idade do DVT.

Apesar de o conhecimento atual de idade de caracterização de um trombo, o American College of Chest Physicians (ACCP), as diretrizes sugerem inicial e a longo prazo, a anticoagulação por danos incidentais TVP assintomática, uma abordagem terapêutica semelhante à TVP aguda. No entanto, nenhum ensaio aleatorizado avaliou a necessidade e o benefício da terapêutica anticoagulante nestes doentes. Propomos uma abordagem menos agressiva em relação à anticoagulação terapêutica na TVP acidental. A anticoagulação deve ser limitada a doentes com trombose extensa, que parece ser aguda, progressão de trombos, tal como observado num estudo de imagiologia de acompanhamento, e em que existam factores de risco adicionais, tais como neoplasias ou estado hipercoagúvel. No entanto, actualmente, quase todos os doentes diagnosticados com TVP acidental recebem anticoagulação independentemente da Idade do trombo. Esta abordagem terapêutica “geral” levou ao uso extensivo atual de anticoagulantes entre pacientes hospitalizados e seus efeitos adversos associados. A caracterização fiável da idade de um trombo pode evitar esta abordagem terapêutica” cobertor”. Portanto, novas técnicas de imagens de ultrassom, como SWIRE e ARFI parecem promissoras no aspecto de diferenciar o DVT agudo do crônico. No cenário atual, muitos autores questionaram o uso empírico generalizado de anticoagulantes no hospital, sugerindo que as presentes recomendações da ACCP são feitas para um grupo de pacientes, para os quais os benefícios superam os riscos. Esta perspectiva epidemiológica pode não ser útil na perspectiva individual do paciente, onde o uso desenfreado de anticoagulantes terapêuticos “desnecessários” pode sucumbir o paciente aos efeitos adversos destes medicamentos, tais como trombocitopenia induzida pela heparina (até 30% de incidência), sangramento e implicações para a anestesia regional em pacientes que requerem um procedimento cirúrgico. A anestesia espinal e epidural em combinação com a terapia anticoagulante é o quinto fator etiológico mais comum para o hematoma epidural, enquanto a anestesia espinal e epidural por si só representam a décima causa mais comum do hematoma espinal. A presença de TVP muitas vezes leva a atrasos indevidos em quaisquer procedimentos cirúrgicos necessários devido ao duplo medo de fenômenos tromboembólicos perioperatórios e dos riscos da terapêutica associada com heparina.as provas actuais que sustentam a discriminação do trombo na idade limitam-se a alguns estudos em Radiologia de diagnóstico. A literatura atual e a conscientização sobre isso é escassa entre anestesistas e intensivistas. Ensaios de controle randomizados adicionais são necessários para avaliar a utilidade destas modalidades avançadas de imagiologia de ultra-sonografia como SWIRE e ARFI em diferenciar DVT agudo e crônico. São também necessários estudos adicionais para confirmar e prevenir a anticoagulação terapêutica agressiva desnecessária em todos os casos de TVP. Propomos uma abordagem algorítmica ao diagnóstico, caracterização da idade e anticoagulação em DVT .