Introdução

Desde 2005, o intravitreal anti–fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) interações bevacizumabe (Avastin®; Genentech, EUA) e após a aprovação a agentes de duas substâncias ativas ranibizumabe (Lucentis®; Genentech, San Francisco, CA, EUA) e aflibercept (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY, EUA) são utilizados para tratar vários tipos de Vasculopatias da retina. Actualmente, a neovascularização coroidal (CNV) devido à degeneração macular relacionada com a idade, edema macular devido à oclusão da veia da retina, edema macular diabético, CNV devido a miopia patológica, CNV secundários e retinopatia de prematuridade são alvos aprovados para o tratamento. Os intervalos de injecção nas lesões activas são normalmente de 4 semanas, enquanto vários esquemas de tratamento estão em uso para alargar este intervalo (por exemplo, tratar e prolongar o esquema de injecção).1-3 novos medicamentos como o brolucizumab (Beovu®; Novartis, Basileia, Suíça) e Abicipar pegol (Abicipar®, Allergan, Dublin, Irlanda) já foram aprovados ou estão prestes a ser aprovados. O Brolucizumab (Beovu®) é um fragmento de anticorpo VEGF de cadeia única humanizado de baixo peso molecular (scFv). Este novo agente liga-se e inibe três isoformas principais do VEGF-a (VEGF 110, VEGF 121 e VEGF 165). Além disso, previne a interacção com proteínas receptoras VEGFR-1 e VEGFR-2, suprimindo assim a permeabilidade vascular, a proliferação celular endotelial e a neovascularização. O Brolucizumab tem uma maior afinidade do que o bevacizumab para o VEGF-a humano e uma afinidade comparável ao ranibizumab. Deve ser administrado a cada 8-12 semanas.O Abicipar-Pegol tem uma maior afinidade e uma maior semi-vida intra-ocular do que o ranibizumab (

13 dias vs 7, 2 dias). Isto sugere que este novo medicamento também pode ser usado como um agente terapêutico com uma duração mais longa e injecções menos frequentes.5,6

O número de pacientes que necessitam de um tratamento anti-VEGF deverá aumentar drasticamente nos próximos anos devido a novas indicações e ao envelhecimento da população.7 recentemente, os dados do DRCR.net o estudo do Protocolo S conduziu à aprovação de ranibizumab para o tratamento da retinopatia diabética proliferativa.Como estes doentes são, em média, mais jovens e requerem ciclos de tratamento ainda mais longos do que os doentes com DMA húmida, o número de injecções por olho afectado continuará a aumentar no futuro. O resultado são os riscos cumulativos decorrentes de injecções frequentes.as três substâncias medicamentosas aprovadas estão actualmente preparadas, armazenadas e distribuídas em quatro recipientes diferentes. O Ranibizumab é fornecido em dois recipientes possíveis. Em primeiro lugar, o frasco para injectáveis de dose única foi introduzido no mercado, que é introduzido numa seringa pouco antes da injecção no bloco operatório. Desde 2013, uma seringa pré-cheia está disponível na União Europeia, que também foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) DOS EUA em 2016. Na Europa Central, a seringa pré-cheia é actualmente a seringa mais utilizada.9, 10 Brolucizumab e aflibercept são actualmente fornecidos como originalmente ranibizumab num frasco para injectáveis de dose única, que é introduzido numa seringa imediatamente antes da injecção. Uma seringa pré-cheia, tal como utilizada para o ranibizumab, será utilizada para o brolucizumab na Europa. Em agosto de 2019, a Regeneron anunciou uma seringa pré-cheia que deverá estar disponível até o final do ano de 2019 nos EUA.Bevacizumab ainda não foi aprovado como fármaco intravítreo. Não se espera que o fabricante peça a homologação. Bevacizumab é portanto retirado de frascos maiores, que são utilizados e aprovados para quimioterapia sistémica, através da composição de farmácias e depois preenchido em várias seringas. Estas seringas devem ser conservadas no frigorífico a aproximadamente 1 hora. 2 ° C a 8°C antes da utilização (Figura 1). Teoricamente, qualquer uma destas etapas de processamento (composição, recarga, congelamento inadvertido e descongelamento) acarreta um risco aumentado para a geração agregada e de partículas.

Figura 1: Exemplos de três diferentes intravitreal injeção de seringas. Esquerda: cânula filtrante e frasco para injectáveis de aflibercept com seringa Braun com agulha plugin 30G, meio: seringa de ranibizumab com agulha luer lock 30G, direito: composto de perda de volume reduzido farmácia 30G com seringa de agulha espetada.

Devido ao alto custo de intravitreal anti-VEGF medicamentos, farmácias de manipulação de todo o mundo separado de todas essas drogas, a fim de ser capaz de usar toda a quantidade de ingredientes ativos dos frascos ou seringas. Os medicamentos aprovados são, assim, retirados de seus contêineres de transporte ou injeção com o mínimo de perda possível, a fim de torná-los disponíveis para cirurgiões em seringas ainda mais baixas. Nos países do terceiro mundo, o bevacizumab é por vezes reembalado directamente por cirurgiões oftálmicos, o que acarreta riscos adicionais devido à falta de Normalização e Condições subóptimas.actualmente, não existem padrões mundiais na preparação da seringa. Contaminações podem facilmente ocorrer e isso depende de muitos fatores. Mesmo o volume de uma injecção anti-VEGF pode variar até 25% devido aos diferentes sistemas de seringa, tal como demonstrado por Loewenstein et al.Esta revisão resume estudos anteriores sobre factores de risco e efeitos secundários das injecções anti-VEGF e suas possíveis soluções.efeitos secundários possíveis a partir de injecções intravítreas

pressão intra-ocular elevada

após injecção intravítrea, ocorre frequentemente um aumento de curto prazo na pio, o que pode ser explicado pela injecção do volume do fluido no corpo vítreo.14,15 os aumentos de longo prazo da PIO descritos foram claramente demonstrados em vários estudos de grande dimensão, relatórios de casos e séries de casos, mas o mecanismo ainda não foi finalmente clarificado. Pela primeira vez, Bakri et al16 relataram um aumento a longo prazo da PIO após injecções de ranibizumab, o que exigiu tratamento médico numa pequena série de quatro doentes, e Kahook et al relataram achados semelhantes em seis doentes.Ao longo dos anos, foram publicados vários outros estudos com um número variável de doentes que relataram a prevalência de aumento da PIO a longo prazo após o tratamento com bevacizumab, ranibizumab ou injecções de aflibercept.17-30

um dos estudos com o maior número de doentes (análise retrospectiva dos dados do estudo da visão 1 e 2 de um total de 2457 doentes) demonstrou um aumento ocular significativamente mais elevado após o tratamento com ranibizumab do que em doentes após o tratamento com aflibercept.31

em 2016, Zhou et al realizaram uma meta-análise de 5 ensaios controlados aleatorizados (RCT) em 1428 doentes e 8358 doentes de 17 Não-RCTs.O risco de um aumento sustentado da PIO após não excluir doentes com glaucoma existente foi superior ao risco após excluir doentes com glaucoma existentes. Nos não-RCTs, a prevalência combinada da PIO elevada foi de 4,7%, independentemente dos critérios de diagnóstico. Zhou et al detectou uma prevalência conjunta da PIO elevada em 8, 3% com critérios de Pio acima de 22 mmHg e 5 mmHg acima do basal em 2 visitas durante o acompanhamento. Adicionalmente, podem demonstrar que o número de injecções anti-VEGF intravítreas está associado a um risco aumentado de elevação sustentada da PIO (neste estudo mais de 29 injecções). Em conclusão, Zhou calculou um risco 2 vezes maior de desenvolver pio elevado após injecções intravítreas repetidas de agentes anti-VEGF.Infelizmente, todos os estudos publicados que avaliaram elevações da PIO após injecções anti-VEGF foram avaliados retrospectivamente e têm, portanto, um valor limitado.a fim de explicar o aumento clinicamente significativo da PIO após o tratamento anti-VEGF, foram apresentadas várias hipóteses. Estes incluem a teoria do trauma mecânico da malha trabecular devido aos picos recorrentes da PIO causados pelas injecções e uma diminuição no fluxo de humor aquoso devido ao bloqueio VEGF, possivelmente causado pela inibição da síntese de óxido nítrico ou pela inflamação ou obstrução por microdropletes de silicone ou agregados de proteínas de alto peso molecular.33-35 um possível efeito tóxico dos medicamentos anti-VEGF sobre a meshwork trabecular também foi postulado, mas mesmo em doses muito mais elevadas do que clinicamente usado, não há efeito tóxico em testes laboratoriais.Os diferentes tamanhos moleculares (o bevacizumab tem um peso molecular de 149 kDa, o aflibercept de 115 kDa e o ranibizumab de 48 kDa) foram também considerados como a causa do aumento da pressão intra-ocular. Nesta teoria, assume-se que as substâncias se acumulam na malha trabecular principalmente após administração repetida a longo prazo, levando a uma redução das possibilidades de saída através de obstrução direta ou indireta. Uma obstrução direta também pode ser causada pela acumulação de gotículas de óleo de silicone ou agregados de proteínas das pontas das agulhas e seringas utilizadas.12,35,37 numa análise laboratorial de bevacizumab reembalado de três farmácias diferentes nos EUA, A Kahook et al foi capaz de detectar agregados proteicos, bem como partículas ≥1 µm.12

Wen et al realizaram duas análises para investigar se a exposição prolongada à terapêutica anti-VEGF é um factor de risco para uma redução na facilidade de saída e se os doentes com hipertensão ocular tivessem maior probabilidade de experimentar uma redução substancial na facilidade de saída do tratamento anti-VEGF.Os resultados do estudo de 40 doentes examinados revelaram uma redução moderada do fluxo ocular com um elevado número de injecções (≥20) em comparação com os seus olhos não injectados. Estes achados sugerem que o aumento do número de injeções anti-VEGF estão associados a um declínio modesto na facilidade de saída em média. Em doentes com hipertensão ocular inicial, o olho injectado demonstrou consistentemente uma redução de quase 2 vezes na facilidade de saída em comparação com o olho não injectado. A partir destes dados, Wen et al concluiu que a hipertensão ocular é um factor de risco adicional para a redução da facilidade em resposta à terapêutica anti-VEGF. O mecanismo exacto de redução do fluxo permanece desconhecido.uma vez que a administração intravítrea ocorre sob condições cirúrgicas estéreis na maioria dos países, o risco de complicações cirúrgicas tem sido muito reduzido, sendo a endoftalmite bacteriana de longe a mais devastadora.foram descritas na literatura várias pequenas séries de inflamação intra-ocular após injecções intravítreas de anti-VEGF apresentando como uveíte.39 Não-infecciosas vitritis foi relatado por Williams et al, em 0.10% após 66,356 bevacizumabe injeções, de 0,02%, após 26,161 duas substâncias ativas ranibizumabe injeções e 0,16%, após 8071 aflibercept injeções.Uma verdadeira reacção imunitária ao próprio medicamento anti-VEGF pode ser a explicação para os casos esporádicos em que uma nova injecção resulta num acontecimento recorrente de uveíte. Os casos agrupados descritos na literatura, no entanto, provavelmente resultaram de um problema no processo de preparação ou entrega.dois grandes estudos baseados na população foram publicados nos últimos anos analisando a taxa de endoftalmite após injecção intravítrea.41, 42

Baudin et al avaliaram a incidência de endoftalmite aguda após injecção intravítrea de corticosteróides ou agentes anti-VEGF num estudo nacional em França. Tendo em conta apenas as injecções anti-VEGF, foram avaliadas 1,67 milhões de injecções a partir da base de dados Médico-administrativa Francesa. A incidência total de endoftalmite foi de 0, 020%, enquanto que a incidência de endoftalmite de seringas pré-cheias de ranibizumab foi de apenas 0, 013%. Assim, a seringa pré-cheia de ranibizumab diminuiu a taxa de endoftalmite em 40% comparativamente com o ranibizumab num frasco para injectáveis e em 46% para o allibercept num frasco para injectáveis.41

Storey et al analisaram 243 754 injecções de ranibizumab em 10 centros nos EUA (2016 a 2017) e no Japão (2009 a 2017).A taxa suspeita de endoftalmite com uma injecção de ranibizumab num frasco para injectáveis foi de 0, 026%, a taxa de endoftalmite culturalmente positiva foi de 0, 013%. A taxa de endoftalmite suspeita de seringas pré-cheias contendo ranibizumab foi de 0, 015% e 0, 0026% para endoftalmite culturalmente positiva.todos os estudos baseados na população têm inúmeras limitações que limitam a interpretação dos resultados, sobretudo devido à concepção do estudo e ao método de recolha de dados. No entanto, estes são os dados mais abrangentes já publicados sobre este tema. Ambos os estudos sugerem que a taxa de endoftalmite pode ser significativamente reduzida por seringas pré-cheias.41,42

a principal razão para a diminuição do risco de endoftalmite durante o uso de seringas pré-cheias é devido à falta de necessidade de transferência de droga para outra seringa, reduzindo assim as manipulações. Isto resulta numa maior segurança. Esta razão é consistente com as séries publicadas de endoftalmite associadas ao bevacizumab reembalado.43,44

Bande et al realizaram uma meta-análise para investigar se a administração profiláctica de antibióticos reduz significativamente a taxa de endoftalmite. Tal não pôde ser confirmado pela análise; pelo contrário, o grupo com administração de antibióticos apresentou uma maior taxa de endoftalmite (1,7 vezes). Além disso, a localização da operação (sala de operações ou clínica ambulatória) não desempenhou um papel na taxa de endoftalmite. De acordo com a situação atual do estudo, a administração peri – ou pós-operatória de antibióticos pode, portanto, ser abandonada. Ambos os achados têm implicações para o conforto do paciente, bem como para o custo e eficiência da administração intravítrea de drogas.Além da substância activa, outras partículas indesejáveis são injectadas no olho. Estas incluem gotículas de óleo de silicone que se destacam do revestimento interior das paredes da seringa (Figura 2). O processo de fabrico da maioria das seringas comercialmente disponíveis assenta na siliconização da superfície interna do corpo da seringa, o que facilita a redução da força para iniciar o movimento do êmbolo e a sua posterior deslizamento.Além disso, o transporte e o armazenamento podem levar à agregação de partículas proteicas nas seringas.

Figura 2 Prepapillary de silicone gotas de óleo após 30 intravitreal injeções de anti-VEGF agente em um paciente com AMD molhado.

Na Academia Americana de Oftalmologia anual de pesquisa apresentado em 2018 Chicago Reunião Anual, 1019 oftalmologistas (norte-Americana e internacional) foi perguntado se eles tinham visto o óleo de silicone gotículas após intravitreal injeções de bevacizumabe no ano passado. 60,4% dos americanos e 27% dos participantes internacionais responderam sim a esta pergunta, mas sem que as gotículas de óleo de silicone sejam sintomáticas para os pacientes. 5,2% dos americanos e 1.4% dos oftalmologistas internacionais, no entanto, já tiveram que realizar vitrectomias devido a vesículas sintomáticas de óleo de silicone e 1,8% (EUA) e 0,7% (Internacional) dos oftalmologistas entrevistados responderam que alguns pacientes procuraram ação legal.sabe-se há algum tempo que, se o óleo de silicone permanecer no olho durante mais de 12 a 18 meses, pode ser preso pela malha trabecular e pelas células de Müller da retina, o que também pode causar um aumento da pressão intra-ocular.47

Como já mencionado, a Kahook et al já foi notificada numa análise laboratorial de partículas ≥1 µm e agregados proteicos em bevacizumab reembalado de três farmácias de composição diferentes nos EUA.12 de Khurana et al estimaram a incidência da presunção de silicone intra-ocular gotas de óleo depois de intravitreal bevacizumabe injeção em sua população de estudo nos EUA com seringas de insulina para o intervalo de 0,03% (3230 injeções) para 1,7% (3402 injeções) em diferentes períodos de tempo.48 Bakri et al foram capazes de detectar gotículas de óleo de silicone em 15 de 1529 injecções na sua população de doentes nos EUA (0,1%).Por outro lado, Melo et al conseguiram detectar uma proporção muito elevada de 68-76% com gotas de óleo de silicone no corpo vítreo após injecções intravítreas no Brasil. Quanto maior o número de injecções, maior é a probabilidade de encontrar óleo de silicone. Já aqui se chama a atenção para as diferenças claras nos sistemas de seringa utilizados no Brasil.Vários estudos demonstraram que a cintilação ou agitação das seringas resulta numa grande quantidade de gotas de óleo de silicone no interior das seringas.37. 50

os autores realizaram investigações adicionais sobre a contagem de partículas em duas seringas de bevacizumab cheias por diferentes farmácias de composição (Universidade e exterior), bem como no frasco de aflibercept e na seringa pronta a usar de ranibizumab disponível na Alemanha. A rota de transporte também foi tida em conta.Os resultados mostraram que a qualidade do bevacizumab reembalado da farmácia Universitária, do frasco para injectáveis de aflibercept e da seringa de vidro de ranibizumab siliconizado eram muito semelhantes. Uma carga de partículas muito mais elevada (como observado no exame por obscuração ligeira) foi encontrada no bevacizumab reembalado pela farmácia de composição externa. Uma das razões para a maior contagem de partículas poderia ser a agulha espetada, que foi usada apenas para as drogas reembaladas.

o conteúdo da seringa pré-cheia de ranibizumab mostrou o menor número de sub-partículas de proteínas na maioria dos métodos analíticos, embora se espere que a concentração de proteínas na solução de ranibizumab seja mais baixa.na maioria dos métodos analíticos utilizados, O Ranibizumab apresenta a maior qualidade em termos de partículas submicron à base de proteínas. No entanto, deve-se ter em mente que a concentração de proteínas no ranibizumab é a mais baixa. Em estudos futuros comparando as duas substâncias ativas ranibizumabe gostei seringa com aflibercept frascos de, pelo menos, a correlação entre partículas de números assumido na VISTA 1 e 2 estudo analisa, não pode mais ser tomado como base. Os resultados mostraram que a reembalagem não conduz automaticamente a uma pior qualidade em termos de carga de partículas em comparação com os produtos “originais”. No entanto, verificou-se que já foram observadas diferenças significativas em dois produtos bevacizumab reembalados a partir de Farmácias diferentes.

opções para reduzir a contaminação e efeitos secundários

quase nenhum sistema de seringa está aprovado para injecções intravítreas excepto a seringa pré-cheia de ranibizumab e aflibercept. Por enquanto, não haverá sistema de seringa aprovado para a administração de bevacizumab sem a correspondente aprovação do medicamento.

Moisseiev et al foram capazes de demonstrar que diferentes tipos de seringas, apesar de ter o mesmo rotulagem, entregar volumes diferentes e, assim, desviar-se significativamente dos valores que o cirurgião gostaria de administrar durante a injeção.Os três modelos de seringa testados neste estudo injectaram um volume significativamente superior aos 50 µL previstos. No estudo descrito, o desenho da seringa com baixo espaço morto mostrou a mais elevada reprodutibilidade do volume fornecido. O Sampat et al também detectou desvios significativos entre 3, 8% e 6% em relação ao volume de injecção previsto de 0, 05 mL ao examinar sete sistemas de seringa diferentes.Isto mostra que é quase impossível injectar exactamente a mesma quantidade de anti-VEGF no olho. Uma vez que as diferentes seringas têm comprimentos longos diferentes, deve seleccionar-se o menor comprimento possível para minimizar a abrasão de silicone nas paredes interiores da seringa.em comparação com o desenho da seringa com estacas, as seringas com desenho luer cone têm uma frequência significativamente menor de ocorrência de gotículas de óleo de silicone intravítrea, como demonstrado no estudo “cuidados Padrão versus corticosteróide na oclusão da veia da retina” (pontuação). Os autores atribuem isto ao aumento do espaço residual no cubo da agulha com o desenho do cone luer.As seringas Luer Lock conservam um volume residual de cerca de 50 µL no interior da seringa. Isto impede que o volume residual, que provavelmente contém a maior quantidade de gotículas de óleo de silicone das paredes da seringa revestida, seja injectado no olho. Em contrapartida, o desenho da seringa com estacas não tem esse espaço residual, pelo que se injecta óleo de silicone de “apertar” no olho se o êmbolo for empurrado até ao fundo do corpo da seringa.Assim, as seringas sem agulhas estacas devem ser utilizadas para reduzir ao máximo as partículas de óleo de silicone, mesmo que estas não sejam as mais reprodutíveis em termos de volume exacto.no estudo laboratorial realizado por Liu et al, ambas as seringas bevacizumab reembaladas a partir de Farmácias compostas e amostras directas de frascos para injectáveis de bevacizumab e ranibizumab foram testadas quanto ao conteúdo de partículas sub-visíveis e agregados proteicos.Foram investigados vários efeitos mecânicos, de temperatura e temporais interessantes em seringas individuais de bevacizumab. Simulando choques 20 vezes atirando uma caixa fria com seringas acima de 1,2 m para o chão, o número de partículas em imagens de microfluxo aumentou 4,5 vezes. (as partículas de óleo de silicone e os agregados proteicos não foram diferenciados). A congelação repetida, como pode ocorrer com um posicionamento estreito em uma embalagem fria, também levou a um forte aumento na contagem de partículas; a 5 vezes o ciclo de congelação/descongelamento, a contagem de partículas foi aumentada 7,5 vezes. A exposição à luz durante 8 semanas aumentou o número de partículas em 2, 5 vezes. O armazenamento ao longo de 12 semanas em condições óptimas não revelou alterações significativas no número de partículas.a luz, os choques mecânicos e a congelação e descongelação repetidas aumentam a proporção de partículas nas seringas de bevacizumab, por vezes consideravelmente. As seringas devem, portanto, ser transportadas protegidas da luz. As longas vias de transporte aumentam inevitavelmente o risco de choques mecânicos repetidos, pelo que devem ser evitadas, especialmente se o serviço de transporte não for especializado no transporte de bens médicos sensíveis. Ao embalar as caixas de transporte, deve ter-se um cuidado escrupuloso para garantir que as seringas não podem entrar em contacto directo com embalagens frias congeladas e devem ser embaladas o mais seguras possível.Khurana et al descreveram um aumento na incidência de gotas de óleo de silicone intravítreo durante um período de 7 meses observado na sua prática em 2016.48 outros médicos dos EUA relataram achados semelhantes. A farmácia de composição negou qualquer alteração na preparação ou manuseamento de bevacizumab durante o tempo em questão, uma alteração nas seringas de insulina usadas pode explicar o aumento das gotículas de óleo de silicone, mas não foi dada informação pelo fabricante.os cirurgiões não podem monitorizar e controlar todo o processo de produção. Portanto, é importante ter uma farmácia confiável à mão, que informe o cirurgião em caso de mudanças no processo de produção, para que o cirurgião possa detectar imediatamente possíveis anormalidades.

a seringa pronta a usar para o ranibizumab introduzida pela Novartis em 2013 já tem uma série de vantagens que a distinguem das seringas de insulina simples. Estes incluem um não-reativo vidro de borosilicato para otimizar a estabilidade de armazenamento, um não-retrátil êmbolo e um assim chamado “backup siliconization processo” de vidro que reduz a quantidade de silicone no interior da seringa e, portanto, também a transferência de silicone gotas de óleo para a injeção de solução. Isso permite um período de armazenamento de até 3 anos.em comparação com os frascos para injectáveis com seringas fornecidas separadamente e cânulas filtrantes, as seringas pré-cheias têm muitas vantagens. Estes incluem precisão, acessibilidade, maior comodidade, segurança e esterilidade. Mas os benefícios são ainda mais abrangentes: o uso de seringas pré-cheias reduz o risco de ferimentos com agulhas que podem ocorrer ao tomar medicamentos a partir de frascos, melhora a precisão da dosagem e reduz os erros de dosagem. Em termos económicos, a redução do excesso de enchimento da seringa também faz sentido, porque a minimização dos resíduos de drogas significa que os custos podem ser reduzidos. Outras vantagens da seringa pronta a usar são a economia de tempo significativa na preparação das seringas, mas também a eliminação mais rápida de bolhas de ar das substâncias a injectar. A seringa pronta a usar simplifica consideravelmente a injecção, de modo que, em alguns países, as injecções por não oftalmologistas também podem ser realizadas com mais facilidade, rapidez e segurança.54, 55

no entanto, as seringas de vidro, tais como a seringa pré-cheia de ranibizumab aprovada, são propensas à ruptura e têm um peso relativamente elevado em comparação com as seringas de plástico.

Lode et al publicaram recentemente um método para reabastecer medicamentos anti-VEGF em seringas plásticas sem óleo de silicone na Noruega.56 no teste realizado, uma estabilidade dos medicamentos anti-VEGF mais de 1 semana poderia ser comprovada. São necessários estudos adicionais para que este método de preenchimento desejável possa ser disponibilizado a outros países.

conclusão

os estudos descritos mostram como é importante que os oftalmologistas que tratam doentes com injecções intravítreas estejam cientes das possíveis alterações e dos resultados descritos. Recomenda-se fortemente a monitorização de doentes com pressão intra-ocular elevada conhecida, tais como hipertensão ocular ou doentes com glaucoma conhecido. Estudos maiores e prospectivos são necessários para entender melhor as conseqüências exatas da terapia de longo prazo com medicamentos anti-VEGF. Além disso, deve ser observada de perto a ocorrência de gotículas de óleo de silicone no corpo vítreo após múltiplas injecções anti-VEGF. Os doentes devem também ser informados, para além dos outros riscos conhecidos, de que uma acumulação de gotas de óleo de silicone pode causar perturbações visuais. O manuseamento de seringas anti-VEGF contribui significativamente para o número de partículas injectadas, pelo que deve ser manuseado com cuidado. A escolha das seringas utilizadas deve ser discutida e modificada com a farmácia de composição, de acordo com as propriedades descritas neste artigo. No futuro, seria desejável a utilização de seringas de plástico sem silicone pré-cheias com um volume exacto para o tratamento óptimo dos doentes.