a retinopatia hipertensiva é há muito considerada como um indicador de risco de mortalidade em pessoas com hipertensão grave, mas o seu valor na prática clínica contemporânea é incerto. Estudos anteriores sugerem que os sinais ligeiros de retinopatia hipertensiva são difíceis de detectar e medir, enquanto os sinais graves de retinopatia hipertensiva são pouco frequentes. Na última década, no entanto, novos estudos baseados na população mostram que os sinais de retinopatia hipertensiva são comuns na população geral adulta com 40 anos de idade ou mais, incluindo pessoas sem um diagnóstico clínico de hipertensão.

doentes com sinais moderados de Retinopatia Hipertensiva podem beneficiar de uma maior avaliação do risco cardiovascular (p.ex., avaliação dos níveis de colesterol) e, se clinicamente indicado, de uma terapêutica adequada de redução do risco (p. ex., agentes redutores de colesterol).alguns sinais de Retinopatia Hipertensiva estão associados não só com níveis de pressão arterial concomitantes, mas também com níveis de pressão arterial anteriores, sugerindo que reflectem danos hipertensos crónicos. A retinopatia hipertensiva ligeira, tal como o estreitamento arteriolar generalizado e focal da retina e o picking arteriovenoso, está apenas fracamente associada a doenças cardiovasculares. Em contraste, Retinopatia Hipertensiva moderada, tais como hemorragias retinianas, manchas algodonosas e microaneurismas, está fortemente associada com doenças cardiovasculares subclínicas e clínicas, incluindo acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca congestiva. Assim, uma avaliação clínica dos sinais de retinopatia hipertensiva em pessoas idosas pode fornecer informações úteis para a estratificação do risco cardiovascular. Este artigo irá rever o que a pesquisa revelou sobre o papel da retinopatia hipertensiva como um marcador para a doença sistêmica e como os médicos podem beneficiar da compreensão desta associação.

Definição

retinopatia Hipertensiva refere-se a uma série de sinais clínicos visto na retina em pessoas com pressão arterial elevada.1 sinais de Retinopatia Hipertensiva podem ser amplamente classificados em sinais difusos da retina, tais como estreitamento arteriolar generalizado e opacificação da parede arteriolar, e sinais localizados, tais como estreitamento arteriolar focal, nariz arteriovenoso (AV), e hemorragia blot e em forma de chama, manchas de lã de algodão, e microaneurismas.2

International hypertension management guidelines, including the U. S. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC), support an assessment of hypertensive retinopatia signs for risk stratification.Estas orientações sugerem que a retinopatia hipertensiva, juntamente com hipertrofia ventricular esquerda e compromisso renal, podem ser considerados indicadores de danos nos órgãos alvo.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of “mild” generalized retinal arteriolar narrowing; grau 2-consiste em “mais grave” estreitamento generalizado, áreas focais de estreitamento arteriolar, e AV cortes; grau 3 consiste de grau 1 e 2 sinais além da presença de hemorragias retinianas, microaneurysms, rígido exsudato e tecido de lã e algodão pontos; e grau 4, por vezes referido como acelerado (maligno) retinopatia hipertensiva, consiste de sinais a partir de três notas anteriores, com a adição de disco óptico inchaço e edema macular. Uma das principais limitações deste sistema de classificação é a dificuldade em distinguir os tipos de Retinopatia Hipertensiva precoce (ex., grau 1 do grau 2); assim, foi recentemente proposta uma classificação modificada (ver Quadro 2).

estudos recentes baseados na população forneceram dados sobre a prevalência de vários sinais de retinopatia hipertensiva na população em geral. Os dados destes estudos indicam que os sinais de Retinopatia Hipertensiva, definidos a partir de fotografias da retina, são observados em 3 a 14 por cento dos indivíduos adultos com 40 anos ou mais de idade.5-10

existem menos estudos sobre a incidência a longo prazo de novos sinais de Retinopatia Hipertensiva. Dados do Beaver Dam Eye Study, um estudo de 4,926 adultos com idades entre 43 e 86 anos, em Wisconsin, mostrou que os cinco anos de incidência de focal estreitamento arteriolar, AV cortes e hemorragias retinianas e microaneurysms em pessoas sem diabetes variou de 6% a 10%.7

Risco Cardiovascular e Doença

• a Pressão Arterial. Existem fortes evidências de que os sinais de Retinopatia Hipertensiva têm uma associação graduada e consistente com a pressão arterial (Ver Tabela 1).5-10 no estudo do olho da represa de castor, indivíduos hipertensos tinham 50 a 70 por cento mais probabilidade de ter hemorragias retinianas e microaneurismas, 30 a 40 por cento mais probabilidade de ter estreitamento arteriolar focal, e 70 a 80 por cento mais probabilidade de ter picadas AV do que pessoas normotensivas. Além disso, o estudo da Barragem de Beaver mostrou que pessoas com hipertensão descontrolada (definida como aquelas cuja pressão arterial ainda estava elevada apesar do uso de medicamentos antihipertensores) eram mais propensos a desenvolver sinais de retinopatia do que indivíduos cuja pressão arterial era controlada com medicamentos.

vários estudos recentes baseados na população têm usado a fotografia da retina para definir sinais de Retinopatia Hipertensiva, incluindo métodos de imagem computadorizados para medir os diâmetros arteriolares da retina. Um estudo que tem utilizado esta tecnologia é o estudo Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC), um estudo de coorte baseado na população de doenças cardiovasculares em pessoas de 45 a 64 anos selecionados a partir de quatro comunidades dos EUA. Este estudo demonstrou que o estreitamento arteriolar generalizado da retina, indicado por diâmetros arteriolares mais estreitos a partir de fotografias, estava fortemente associado a pressão arterial elevada.

dados de ARIC e outros estudos fornecem evidência de que o padrão de associações de pressão arterial com sinais específicos de Retinopatia Hipertensiva varia. O estreitamento arteriolar generalizado da retina e o aumento do consumo parecem ser marcadores de danos cumulativos de hipertensão a longo prazo, e estão independentemente relacionados com os níveis de pressão arterial anteriores medidos cinco a oito anos antes da avaliação da retina.Em contraste, o estreitamento arteriolar focal, hemorragias da retina, microaneurismas e manchas de algodão de lã refletem alterações mais transitórias da elevação da pressão arterial aguda, e estão relacionados apenas com a pressão arterial concomitante medida no momento da avaliação da retina.11

adicionalmente, estudos baseados na população sugerem que o estreitamento arteriolar generalizado da retina, um marcador de danos na pressão arterial, pode de fato prever o desenvolvimento de hipertensão incidente.12,13 estudo ARIC, mostrou que normotensos participantes que tinham generalizada estreitamento arteriolar eram 60% mais propensos a serem diagnosticados com hipertensão arterial dentro de um posterior período de três anos, do que indivíduos normotensos sem estreitamento arteriolar, independente de pré-existente, os níveis de pressão arterial, índice de massa corporal, e outros conhecidos hipertensão, fatores de risco.12

• factores de risco de aterosclerose. Em contraste com a sua forte associação com a pressão arterial, os sinais de retinopatia hipertensiva não têm sido consistentemente associados a medidas directas de aterosclerose ou aos seus factores de risco (Ver Tabela 1). O estudo Arico, por exemplo, concluiu que o estreitamento arteriolar generalizado estava associado a uma placa da artéria carótida, mas não a estenose, o aumento do apetite foi associado a estenose da artéria carótida, mas não a uma placa, e o estreitamento arteriolar focal não estava relacionado com qualquer das medidas da artéria carótida.7

a Associação dos sinais de retinopatia hipertensiva com inflamação e disfunção endotelial foi recentemente investigada. As associações transversais do estreitamento arteriolar da retina e do consumo com biomarcadores de inflamação (por exemplo, contagens de glóbulos brancos) e disfunção endotelial (por exemplo, factor von Willebrand) foram relatadas no estudo ARIC7 e noutros grupos.Estes estudos sublinham o facto de os sinais típicos da retinopatia hipertensiva poderem estar relacionados com processos vasculares que não a pressão arterial.

• acidente vascular cerebral e doença Cerebrovascular. Têm sido notificadas associações fortes entre vários sinais de retinopatia hipertensiva com doença cerebrovascular subclínica e clínica e mortalidade associada a AVC. O estudo ARIC mostrou que indivíduos com hemorragias retinianas, microaneurismas e manchas de algodão de lã eram duas a quatro vezes mais propensos a desenvolver um acidente vascular cerebral clínico em três anos, mesmo controlando os efeitos da pressão arterial, tabagismo, lípidos e outros fatores de risco.Entre os participantes sem acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório, os sinais de retinopatia hipertensiva também estavam relacionados com alterações na função cognitiva,16 e lesões hiper-intensidade da matéria branca cerebral e atrofia.17,18

Uma observação fundamental decorrente do estudo ARIC foi que a presença de retinopatia hipertensiva pode oferecer um valor preditivo adicional do risco de acidente vascular cerebral clínico em indivíduos com doença cerebral subclínica definida por IRM. Os indivíduos com lesões da matéria branca definidas por ressonância magnética e retinopatia hipertensiva foram 18 vezes mais susceptíveis de desenvolver um acidente vascular cerebral clínico incidente do que os indivíduos sem lesões da matéria branca ou retinopatia hipertensiva.17

• doença cardíaca coronária e insuficiência cardíaca. Os sinais de Retinopatia Hipertensiva foram também associados a doença coronária subclínica e clínica e a insuficiência cardíaca congestiva. Por exemplo,tem havido estudos que mostram associações de vários sinais de retinopatia hipertensiva com estenose da artéria coronária na angiografia, 19 e com doença coronária incidente e enfarte do miocárdio.O estudo ARIC relatou que após o controle de fatores de risco pré-existentes, indivíduos com hemorragias retinianas, microaneurismas e manchas de algodão de lã eram duas vezes mais propensos a desenvolver insuficiência cardíaca congestiva do que indivíduos sem retinopatia.De facto, mesmo entre os indivíduos considerados com baixo risco de insuficiência cardíaca (aqueles sem doença coronária pré-existente, diabetes ou hipertensão), a presença de sinais de Retinopatia Hipertensiva previu um risco três vezes maior de acontecimentos de insuficiência cardíaca.

Outras Doenças Sistêmicas e Mortalidade Cardiovascular

Uma série de doenças sistêmicas têm sido associados com diferentes retinopatia hipertensiva sinais (Ver Tabela 1). No estudo ARIC, os indivíduos com AV cortes, hemorragias retinianas, microaneurysms de algodão e lã manchas eram mais propensos a desenvolver disfunção renal em comparação com aqueles sem estes sinais, independente da pressão arterial, diabetes, outros fatores de risco e hipertensão estado.O estreitamento arteriolar generalizado da retina também prevê a incidência de diabetes tipo 2, independentemente dos factores de risco tradicionais de diabetes.16, 23

há muito que se sabe que em pessoas com hipertensão não tratada, sinais de retinopatia hipertensiva são indicadores de mortalidade.4 em uma análise mais recente do estudo do olho da represa do castor, indivíduos com microaneurismas da retina e hemorragias da retina foram duas vezes mais propensos a morrer de eventos cardiovasculares como aqueles sem estes sinais.24

Aplicações Clínicas

Como deve médicos utilizem esses dados? Um exame de retina ainda é relevante na prática clínica de hoje? Estudos recentes sugerem que a informação que pode ser determinada a partir de uma avaliação do Estado de retinopatia é independente dos fatores de risco tradicionais, e a presença de sinais de retinopatia parece indicar susceptibilidade e o início da doença vascular sistémica pré-clínica. Na tabela 2 (abaixo) encontra-se demonstrado um sistema de classificação simplificado de três graus para a retinopatia hipertensiva, sendo sugerida uma abordagem para doentes com vários graus de Retinopatia Hipertensiva. Os doentes com sinais ligeiros de Retinopatia Hipertensiva necessitarão provavelmente de cuidados de rotina e o controlo da pressão arterial deverá basear-se nas normas orientadoras estabelecidas. Os doentes com sinais moderados de Retinopatia Hipertensiva podem beneficiar de uma avaliação adicional do risco cardiovascular (p.ex., níveis de colesterol) e, se clinicamente indicado, de uma terapêutica adequada de redução do risco (p. ex., agentes redutores do colesterol). Os doentes com retinopatia hipertensiva grave continuarão a necessitar de tratamento anti-hipertensivo urgente, imediato.

é incerto neste momento se retinopatia hipertensiva sinais de um regresso. Foram notificados casos clínicos de regressão da retinopatia com controlo da pressão arterial.No entanto, são necessários estudos adicionais para determinar o valor da monitorização do estado da retinopatia ao longo do tempo como indicação de alteração do risco cardiovascular.

a investigação indica que a retinopatia hipertensiva é um marcador de risco de várias doenças vasculares sistémicas. Em particular, estudos recentes mostram que os sinais moderados de retinopatia hipertensiva (que ocorrem em até 10% de pessoas adultas com mais de 40 anos de idade) estão fortemente associados ao risco de acidente vascular cerebral subclínico e clínico, outros resultados cerebrovasculares, insuficiência cardíaca congestiva e mortalidade cardiovascular independentemente dos factores de risco tradicionais. Uma avaliação clínica dos sinais de retinopatia hipertensiva pode, portanto, fornecer informação clínica importante para a estratificação do risco cardiovascular.

Dr. Wong é professor de oftalmologia no Centre for Eye Research Australia, Universidade de Melbourne. Contacte-o no 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Austrália. Telefone: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected] ele não tem interesses financeiros nos tópicos discutidos.

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