Abstract

Pilonidal disease is a chronic skin and subcutaneous infection emanating from the center of the natal cleft, often extending to the buttocks. É mais comum em homens do que em mulheres e geralmente ocorre entre o momento da puberdade e 40 anos de idade. Uma teoria comum é que a doença pilonidal é causada pelo cabelo encravado no centro da fenda, resultando em inflamação e infecção estendendo-se até as nádegas. A apresentação da doença pilonidal pode variar de um quisto assintomático, ou fossos médios a quisto cronicamente inflamado, grandes feridas abertas na linha média, longa drenagem do tracto sinusal, ou um abcesso agudo. Apenas em casos excepcionalmente raros é necessária imagiologia. O tratamento depende do padrão da doença. Um abcesso agudo é tratado com drenagem e antibióticos, enquanto uma infecção complexa ou recorrente é tratada cirurgicamente com a excisão de um quisto ou não impermeabilização de um trato sinusal. Técnicas de flap reconstrutivas como o procedimento de elevação de Bascom, Karydakis flap, rhomboid, ou Z-plasty podem ser feitas para reduzir o risco de recorrência, deixando menos tecido cicatrizado e achatando a região entre as nádegas. Dados recentes sugerem que o encerramento da incisão fora da linha média pode levar a um menor risco de recorrência.1 Aqui, apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino que já tinha feito cirurgia de Aba para a doença pilonidal, mas experimentou recorrência e o desenvolvimento de um trato sinusal. Devido à natureza extensa da doença, uma aba profunda é necessária para mobilizar tecidos e fechar a eventual ferida.

Visão geral do Caso

Fundo

Pilonidal doença, vindo do latim “pilus”, que significa “cabelo” e “nidus”, que significa “ninho”, é caracterizada como a presença de sinus censitários ou natal fissura “pits. Inicialmente considerada uma doença hereditária, é agora reconhecida como sendo secundária à obstrução do folículo capilar e subsequente formação de quisto e possível ruptura com a criação de trato sinusal ou abcessos. Embora descrito pela primeira vez em 1800, grande parte dos dados inicialmente relatados sobre a doença veio durante a Segunda Guerra Mundial, quando perto de 80.000 soldados americanos foram tratados para a doença. Denominado “Jeep riders ‘disease”, o tratamento cirúrgico foi associado com resultados dramaticamente pobres e levou à abordagem conservadora historicamente favorável. Num estudo de coorte com mais de 17 anos, apenas 23 dos 150 casos (aproximadamente 15%) exigiram uma operação, e para aqueles que apresentam abcesso agudo, mais de 60% dos pacientes podem ser tratados com simples incisão e drenagem.2 quase exclusivamente apresentando inicialmente em adultos jovens, homens preferencialmente sobre mulheres, tem uma incidência calculada de 26 para cada 100.000 indivíduos.3 abordagens ao tratamento variam consideravelmente, levando a uma inconsistência associada nos resultados e taxas de recorrência que variam de 0-46% ao considerar todas as técnicas em conjunto.4

A história focada do doente

o nosso doente apresentou a doença pilonidal recorrente após ter recebido um procedimento de elevação da fenda descrito noutra instalação. Pós-operatório, ele desenvolveu uma recorrência precoce com um trato sinusal longo associado. Apenas pacientes que falham no tratamento conservador são encaminhados para cirurgia. Os doentes são instruídos a utilizar a solução de hibiclens para lavar a fissura no chuveiro diariamente e remover o cabelo na fissura duas vezes por mês. Tipicamente, pelo menos 3 meses de tratamento não operativo são necessários antes de agendar cirurgia, a fim de garantir que os pacientes estão em conformidade com o tratamento conservador e para ver se o tratamento conservador falha.um exame físico pré-operatório é realizado duas semanas antes da data marcada para a cirurgia para garantir que não há infecção aguda. Os pacientes são geralmente avaliados pelo menos 2 vezes ao longo de um período de pelo menos 3 meses para ver se a cirurgia é realmente justificada e para descartar outras condições, tais como doença de Crohn ou hidradenite supurativa. No momento do exame, deve ser feita a barba à volta da fissura glútea e os doentes devem ser equipados com sabonete antibacteriano para utilização diária.tipicamente, uma história e um exame físico juntos são suficientes para o diagnóstico de um quisto pilonidal, sem a necessidade de imagiologia adicional ou avaliação laboratorial.

História Natural

em doentes com doença assintomática, a observação com barbear e a atenção à higiene por si só é suficiente, uma vez que a maioria dos doentes não irá sentir progressão da doença. Contudo, a doença sintomática pode ser classificada e tratada de acordo com o nível de envolvimento dos tecidos. Aqueles com um abcesso pilonidal agudo pode ser inicialmente tratado com incisão simples e drenagem com cura por intenção secundária. Os doentes com infecções recorrentes são considerados para uma operação definitiva no futuro se falharem a terapêutica médica. Para doenças mais complexas, incluindo pacientes com tractos sinusais, drenagem ou recorrência, excisão cirúrgica com fechamento fora da linha média deve ser oferecido se a terapia médica falhar. A terapia médica inclui higiene local com hibiclos e depilação, bem como um ou mais ciclos de antibióticos de largo espectro, como a Augmentina.

opções para o tratamento

opções para o tratamento são numerosas e controversas, levando muitos cirurgiões que estão menos familiarizados com a doença pilonidal a deferir para técnicas antigas ou desactualizadas. As grandes categorias de tratamento incluem a excisão com cicatrização aberta, técnicas de fecho da linha média, fechamentos fora da linha média e excisões limitadas. Além disso, abordagens inovadoras e minimamente invasivas começaram a surgir como alternativas ao tratamento cirúrgico tradicional.a excisão com cura aberta por intenção secundária é a abordagem mais comum e é frequentemente estudada em contrapartida com excisão e fechamento primário.Embora as taxas de cura sejam mais rápidas com o fechamento primário, o risco de recorrência também aumenta.O fecho médio da linha envolve uma excisão completa com fecho primário com o objectivo de acelerar a cicatrização da ferida. Esta abordagem, no entanto, é atormentada pela deiscência da ferida, recorrência e infecção, muito provavelmente devido ao alto grau de tensão colocado na ferida com a ativação dos músculos glúteos e um ambiente favorável para o crescimento bacteriano. Como tal, há muito provavelmente pouco a nenhum lugar para esta técnica com o avanço dos fechamentos de flap off-line.6

echos fora da linha média, ajudando a tratar a doença achatando a fissura glútea e reduzindo a acumulação e irritação do cabelo e pode ser realizada através de uma variedade de técnicas, incluindo a aba de Karydakis, Limberg, elevação da fissura Bascom, e aba de avanço V-Y. A review article from 2010 by Humphries et al. em clínicas cirúrgicas da América do Norte oferece uma revisão técnica das diferentes abordagens e os leitores interessados são incentivados a consultar este artigo para mais detalhes.7 resumidamente, as diferentes abordagens são em grande parte comparáveis, e a seleção é influenciada principalmente pela preferência dos cirurgiões e pela experiência; embora, os flaps Limberg e Karydakis continuam a ser os mais estudados até à data. No caso da doença recorrente, em particular, como no caso aqui apresentado, deve considerar-se o procedimento de elevação da fenda de Bascom.As técnicas de excisão limitadas demonstraram uma baixa morbilidade com taxas de recorrência aceitáveis e cosmese. Ao contrário da incisão e drenagem, excisão de todo o seio sinusal ou desoofing e curetagem sem completa excisão pode ser uma excelente opção para pacientes com doença limitada, mas como com simples excisão, a principal desvantagem para esta abordagem é a cicatrização tardia da ferida com intenção secundária. por fim, apesar de não ter sido completamente estudado,novas técnicas como cola de fibrina,9 tratamento fenol,10 abordagens endoscópicas,11 pit picking, 12 e vestimentas de pressão negativa mostram promessa. Para pacientes incapazes ou não dispostos a tolerar uma operação, ou aqueles que procuram um tempo de retorno rápido ao trabalho, estas abordagens podem tornar-se mais relevantes à medida que mais dados emergem. Além disso, embora os dados sejam limitados, muitas destas técnicas relatam taxa de cura de 80-85%. Dos 15% que falham, é indicada uma fenda. Os autores observaram um padrão na sua própria prática de que o tratamento de doenças a longo prazo é muitas vezes alcançado através de meios não invasivos em 85% dos nossos pacientes

justificação para o tratamento

tratamento de doenças pilonidais centros em torno da gestão dos sintomas e considerações psicossociais pertinentes para a população jovem mais frequentemente afetada. A morbilidade associada à dor e à baixa qualidade de vida deve ser contrabalançada com outras medidas de qualidade de vida relevantes também para este grupo, incluindo tempos de retorno ao trabalho, dor associada à própria operação, tempo de cicatrização da ferida, risco de recorrência que requer intervenção e risco de complicações.A consideração destes factores pode alterar a abordagem do tratamento, uma vez que diferentes abordagens oferecem um espectro de riscos vs. Benefícios, tal como acima descrito. Para pacientes apresentando agudamente abcesso, incisão e drenagem, tudo o que é necessário para alcançar um resultado sem recorrência em cerca de 60% dos pacientes e é principalmente destinado a reduzir a dor e o risco de sepsis.Os doentes com doença recorrente após o tratamento cirúrgico são os mais susceptíveis de necessitar de uma reconstrução complexa e baseada em flap e devem ser encaminhados para um especialista que esteja familiarizado com o tratamento da doença recorrente.

discussão

Aqui apresentamos o caso de doença pilonidal recorrente tratada com um procedimento de elevação da fenda Bascom.

O objectivo deste procedimento é remover todo o tecido doente e obliterar a fissura com uma criação de flap fora da linha média. Antes da incisão, um anestésico local é injetado em torno do campo operativo e uma incisão elíptica é feita. A incisão chega o mais próximo possível da linha média no lado afetado e realiza lateralmente no lado afetado, a fim de abranger todo o tecido doente. Para este procedimento particular, a incisão da linha média foi movida ligeiramente lateralmente em antecipação à presença de tecido cicatricial e interferindo com a dissecção. A hemostase é crítica ao longo de todo o procedimento, pois o tecido altamente vascular e inflamado aqui aumenta o risco de formação de hematoma e subsequente infecção.

a dissecação inclina-se para o lado afetado, e o reconhecimento padrão aqui é fundamental em termos de identificação de uma mudança de cor de gordura saudável, amarela para tecido doente, roxo, ou castanho. É essencial remover todo o tecido doente, garantindo que o tecido saudável suficiente é deixado para trás para facilitar a cicatrização da ferida. após a remoção do tecido doente, a dissecção continua até ao músculo máximo do glúteo para libertação fascial e criação de flap. Mais uma vez, para esta área altamente vascular, hemostase meticulosa é fundamental para a prevenção de hematoma pós-operatório. Se uma libertação fascial não for suficiente para maximizar a redução da tensão ou puxar a aba por cima, os abas de gordura da pele ou subcutânea também podem ser criados para fechar a aba e minimizar a tensão. Como regra geral, uma liberação de 5cm é adequada, mas a experiência e avaliação intra-operatória, é claro, ditará pequenas alterações ou ajustes para garantir uma cobertura de flap adequada e liberação de tensão. A fim de reduzir a tensão, muitas vezes, é necessária uma libertação de fasciocutano de 2 a 3 cm de espessura completa no lado não afectado, a fim de fechar a ferida. Enquanto isso reduz a tensão, ele também traz a incisão perto da linha média. O cirurgião deve ter o cuidado de fazer o mínimo de mobilização possível no lado não afetado, enquanto ainda minimiza a tensão.

antes do início do fechamento, um dreno de 10 Blake é colocado no recém-criado espaço potencial que será removido entre o dia 5-10 tipicamente. O fecho ocorre em cinco camadas, começando com uma camada profunda envolvendo a gordura profunda e qualquer fáscia liberada, intacta usando uma sutura 2-0 polidioxanona (PDS) para tirar vantagem do risco de infecção reduzido do monofilamento. Uma vez que a camada inicial foi reunida e a tensão é reduzida, a segunda camada de sutura PDS é usada na camada profunda para reforçar e elevar ainda mais e trazer a incisão para fora da linha média. A execução completa, ao aproximar-se desta camada profunda, é de extrema importância para elevar e obliterar completamente a fenda. A camada profunda é seguida por uma camada de Vicryl 2-0 na derme profunda, prestando muita atenção à extremidade caudal do elevador de fenda. O Vicryl 3-0 numa agulha pequena é usado para reaproximar a derme que não está perfeitamente alinhada com o Vicryl 2-0. As suturas são cortadas para minimizar o “cuspimento” da incisão. A camada final de fechamento é um Monocril 3-0 para a aproximação completa e redução da tensão.a ferida apresenta-se vestida com tiras de estanho e acolchoada com gaze e pensos expandidos. O doente é instruído a tomar apenas banhos de esponja e a deixar os pensos e drenos no local até à primeira consulta 5-6 dias após a cirurgia. Até Esta visita, o paciente é instruído a não colocar qualquer pressão sobre a ferida, a não ser quando usar a casa de banho. O dreno é normalmente removido quando a drenagem é serosa e menos de 30cc por dia.

os pontos Monocris são removidos na visita pós-operatória de duas semanas, e o paciente é raspado de todo o cabelo na área circundante, que é um componente crítico de manter a ferida limpa e livre de recorrência. Na visita pós-operatória de um mês, os doentes podem retomar todas as actividades normais sem restrições se a ferida tiver cicatrizado adequadamente. Prevê-se que cerca de 80-85% dos pacientes progridam sem qualquer tipo de complicações, e 10-15% dos pacientes terão uma pequena abertura da ferida que pode ser controlada no escritório. As visitas de acompanhamento prosseguirão no prazo de três meses, seis meses e um ano, após o que o doente poderá ter alta.

equipamento

não foi utilizado equipamento especial para esta operação.

divulgações

nada a divulgar.o paciente referido neste artigo de vídeo deu o seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que a informação e as imagens serão publicadas online.

Citações