Septostomia Auricular no tratamento da síndrome Auricular esquerda rígida

introdução

radiofrequência a ablação é uma terapêutica eficaz para restabelecer o ritmo sinusal em doentes com fibrilhação auricular sintomática. Aproximadamente 1, 4% dos doentes submetidos a ablação desenvolvem dispneia inexplicável devido a hipertensão Auricular esquerda (LA) isolada.1,2 esta condição tem sido chamada de síndrome de la rígida. As estratégias de tratamento ideais para a síndrome de la rígida permanecem pouco claras.

Case

a 71-year-old man presented with dispnea. Ele teve uma história de fibrilhação/flutter Auricular paroxística tratada com 3 procedimentos de ablação nos 9 anos anteriores. O exame físico revelou uma frequência cardíaca rápida e irregular a 173 e distensão venosa jugular a 10 cm. O ECG demonstrou taquicardia auricular. O ecocardiograma demonstrou uma fracção de ejecção ventricular esquerda de 50%, aumento biatrial, regurgitação mitral ligeira, aumento ventricular direito ligeiro, disfunção sistólica ventricular direita ligeira–moderada e uma pressão sistólica ventricular direita estimada de 43 mm Hg.ele foi admitido e controlado. No entanto, ele continuou a queixar-se de dispneia grave após a demissão, apesar de diurese. Um teste de exercício cardiopulmonar demonstrou um pico de consumo de oxigénio (VO2) de 10, 9 mL/kg/min (43% previsto), sugerindo uma limitação cardíaca grave. Tomografia computadorizada torácica demonstrou anatomia pulmonar normal sem estenose.a cateterização cardíaca foi realizada com punção transseptal (Figura 1). A pressão Auricular direita foi ligeiramente elevada (10 mm Hg). A pressão arterial pulmonar média foi moderadamente elevada (39 mm Hg) com um ligeiro aumento da resistência vascular pulmonar (3, 3 WU). A pressão LA na onda C média e as pressões diastólicas no final do LV eram apenas ligeiramente elevadas (16 mm Hg), mas havia uma onda V gigante para 39 mm Hg (figura 1A). Não havia gradiente entre a pressão da artéria pulmonar direita ou esquerda e a pressão LA. O índice cardíaco foi normal (2, 7 L/min/m2). Com a onda la V dramaticamente elevada, pressão diastólica LV final quase normal, e ausência de regurgitação mitral significativa, o diagnóstico da síndrome de la rígida foi feito.1

Figura 1.Figura 1. Marcadores hemodinâmicos directos da pressão atrial esquerda obtidos após punção transseptal. A) antes da septostomia, demonstrando ondas V gigantes a 39 mm Hg (seta vermelha). B) imediatamente após a septostomia, a demonstração diminuiu significativamente a onda V para 20 mm Hg. C) rastreio de um ano após o procedimento que demonstre uma diminuição sustentada da pressão das ondas V.devido à falta de resposta à terapêutica médica, foi apresentada ao doente a opção de septostomia paliativa. O paciente concordou com o procedimento e submeteu-se a septostomia atrial de balão usando um balão de valvuloplastia pediátrica de 15×40 mm de Tyshak (NuMED, Inc., Hopkinton, NY). A ecocardiografia intracardíaca demonstrou um defeito de 1, 5×0, 7 cm após dilatação (Figura 2). Após o procedimento, a onda LA V diminuiu 50% para 20 mm Hg (figura 1B).

Figura 2.Figura 2. O ecocardiograma transthoracico pós-septostomia demonstra um desvio intera com fluxo sanguíneo da esquerda para a direita.

o doente apresentou melhoria imediata e teve alta do hospital no dia seguinte. Quatro meses depois, ele continuou a relatar melhora sintomática. O estudo repetitivo de exercícios cardiopulmonares demonstrou um aumento no pico VO2 para 13.9 mL / kg / min (58% previsto). Um ano após a alta, os sintomas permaneceram mínimos. A pressão da Onda LA V manteve-se estável (18 mm Hg) com cateterização repetida, realizada como parte de uma implantação percutânea do dispositivo de oclusão do apêndice LA (figura 1C). A ecocardiografia não revelou aumento ventricular direito ou agravamento da hipertensão pulmonar, com shunt persistente esquerdo-direito e gradiente de pressão interatrial de 7 mm Hg.

discussão

em doentes com Ablação prévia com dispneia ou hipertensão pulmonar, o diagnóstico diferencial inclui insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada, estenose da veia pulmonar, regurgitação mitral ou síndrome de la rígida. Tomografia computadorizada cardíaca foi normal, e não foi observado nenhum gradiente de pressão entre a pressão pa wedge e a pressão LA, excluindo estenose da veia pulmonar. A insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada é a causa mais comum de dispneia nesta população, mas a onda v marcadamente elevada que foi desproporcional à pressão diastólica final ligeiramente elevada torna esse diagnóstico menos provável. A regurgitação mitral significativa foi excluída por ecocardiografia e exame físico. Grandes ondas V em LA tracings de pressão na ausência de doença significativa da válvula mitral neste cenário é consistente com grave depressão LA conformidade por causa da síndrome de la rígida.1

o tratamento para a síndrome de la rígida é um desafio porque as pressões de enchimento LV são normais ou quase normais, no entanto, a artéria pulmonar e as pressões venosas são elevadas devido ao aumento da amplitude da onda V (Figura 1). Os diuréticos são usados, mas muitas vezes não conseguem melhorar os sintomas, como neste doente.1

o conceito para esta abordagem vem da observação de que os doentes com estenose mitral e um defeito septal Auricular são mais justos do que os doentes com estenose mitral isolada. Hipotetizamos que um efeito benéfico semelhante poderia ser alcançado em nosso paciente através da criação de uma comunicação interatrial. A pressão de LA está relacionada com o volume de sangue no LA, bem como sua rigidez operante, que aumenta em maiores volumes de LA (Figura 3). A septostomia Auricular permite a descarga LA através do desvio da esquerda para a direita quando a pressão LA é a sua mais elevada, correspondendo aos pontos da curva de Conformidade LA mais íngremes, como no pico da onda V (Figura 3).

Figura 3.Figura 3. Ciclos hipotéticos de pressão–volume auricular esquerdo (LA) neste doente antes da septostomia (a) e depois da septostomia (B). A relação pressão–volume la diastólica é íngreme em volumes mais elevados; assim, um pequeno aumento no volume LA nesta gama leva a um grande aumento na pressão LA com o aumento no pico da onda V. Com o shunt induzido pela septostomia, o volume LA muda para o intervalo mais compatível na relação pressão–volume, onde a amplitude da pressão da onda V é diminuída.

anormalidades na estrutura e função de LA também são comuns em pessoas com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada.3 estudos recentes que testam novos dispositivos que permitem manobras interatriais entre a esquerda e a direita nesta coorte produziram resultados promissores.4 Uma vez que os doentes com a síndrome de la rígida apresentam a disfunção de LA mais profunda, pensamos que esta população também pode beneficiar deste conceito terapêutico, como observado neste caso, embora seja necessário um estudo mais prospectivo.

divulgações

nenhuma.

notas

Circ insuficiência cardíaca está disponível emhttp://circheartfailure.ahajournals.org.

correspondência para Barry A. Borlaug, MD, Mayo Clinic And Foundation, 200 First St SW, Rochester, MN 55905. E-mail

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