movimento sistólico anterior (SAM) é uma complicação bem reconhecida da cirurgia reconstrutiva mitral . SAM refere-se ao movimento anterior dinâmico da válvula mitral (MV) em direção ao septo interventricular durante a sistole criando uma obstrução ventricular esquerda (LVOT) quase invariavelmente associada com regurgitação mitral residual (MR).
O grau desta complicação pode variar de uma pequena saliência cordal com obstrução LVOT mínima e MR trivial a obstrução mais grave com MR massivo levando a instabilidade hemodinâmica, síndrome de baixa potência Cardíaca e hipotensão intractable.
SAM pode ser transitório e facilmente reversível ou mais resistente, não respondendo à terapia médica e requerendo revisão cirúrgica imediata.
SAM normalmente ocorre imediatamente após a reparação e é detectado com ecocardiografia transoesofágica no final da circulação extracorporal. Ocasionalmente, é descoberto após o paciente ter saído da sala de cirurgia e, excepcionalmente, é observado no final do pós-operatório.
em 2015, a complexa fisiopatologia multifactorial desta complicação é bem conhecida.
PREDICTORES do movimento sistólico ANTERIOR
Ecocardiografia fornece todos os dados úteis para identificar doentes em risco de SAM pós-operatório .
um pequeno ventrículo esquerdo hipercinético, normalmente encontrado em pacientes submetidos a reparação MV precoce, é mais frequentemente associado com SAM.
Outros preditores independentes de SAM são uma espessa basal do septo interventricular (>15 mm), a uma curta distância entre o folheto coaptation ponto e o septo interventricular (<25 mm), uma estreita faixa de bypass aorto-mitral ângulo (<120°), um deslocamento anterior dos músculos papilares, a presença excessiva de folheto de tecido (como no Barlow da doença, onde o folheto posterior é geralmente muito alta), e uma proporção entre a altura da anterior e posterior folhetos ≤1.3 (Tabela 1 e Fig. 1).
os fatores de Risco para SAM
| Doente-relacionados . relacionado com o procedimento . | |
|---|---|
| a Presença de excesso de folheto de tecido (Barlow doença) com uma altura posterior folheto (>15 mm) | Inadequada redução do posterior folheto de altura (que ainda permanece >15 mm) |
| Relação entre a altura da anterior e posterior folhetos ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| Doente-relacionados . relacionado com o procedimento . | |
|---|---|
| a Presença de excesso de folheto de tecido (Barlow doença) com uma altura posterior folheto (>15 mm) | Inadequada redução do posterior folheto de altura (que ainda permanece >15 mm) |
| Relação entre a altura da anterior e posterior folhetos ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: systolic anterior motion.
Risk factors for SAM
| Patient-related . | Procedure-related . |
|---|---|
| a Presença de excesso de folheto de tecido (Barlow doença) com uma altura posterior folheto (>15 mm) | Inadequada redução do posterior folheto de altura (que ainda permanece >15 mm) |
| Relação entre a altura da anterior e posterior folhetos ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| Doente-relacionados . relacionado com o procedimento . | |
|---|---|
| a Presença de excesso de folheto de tecido (Barlow doença) com uma altura posterior folheto (>15 mm) | Inadequada redução do posterior folheto de altura (que ainda permanece >15 mm) |
| Relação entre a altura da anterior e posterior folhetos ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: movimento sistólico anterior.
Transoesophageal a ecocardiografia de vista de um paciente com muitos preditores independentes de SAM: espessura basal do septo interventricular (dupla seta branca), pequeno LV, e a curta distância entre o septo interventricular e a mitral folheto coaptation ponto (seta branca), de altura, PL e uma proporção entre as alturas da AL e PL ≤1.3. O ângulo aorto-mitral (linhas pontilhadas) de 120° é outro predictor de SAM (neste caso, no entanto, não é estreito). LA: átrio esquerdo; LV: ventrículo esquerdo; RV: ventrículo direito; SAM: movimento sistólico anterior; AL: folheto anterior; PL: folheto posterior.
: septo interventricular basal espesso( seta branca dupla), LV pequeno, curta distância entre o septo interventricular e o ponto de coaptação mitral (seta branca), PL alto e um rácio entre as alturas da AL e PL ≤1,3. O ângulo aorto-mitral (linhas pontilhadas) de 120° é outro predictor de SAM (neste caso, no entanto, não é estreito). LA: átrio esquerdo; LV: ventrículo esquerdo; RV: ventrículo direito; SAM: movimento sistólico anterior; AL: folheto anterior; PL: folheto posterior.os factores de risco processuais para o desenvolvimento de SAM pós-operatório são um pequeno anel protético e uma redução inadequada da altura do folheto posterior (Tabela 1).claramente, o SAM é uma entidade multifactorial e a probabilidade desta complicação é maior quando coexistem vários componentes predispostos anatómicos e hemodinâmicos.
como prevenir o movimento sistólico ANTERIOR
quando os fatores de risco para SAM são identificados, uma estratégia cirúrgica sob medida tem que ser adotada para prevenir esta complicação .sempre que estiver presente um excesso de tecido do folheto, é aplicada a ressecção com plasticina deslizante para reduzir a altura do folheto posterior para menos de 15 mm e é inserido um anel de tamanho superior .métodos alternativos para reduzir a altura do folheto posterior são o plasty dobrável, a técnica de encurtamento do folheto posterior e o uso de neochordae encurtada .um anel parcial parece prevenir SAM mais do que um completo . Normalmente, durante a sistólica, a base do folheto anterior MV move-se posteriormente, aumentando o tamanho do LVOT. A inserção de um anel rígido completo elimina este movimento, causando assim um diâmetro sistólico LVOT mais estreito e favorecendo SAM.em doentes seleccionados com um septo subaórtico interventricular volumoso, foi efectuada uma miectomia septal profiláctica na reparação das válvulas e o SAM foi eficazmente prevenido .finalmente, uma sutura edge-to-edge (EE) no momento da reparação inicial do MV foi utilizada para a prevenção de SAM em doentes em risco para esta complicação . Esta estratégia agressiva de prevenção de SAM pode ser convenientemente considerada quando as condições gerais dos pacientes são pobres e uma segunda corrida de bomba tem de ser evitada.
algoritmos para a tomada de decisões
apesar das manobras preventivas acima descritas, o SAM ainda ocorre numa proporção não negligenciável de doentes e o tratamento é necessário.algoritmos de
estão atualmente disponíveis para orientar o processo de tomada de decisão quando esta complicação é detectada logo após o desmame do bypass cardiopulmonar .
como primeiro passo, o volume intravascular é gradualmente expandido e qualquer fármaco inotrópico é interrompido. Como um segundo passo, β-bloqueadores são administrados (esmolol, na dose de 1 mg/kg) para diminuir a frequência cardíaca e a pós-carga é aumentada farmacologicamente ou (mais convenientemente) com um parcial digital oclusão da aorta ascendente. O efeito destas manobras pode ser imediatamente observado por ecocardiografia.
em cerca de um terço dos doentes, o SAM desaparece após o primeiro passo e na grande maioria (∼80%) após o segundo passo.
em todos os doentes com SAM transitório, é instituído um tratamento médico adequado para evitar a sua recorrência: mantém-se uma pressão arterial média bastante elevada (75-90 mmHg), administram-se bloqueadores-β e evita-se a diurese agressiva.
o resultado clínico tardio de doentes com SAM transitório foi considerado muito bom e, portanto, a gestão conservadora do SAM transiente intra-operatório tem de ser considerada uma política fiável .numa pequena percentagem de doentes, apesar de todas as medidas acima descritas, persistem SAM significativos e é necessária revisão cirúrgica (Fig. 2).
um algoritmo esquemático para a gestão de SAM intra-operatório. Movimento sistólico anterior; CPB: bypass cardiopulmonar; EE: borda a borda.
um algoritmo esquemático para a gestão da SAM intra-operatória. Movimento sistólico anterior; CPB: bypass cardiopulmonar; EE: borda a borda.
o tratamento cirúrgico do movimento sistólico ANTERIOR
SAM pode ser convenientemente eliminado com a técnica de EE . É necessário um curto funcionamento adicional da bomba para ligar os folhetos anterior e posterior na região média usando uma sutura curta com grandes picadas. Excelentes resultados a longo prazo deste método foram documentados .outro procedimento rápido para corrigir o SAM é reduzir a altura do folheto posterior usando suturas pletadas interrompidas horizontais de colchão.o SAM Refractário também pode ser tratado por plasticidade deslizante, se este procedimento não tiver sido realizado na reparação inicial. Nestas circunstâncias, um anel protético maior do que o previamente implantado é frequentemente inserido (Fig. 3) . técnicas cirúrgicas para a prevenção / tratamento da SAM: a) ressecção e plastificação deslizante; B) ressecção e plastificação dobrável; C) sutura de ponta a Ponta; D) técnica de encurtamento posterior utilizando suturas pletadas de colchões horizontais interrompidas por pletagem; E) utilização de neochordae abreviada para deslocar a parte mais alta do folheto posterior para o ventrículo esquerdo, reduzindo efectivamente a altura do folheto posterior e deslocando a linha de coaptação para posterior (asterisks). Movimento sistólico anterior.Figura 3: técnicas cirúrgicas para a prevenção/tratamento de SAM: a) ressecção e plastificação deslizante; B) ressecção e plastificação dobrável; C) sutura de ponta a Ponta; D) folheto posterior técnica de encurtamento utilizando suturas pletadas interrompidas de colchões horizontais; E) utilização de neochordae abreviada para deslocar a parte mais alta do folheto posterior para o ventrículo esquerdo, reduzindo efectivamente a altura do folheto posterior e deslocando a linha de coaptação para posterior (asterisks). Movimento sistólico anterior.
outros métodos eficazes para a correcção do SAM são o uso de cordas artificiais curtas , a redução da altura do folheto anterior por excisão elipsóide ou miectomia septal .
MV substituição tem um papel muito pequeno na gestão moderna do SAM.
movimento sistólico ANTERIOR tardio
SAM como uma causa de falha de reparação MV tardio foi raramente descrito .ocasionalmente, é observado com uma ecocardiografia muito elevada em doentes totalmente assintomáticos que não apresentaram esta complicação intraoperativamente. A ocorrência de SAM poucos dias após o MV pode ser explicada por alterações dinâmicas na função ventricular esquerda durante o período pós-operatório. O atordoamento do miocárdio, que poderia ter estado presente intraoperativamente, pode ter resolvido e o aumento da função ventricular na presença de um ventrículo sub-enchido pode ter levado ao SAM. Nestas circunstâncias, quase invariavelmente, uma terapia médica adequada leva à resolução do SAM.
SAM ocorrendo meses ou mesmo anos após a reparação MV foi excepcionalmente relatada e é definitivamente difícil de interpretar. Pode ser associada a sintomas que persistem apesar de um tratamento médico adequado e uma intervenção pode ser necessária.o problema foi resolvido com a reparação cirúrgica ou com a técnica percutânea de EE .
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. prognósticos ecocardiográficos de obstrução do tracto ventricular esquerdo e movimento sistólico anterior da válvula mitral após reconstrução da válvula mitral para a doença da válvula mixomatosa
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. reparação Edge-to-edge para prevenção e tratamento do movimento sistólico anterior da válvula mitral
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et al. resultados clínicos tardios do movimento sistólico intra-operatório prévio pós reparação da válvula mitral transitório
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et al. a técnica edge-to-edge pode proporcionar resultados duradouros quando utilizada para resgatar doentes com reparação mitral convencional subóptima?
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