Introdução
os tumores Neuroendócrinos (Redes) são de crescimento lento heterogêneo de neoplasias, que geralmente são vistos com um prognóstico favorável. Este grupo de neoplasias heterogéneas definidas como tumores não funcionais frequentemente associados a metástases hepáticas no momento do diagnóstico, ou tumores funcionais que secretam hormonas peptídicas. Estas hormonas podem causar padrões característicos de sintomas, como rubor, diarreia e palpitações. As redes são comparativamente pouco comuns, com uma incidência entre 2,5 e 5,3 por 100.000 (1). Principalmente, as redes surgem do tracto neuroendócrino gastro-entero-pancreático. Tumores neuroendócrinos Gastro-entero-pancreáticos (GEP-NETs) podem ser tumores carcinóides, que surgem das células endócrinas do tracto gastrointestinal, ou tumores neuroendócrinos pancreáticos (2).
Em 2010, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e Tumor, Metástases (TNM) sistema de preparo do Europeu de Tumor Neuroendócrino sociedade (ENETS) e a American Joint Committee on Cancer (AJCC) reconheceu um novo sistema de classificação, que identificou três classes de tumores (G1, G2, G3), conforme definido pelo índice proliferativo (avaliada por mitotic índice e/ou Ki 67). Enquanto a maioria das redes são reconhecidas como tumores bem diferenciados (G1, G2), carcinomas neuroendócrinos pertencem à categoria G3 (3).após os gânglios linfáticos, o fígado é o local predominante para metástases das redes. Metástases hepáticas síncronas presentes em 75-80% dos doentes, o que é um fator de prognóstico adverso chave. Quando é viável, o tratamento cirúrgico agressivo do tumor primário e das metástases hepáticas melhoram extensivamente as taxas de sobrevivência global (4-6). Tumores hepáticos primários neuroendócrinos são extremamente raros, e são diagnosticados pela exclusão de outros tumores primários. Tal como acontece com as metástases, o tratamento principal das redes hepáticas primárias é a ressecção cirúrgica (7,8).atualmente, existem muitas opções terapêuticas para redes metastáticas. Isto inclui cirurgia (ex. a ablação de radiofrequência (RFA), ablação de microondas, crioterapia) e embolização usando embolização de transcateter, quimioembolização ou radioembolização.
RFA é uma opção paliativa destinada a debulhar e controlar os sintomas hormonais. Consequentemente, foi sugerido um RFA laparoscópico quando outras modalidades de tratamento, incluindo quimioterapia, análogos da somatostatina, quimioembolização e ressecção falharam. Akyildiz et al. relatou uma das maiores experiências prospectivas com ablação por Radiofrequência de metástases hepáticas neuroendócrinas. Akyildiz recomendou critérios de seleção para este estudo incluem o tamanho máximo do tumor de 10 cm, o número máximo de tumores de 15, e menos de 20% de envolvimento do fígado. O alívio dos sintomas foi alcançado em 97% de todos os doentes tratados com AFR laparoscópica (9). Além disso, Berber et Siperstein demonstrou que não houve aumento significativo na morbilidade com casos de ablação repetida. Isto suporta o conceito de que o RFA laparoscópico pode ser realizado de forma repetida no caso de recorrência (10).para além da análise histopatológica e da avaliação clínica, o perfil bioquímico desempenha um papel importante no diagnóstico das redes. Ácido 5-hidroxiindoleático sérico (5-HIAA) um produto de degradação da serotonina pode ser medido numa amostra de urina obtida ao longo de 24 horas, é altamente específico para redes. No entanto, os níveis de insensibilidade de 5-HIAA exigem a medição de outras hormonas peptídicas circulantes, tais como a Cromogranina a, a Cromogranina A, são marcadores 100% específicos e altamente sensíveis para as redes (11-13). Por outro lado, tumores específicos são caracterizados com hormônios específicos, como o insulinoma pancreático, que está associado com níveis elevados de insulina e peptídeo-c; Isso é verdade também no caso de gastrinoma e gastrina. Outros marcadores são comuns a todas as redes, tais como sinaptofisina, enolase específica de neurónios (NSE) e calcitonina (4,14,15).as técnicas de Imagiologia têm um papel significativo no diagnóstico e tratamento de doentes com metástases hepáticas, incluindo cintigrafia com receptores de somatostatina, tomografia computadorizada e imagiologia por ressonância magnética. Estas técnicas ajudam a detectar a presença de metástases hepáticas estimando as características de massa, distribuição e localização dos principais vasos. Infelizmente, todas estas técnicas não conseguiram identificar metástases hepáticas subdimensionadas (ou seja, tumores <0,5 cm de diâmetro).esta discussão centra-se nos tratamentos cirúrgicos das redes metástases hepáticas e examina todas as formas de ressecção cirúrgica, bem como o transplante hepático.em geral, doentes com metástase hepática apresentam-se de duas maneiras: (I) doença hepática considerável com síndrome carcinóide que necessita de debulking ou (II) doença limitada potencialmente curável com ressecção curativa agressiva. Numerosos estudos confirmaram que a ressecção hepática completa das metástases hepáticas melhorou significativamente a sobrevivência a longo prazo em comparação com outros tratamentos conservadores (5,6,16-18).a ressecção cirúrgica agressiva aumenta para 100% a sobrevivência de redes com metástases hepáticas solitárias durante 5 anos. Quando as redes metastáticas disseminadas sofrem uma taxa de sobrevivência de 51% durante 5 anos após a ressecção cirúrgica (19). Múltiplos factores, incluindo o local primário do tumor, o grau histológico e os locais metastáticos para além do fígado, desempenham um papel importante na sobrevivência global (20,21). A abordagem cirúrgica utilizada depende da distribuição de metástases. Na metástase unilobar, a ressecção do tumor primário e metástase hepática pode ser concluída síncronamente, enquanto a metástase bilobar muitas vezes requer ressecção incompleta do lobo esquerdo e ligação da veia porta direita, seguida por ressecção do lobo direito em uma abordagem de duas etapas (22).a ressecção do tumor primário e dos gânglios linfáticos mesentéricos adjacentes confere aumentos significativos na taxa de sobrevivência. A preocupação principal sobre a cirurgia agressiva é a segurança do paciente, hepatectomia em conjunto com ressecções abdominais pode ser associada com morbilidade significativa e mortalidade, especialmente pancreatectomia síncrona (23). A sobrevivência melhorada foi relatada por Hill et al. quando a ressecção do fígado é associada à ressecção das redes pancreáticas. No entanto, este estudo tem sido criticado por viés de seleção significante (24).reduções significativas nos biomarcadores estão associadas ao alívio dos sintomas e ao controlo de doenças. No entanto, em caso de múltiplas metástases hepáticas não ressecáveis, nenhum ensaio clínico advoga a cirurgia sobre outras modalidades. Adicionalmente, foi notificada recorrência da doença após ressecção metastásica hepática (25).a gestão operativa com SSAs está indicada para evitar crises carcinóides intra e pós-operatória. Isto é especialmente crítico no caso de tumores de funcionamento metastático muitas vezes caracterizado pela síndrome carcinóide (26).está indicada colecistectomia profiláctica durante a exploração abdominal em doentes com metástases hepáticas. Esta estratégia está indicada para evitar cálculos biliares associados ao tratamento a longo prazo com somatostatina e prevenir necrose da vesícula biliar devido à embolização da artéria hepática para metástases hepáticas (27).obesidade e fígado gordo são frequentemente considerados obstáculos importantes na ressecção cirúrgica de redes hepáticas metastáticas. As lesões metastáticas são frequentemente numerosas e extremamente vasculares, mais de 90% das lesões metastáticas hepáticas são fornecidas pela artéria hepática, tornando a ressecção mais tecnicamente desafiadora. Isto pode explicar a tendência para abordagens menos invasivas para tumores hepáticos metastáticos líquidos, tais como embolização arterial (28,29).
a ressecção do fígado laparoscópica tornou-se a abordagem cirúrgica preferida para muitos cirurgiões por causa do menor tempo operativo, diminuição da perda de sangue, e menor transfusão de sangue, além disso, a estadia hospitalar geral também foi drasticamente reduzida, provando uma melhoria anterior e retomada das funções fisiológicas (30-32). Isto é mais notável em pacientes obesos. Em segundo lugar, a hepatectomia laparoscópica demonstrou ser oncologicamente sÃ, com equivalência à cirurgia aberta (32).na ressecção laparoscópica do fígado, os cirurgiões devem manter posições em lados opostos do doente. No caso de tumores do lado esquerdo, o cirurgião principal está do lado direito do paciente. Esta posição permite que o cirurgião primário coloque sua mão direita sob o segmento lateral Esquerdo, o que permite retração inferior do fígado para a incisão e divisão dos anexos coronários. O dispositivo de assistência manual é inserido no quadrante médio do quadrante Médio Direito adjacente à porta da linha média (Figura 1). Durante a ressecção hepática direita, a colocação de porta de assistência manual está em uma posição mais superior e lateral, e o cirurgião é posicionado no lado esquerdo do paciente e insere sua mão esquerda (Figura 2). O isolamento vascular selectivo é obtido através da hepatectomia do agrafador. Durante a ressecção, a cápsula de fígado é incisiva e a espessura do parênquima reduzida com um dissector ultrassônico ou dispositivo tissuelink (Figura 3). Uma vez perfurados os 2 cm iniciais do parênquima, a ressecção restante é completada com um agrafador endovascular. A homeostase é subsequentemente atingida com um feixe de árgon e completada com o uso de colas biológicas.
Recentemente, publicamos a nossa experiência, comparando laparoscopia a ressecção hepática aberta para o tratamento de metástases hepáticas líquidas. A ressecção hepática laparoscópica tem uma taxa de recorrência mais baixa, 27% com um intervalo médio de 14 meses em comparação com 47% com um intervalo médio de 15, 9 meses em ressecção aberta. A ressecção laparoscópica tem um tempo de operação mais curto e estadias hospitalares. A taxa de sobrevivência global sem doença nos 3 anos e nos 3 anos para o grupo laparoscópico foi de 100% e 73, 3%, respectivamente. As complicações foram menores no grupo laparoscópico em comparação com o grupo de cirurgia aberta. Além disso, a cirurgia laparoscópica é considerada segura e viável em caso de hepatectomia maior, menor, atípica e até mesmo refazer. No entanto, as metástases não devem ser mais de quatro em número, e não necessitam de uma hepatectomia estendida para alcançar margens negativas (33).a transplantação hepática deve ser considerada outra opção cirúrgica quando o tratamento cirúrgico e médico não consegue erradicar a doença (34,35). Infelizmente, a mortalidade após transplantes hepáticos de doença hepática recorrente continua a ser uma grande preocupação. As taxas sem recorrência a cinco anos variam de 25-50% (36). A transplantação hepática é uma opção viável para doentes jovens (<50 anos de idade) com tumor não ressecável, baixo índice ki-67 e sem doença extra-hepática (15,37). As lesões extra-hepáticas suspeitas devem ser avaliadas utilizando laparoscopia exploratória ou laparotomia antes de se proceder ao transplante hepático.o tumor primário e os gânglios linfáticos devem ser ressecados antes do transplante hepático. Isto ajudará a evitar os elevados riscos perioperatórios relacionados com a ligação das ressecções pancreáticas ou intestinais com a operação de transplante (36,38). Além disso, a ressecção primária precoce do tumor ajuda a determinar as características histopatológicas da rede, incluindo o índice Ki-67, e o grau de diferenciação, que são significativos para a seleção do paciente para transplante. Os critérios de selecção dos doentes incluem doentes com tumor de baixo grau, G1, Índice de 10% ou menos de Ki-67 e 2 ou menos mitoses por campo de alta potência (39).síndrome carcinóide Intractável e sintomas de insuficiência hepática são todas indicações para transplante hepático. No entanto, os critérios de selecção para a transplantação devem assegurar a melhoria clínica. Consequentemente, a melhoria da qualidade de vida do doente deve exceder os riscos consideráveis do transplante hepático e da imunossupressão (36,40,41).embora a quimioterapêutica, a embolização arterial e a cirurgia agressiva para o tumor recorrente possam melhorar as taxas de sobrevivência (42), dada a demanda por órgãos doadores e a necessidade de critérios de seleção justos, o transplante de fígado é controverso (41).
conclusões
há uma série de opções cirúrgicas disponíveis para o tratamento das redes metástases hepáticas. A escolha do tratamento depende dos sintomas, distribuição das metástases e das características histológicas do tumor. No entanto, não há dados baseados em evidências comparando cirurgia versus outras opções de tratamento direcionadas para o fígado, tais como técnicas de ablação térmica, embolização e análogos da somatostatina no tratamento de pacientes com redes metastáticas. O futuro parece mais encorajador com opções de tratamento variáveis. Embora a ressecção cirúrgica agressiva permaneça o padrão-ouro para a gestão, a opção laparoscópica por cirurgiões laparoscópicos experientes pode ser segura, viável e proporciona uma recuperação mais precoce e menos complicações. No entanto, os pacientes devem ser gerenciados sob a supervisão de uma equipe multidisciplinar para garantir que todas as opções de tratamento sejam exploradas tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento.
Agradecimentos
a Divulgação de: (I) Todo o apoio financeiro e material para esta pesquisa e o trabalho foi totalmente suportado pela Tulane University e da Universidade de Tulane Hospital; (II) Os autores não têm qualquer interesse financeiro em empresas ou outras entidades que têm interesse na informação incluída na contribuição; (III) Além disso, existem outros conflitos de interesse para o relatório. Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. Cem anos depois de “Carcinóide”: Epidemiologia e fatores de prognóstico para tumores neuroendócrinos em 35.825 casos nos Estados Unidos. J Clin Oncol 2008; 26: 3063-72.Rossi RE, Massironi s, Spampatti MP, et al. Tratamento das metástases hepáticas em doentes com tumores neuroendócrinos digestivos. J Gastrointest Surg 2012; 16:1981-92.Rindi G, Arnold R, Bosman FT, et al. Nomenclatura e classificação de neoplasias neuroendócrinas do aparelho digestivo. In: classificação OMS de tumores do Aparelho Digestivo. 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