introdução

A odontologia é uma especialidade cada vez mais solicitada e reconhecida no tratamento da apneia obstrutiva do sono (AOS) como alternativa à ventiloterapia noturna clássica (por exemplo com CPAP = continuous positive airway pressure, pressão positiva contínua nas vias aéreas) e à cirurgia otorrinolaringológica.

O fator patogênico desencadeante da apneia obstrutiva do sono (AOS) Ou também da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores, especialmente no espaço retrolingual, o chamado espaço posterior das vias aéreas (pas, posterior Airway space), como consequência de

?? Anomalias anatômicas primárias (como retrognatismo, macroglosia)

?? Estruturas hipertróficas (vegetações, hipertrofia tonsilar e outros)

?? Relaxamento muscular generalizado durante o sono (potenciado pelo álcool e medicamentos)

?? Colapso de partes moles por um excesso de tecidos moles de origem degenerativa (como dobras mucosas da parede posterior da faringe, depósitos de tecido adiposo) e/ou

?? Obstruções posicionais e secundárias ao efeito gravitacional (dormir em decúbito supino)

como resultado dessas obstruções de origem multifatorial na zona do PAS diminui o volume respiratório, aumenta o esforço ventilatório e, finalmente, fragmenta o sono: ocorre um distúrbio do sono que favorece o surgimento de várias patologias. O principal problema médico associado à diminuição (hipopneia) ou à ausência (apneia) de respiração é a dessaturação de oxigênio no sangue arterial. O principal sintoma da fragmentação do sono é a sonolência diurna, que pode tornar-se excessiva e aumentar drasticamente o risco de acidentes nas atividades diárias, mas especialmente aquelas relacionadas ao tráfego rodoviário (“microssonhos”). Em muitos casos de AOP aparecem posteriormente patologias secundárias, entre as quais se destaca a hipertensão arterial. Aumenta espetacularmente o risco de desenvolvimento de patologias, como infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e diabetes mellitus. Depressão, noctúria, disfunção erétil e outros sintomas têm uma prevalência muito alta nesta síndrome.

portanto, a abordagem terapêutica etiológica de todas as alternativas de tratamento odontológico visa alargar o PAS com a finalidade de aumentar o volume respiratório na mesofaringe (Fig. 1). Todas as especialidades odontológicas básicas dispõem para isso de métodos terapêuticos eficazes (Fig. 2):

Figura 1. Tratamento odontológico da apneia do sono.

Figura 2. Opções terapêuticas odontológicas no SAOS e ronco.

?? Regulação ortodôntica das malposições maxilares

?? Tratamento protético descompressivo das articulações temporomandibulares em caso de deslocamento discal

?? Deslocamentos anteriores de um ou ambos os maxilares por cirurgia maxilofacial (especialmente com OMM = osteotomia maxilomandibular) e

?? Colocação transitória de talas de apneia por um dentista geral.

tratamentos ortodônticos e Cirurgia oral fornecem resultados terapêuticos estáveis previsíveis, que merecem o qualificador de “cura da apneia do sono” no sentido literal. Sem dúvida, nenhuma outra opção terapêutica odontológica ou médica pode ser atribuída a esse mérito. O efeito final sobre o sono associado a estas opções sem contar a “ultima ratio”, isto é, a traqueotomia permanente, é o melhor. Contudo, associam-se também a um investimento (em tempo e dinheiro) e a um risco (técnico cirúrgico) consideravelmente maior. Além disso, os tratamentos ortodônticos e a cirurgia oral são indicados em um número relativamente reduzido de pacientes com apneia do sono e/ou nem sempre são aplicáveis.

talas de avanço mandibular

consequentemente, as talas de avanço mandibular (FAM) têm uma importância transcendental, do ponto de vista meramente quantitativo, no tratamento odontológico do SAOS. O mecanismo de ação dessas talas baseia-se essencialmente no fato de que uma protrusão terapêutica da mandíbula (a ser calculada) permite expandir o espaço retrolingual e aumentar o tônus muscular no espaço mesofaríngeo (Fig. 3). Este procedimento é adequado para muitos pacientes, o investimento permanece dentro de limites razoáveis e é praticamente isento de riscos. No entanto, uma FAM nunca proporcionará uma cura verdadeira do SAOS, uma vez que o seu efeito é apenas transitório (durante o sono) e requer, tal como a ventilação sob pressão positiva através de CPAP, um uso e ajustes repetidos ao longo da vida.

Figura 3. Mecanismo de ação das talas de avanço mandibular.

está disponível uma ampla gama de ponteiras de avanço mandibular diferentes. A classificação mais prática é a que distingue os seguintes tipos de Tala (figs. 4 e 5):

Figura 4. Talas de avanço mandibular bimaxilares.

Figura 5. Talas de avanço mandibular unimaxilares.

?? Virolas de avanço bimaxilares (e em geral de dois componentes), das quais existem atualmente mais de 70 tipos distintos em todo o mundo.

?? Talas de avanço unimaxilares, denominadas Schäf-La, normalmente de um único componente.

a gama de talas é tão ampla que induz a confusão e, a priori, não facilita a escolha certa. No fundo, existem apenas alguns tipos realmente importantes para a prática, dado que com um número reduzido de tipos de Tala se pode abranger praticamente 100% dos casos odontológicos de SAOS. É claro que a decisão não exige apenas um conhecimento profundo das talas mais importantes. Para que o tratamento odontológico-somnológico proporcione resultados satisfatórios é essencial ter claro quais critérios básicos devem ser aplicados na escolha sistemática e ótima das talas. Em seguida, os princípios básicos mais importantes do tratamento com FAM são aprofundados.

programa progressivo odontológico-somnológico

uma vez estabelecida a indicação de uma FAM do ponto de vista da medicina do sono, o estudo diagnóstico odontológico-somnológico baseado num exame clínico, testes de imagem e um modelo deve esclarecer se

?? Existem contra-indicações odontológicas

?? Antes do tratamento com uma tala são necessários tratamentos dentários prévios

?? Parece viável conseguir mediante uma tala o efeito positivo necessário para melhorar a situação respiratória do paciente

função e efeito da tala e cumprimento

A função odontológica da tala depende dos fatores anatômicos do órgão mastigatório seguintes:

?? Situação dentária e periodontal

?? Estado funcional

?? Situação oclusal do setor posterior em protrusão

?? Possibilidades de retenção

além disso, alguns fatores técnicos do próprio projeto da ponteira também são importantes:

?? Garantia do avanço

?? Altura técnica

?? Redução do espaço oral

?? Mobilidade livre da mandíbula

?? Possibilidade de avaliação

As características decisivas das talas são a sua capacidade de manter durante a noite o avanço fixado, que possuam a fricção necessária para o conseguir e que provoquem poucos efeitos adversos.

a altura técnica das talas que codetermina a dimensão do bloqueio de mordida vertical e da redução do espaço oral (por exemplo: espessura do corpo duro/duro-macio da tala, influência dos elementos fixadores da protrusão) é um aspecto técnico essencial de interesse para o laboratório dental. As talas devem provocar apenas uma redução mínima do espaço oral e lingual, e permitir a livre mobilidade da mandíbula. Em vez disso, o efeito somnológico da tala é limitado ao objetivo final de uma tala de avanço: a abertura do espaço PAS na mesofaringe (Fig. 1). Isto deve poder ser demonstrado de forma fiável após a colocação da tala através de técnicas de medição como a poligrafia ambulatorial ou a polissonografia hospitalar.

deve-se ter em mente que o efeito da tala pode ser influenciado negativamente por outros fatores importantes: grau de gravidade do SAOS, alto índice de massa corporal, fatores otorrinolaringológicos marcados e predisponentes no espaço mesofaríngeo, etc.Existe uma ampla série de fatores de influência capazes de neutralizar o possível efeito da tala. A avaliação de resultados terapêuticos não satisfatórios ou não totalmente satisfatórios do tratamento com talas implica uma busca etiológica complicada e a instauração quase sistemática de medidas terapêuticas opcionais (alterações posturais para dormir, medidas ORL secundárias, perda de peso, etc.). Assim, a função odontológica ideal da tala é uma condição indispensável, mas não uma garantia de um efeito ótimo da tala. Não se deve exigir demasiado de uma FAM nem subestimar injustificadamente a sua capacidade.

o cumprimento do paciente com o uso de uma tala de apneia depende essencialmente de um bloqueio de mordida vertical moderado e da protrusão, mas também do grau de gravidade do SAOS. O efeito mais positivo é observado com um bloqueio de mordida vertical reduzido que não deve exceder a dimensão técnica necessária para a construção da tala. Deve-se ter presente do ponto de vista odontológico que as talas de avanço só podem representar uma verdadeira alternativa na medicina do sono se o cumprimento com seu uso for superior ao obtido com a ventilação domiciliar (por exemplo com CPAP) E se seus resultados podem ser previstos com maior confiabilidade.

escolha da ponteira ideal para cada caso

Todas as ponteiras de avanço têm exigências de espaço mínimas do ponto de vista técnico para poder cumprir os requisitos mínimos de fricção e estabilidade.

Aspectos sobre o procedimento laboratorial

em um estudo piloto, o autor determinou métricamente a altura técnica de diferentes talas de avanço colocadas na mesma posição de protrusão (Langenhan et al, 2009). Em todos os FAM, uma parte do bloqueio de mordida vertical tem condicionantes técnicos. No entanto, existem diferenças claras a este respeito entre as talas unimaxilares e as talas bimaxilares, as quais se associam a um excesso adicional, em parte evitável, do aparelho mastigatório. Por isso, é importante conhecer e levar em conta esses fatores condicionados pela técnica. A altura técnica de uma tala de avanço pode e tem que ser apenas o mínimo imprescindível.

aspectos clínicos

a dentadura e o periodonto do órgão mastigatório a ser tratado devem estar em condições ideais para considerar a possibilidade de realizar um tratamento com FAM. Um estado funcional adequado (capacidade de protrusão e abertura bucal suficientes: articulação temporomandibular, musculatura mastigatória, sistema ligamentar) é o aspecto clínico essencial na escolha da tala. Deve também ter-se em conta o tipo de mordida (mordida normal/mordida borda a borda ou mordida profunda/mordida coberta). Se a análise funcional mostrar a existência de limitações no exame do jogo articular e uma redução da capacidade de protrusão do órgão mastigatório, deve ser dada especial atenção à minimização do bloqueio de mordida vertical provocado pelas talas de avanço. Se, além disso, se conseguir definir claramente as condições espaciais da mordida normal frente à mordida profunda na análise de modelos articulados em protrusão, está disponível toda a informação necessária para uma escolha óptima da tala (Fig. 6).

Figura 6. Escolha ideal de talas de avanço mandibular: tipo de mordida e articulação temporomandibular.

recomendações

O tratamento com talas não permite influenciar as condições anatômicas existentes do órgão mastigatório. É possível que, em situações funcionais desfavoráveis, sejam necessárias medidas adicionais sob a forma de tratamentos anteriores ou posteriores (por exemplo, terapia manual em cápsulas articulares e músculos mastigatórios). Os únicos aspectos do tratamento com talas que podem ser influenciados especificamente são a escolha e a configuração tecnicamente correta da tala.

se com a escolha da tala se pretende sobretudo não aumentar o bloqueio de mordida vertical, por si só inevitável como resultado de fatores (técnicos) associados à Tala, deverá ter-se em conta a recomendação geral seguinte (Fig. 7):

Figura 7. Escolha ideal da tala-bloqueio de mordida vertical reduzido.

?? Mordida normal / mordida borda a borda: Tala unimaxilar de um elemento

?? Mordida profunda / mordida coberta: virola bimaxilar de dois elementos

na mordida profunda / mordida coberta as FAM de dois elementos com abertura anterior (h-UPS e BußLa) foram especialmente adequadas. Com essas talas, um bloqueio de mordida anterior ideal de 0 mm é alcançado em todos os casos.em vez disso, na mordida normal/mordida borda a borda, a tala unimaxilar de um elemento (SchäfLa) fornece melhores resultados. As talas bimaxilares provocariam neste tipo de mordida um bloqueio de mordida adicional desnecessário ao já inevitável com uma FAM unimaxilar.

Se você levar em conta aspectos funcionais, Você também pode distinguir:

?? Aparelho mastigatório sem limitações: possibilidade de utilizar FAM unimaxilares ou bimaxilares

?? Aparelho mastigatório com limitações: exige, em geral, uma FAM unimaxilar

a partir deste conceito, que agrupa todos os fatores clínicos essenciais, derivam na prática diferentes variantes claramente estruturadas e controláveis que devem facilitar a escolha individualizada da tala ótima (Fig. 6). Estas recomendações relativas à indicação de ambos os tipos de Tala, FAM unimaxilares Versus FAM bimaxilares, visam assegurar que os doentes com SAOS cumpram adequadamente o tratamento com talas. Este aspecto é crucial, já que o grau de aceitação da tala por parte do paciente acaba por decidir a “utilidade” que tem uma FAM no tratamento do SAOS.

no tratamento da AOS com talas de avanço, a escolha da tala ótima deve ser guiada pelos seguintes critérios:

?? É sempre uma escolha pessoal entre uma gama de talas disponíveis.

?? Para cada órgão mastigatório existe uma FAM idónea.

?? Nenhuma FAM pode ser a solução ideal para todos os órgãos mastigatórios (individuais).

?? A conformidade depende em grande parte da escolha da tala apropriada.

casos ilustrativos do efeito somnológico das FAM no SAOS

O tratamento do SAOS com talas de avanço mandibular deve prosseguir dois objetivos principais: em primeiro lugar, remova as obstruções e, em segundo lugar, conserte o ronco. No entanto, dada a etiologia multifatorial da síndrome da apneia obstrutiva do sono, não é realista pensar que, na prática, ambos os objetivos serão alcançados em todos os casos. Nossas próprias evidências permitem estabelecer o prognóstico seguinte do efeito somnológico das talas no tratamento da AOS:

?? Efeito positivo no saos e ronco: 62% dos tratamentos com FAM (exemplo Fig. 8)

Figura 8. Efeito positivo das talas no SAOS e ronco (62%).

?? Efeito positivo no SAOS, efeito nulo/negativo no ronco: 25% das FAM

?? Efeito insuficiente / negativo no SAOS, efeito positivo no ronco: 11% das FAM

?? Efeito insuficiente / negativo no SAOS, efeito nulo/negativo no ronco: 4% das FAM (exemplo Fig. 9)

Figura 9. Efeito negativo das talas no SAOS e no ronco (4%).

portanto, em cerca de 87% das FAM adequadamente escolhidas, pode-se esperar um efeito somnológico positivo da tala na apneia obstrutiva do sono. Os resultados terapêuticos do ronco associado ao SAOS são mais difíceis de prever e muitas vezes serão necessárias medidas terapêuticas secundárias, especialmente de tipo otorrinolaringológico. As FAM conseguem eliminar o ronco em 73% dos casos.

de acordo com um estudo piloto realizado pelo autor (Langenhan, 2007: impressão em preparação) existem indícios segundo os quais a altura técnica e o bloqueio de mordida vertical associado não influenciam apenas o cumprimento, mas também o próprio efeito somnológico da tala. Todas as talas de avanço mandibular examinadas neste estudo mostraram ter um bom efeito somnológico sobre os parâmetros respiratórios, o que permitiu atingir os limites de referência estabelecidos como objetivo de cinco eventos por hora para o índice de apneia-hipopneia (IAH) e para o índice de dessaturação de oxigênio (IDO). No entanto, o efeito da tala unimaxilar de um elemento foi claramente superior. Não se trata de um fato casual, Uma vez que através da análise com ressonância magnética nuclear de todas as posições mandibulares relevantes (intercuspidação, posição de repouso, relação Central, retrusão, protrusão) pôde-se demonstrar que o maior volume de ar respiratório disponível na mesofaringe ocorre na proximidade da posição de repouso mandibular. Este espaço coincide praticamente com o do bloqueio de mordida vertical que ocorre com as talas de avanço unimaxilares de um elemento.

mesmo após a colocação das talas podem ser dadas circunstâncias a qualquer momento que exijam a verificação do efeito somnológico de uma FAM. Os possíveis motivos incluem:

?? Controle das possíveis avaliações realizadas (modificação do avanço mandibular)

?? Reparos

?? Excedido, etc.

neste caso, o dentista especializado em distúrbios do sono não tem outra saída senão revisar seus tratamentos mediante aparelhos adequados, pois por motivos de saturação é impossível verificar todos os tratamentos com FAM, e em alguns casos até várias vezes, no laboratório de sono mediante um polissonograma. O controle poligráfico do tratamento pelo próprio dentista especializado em distúrbios do sono é uma necessidade prática e, de resto, relativamente fácil de realizar. A poligrafia ambulatorial é um teste comum em outras especialidades, como a Otorrinolaringologia (ORL).

resumo

do ponto de vista técnico e médico-legal, a questão sobre o que o dentista pode contribuir para o tratamento do SAOS mediante FAM pode ser respondida da seguinte forma:

?? Garantia de uma função óptima da tala e de um efeito somnológico positivo em função da competência clínica e do laboratório.

?? Realização de um ótimo cumprimento com base em uma escolha individualizada da tala adequada.

?? Uso da FAM no tratamento do SAOS como opção terapêutica eficaz.

O uso da FAM é inadmissível sem

?? Um diagnóstico somnológico de certeza

?? Um diagnóstico odontológico suficiente

?? Um controlo do tratamento através dos aparelhos adequados