caso

um homem de 52 anos é trazido para o seu departamento de emergência comunitário pela EMS porque ele ingeriu uma garrafa inteira de diltiazem após uma luta com a sua ex-mulher. O paciente está sonolento e murmurando de forma incoerente. A equipa de paramédicos reporta os seus sinais vitais como uma frequência cardíaca de 51, pressão sanguínea de 82/37, frequência respiratória de 23, e saturação de oxigénio de 91%. A manivela de glicose era de 23 mmol/l (414mg / dL para os americanos). Como devemos lidar com esta overdose de bloqueador de cálcio?

a minha abordagem

com a maioria das apresentações toxicológicas seguindo a sua abordagem geral ABC à ressuscitação é um bom começo.num doente criticamente doente como este, quero uma via aérea controlada e tenciono intubar. No entanto, se não houver sinais de obstrução das vias aéreas à chegada, pode ser ideal adiar a intubação porque estes doentes já têm hipotensão significativa e depressão do miocárdio. Os medicamentos de indução e a mudança para ventilação de pressão positiva exacerbam estes problemas. O meu plano é começar a terapia para a hipotensão antes de tentar RSI. No entanto, estou constantemente reavaliando o paciente, porque não quero uma deterioração rápida para me forçar a realizar uma intubação de acidente.quando chegar a altura da intubação, usaria RSI com cetamina como agente de indução. A cetamina pode ser mais hemodinamicamente estável do que outros agentes de indução (embora qualquer agente possa resultar em colapso hemodinâmico devido à perda de tom simpático). Eu usaria uma dose ligeiramente mais baixa do que o normal, começando com 0, 5 mg/kg. Devido à má perfusão muscular, doses normais de paralíticos podem ser ineficazes. Eu usaria uma dose mais elevada de paralítico do que o habitual (rocurónio 1, 6 mg/kg ou succinilcolina 2 mg/kg). Para uma discussão mais aprofundada sobre a intubação do paciente hipotenso, veja a palestra SMACC de Scott Weingart “Laringoscope como uma arma do crime (LAMW) série – Mortes hemodinâmicas”

As duas principais terapias para uma sobredosagem significativa do bloqueador dos canais de cálcio são insulina de alta dose e vasopressores. Assim que eu reconhecer uma overdose de bloqueador de canais de cálcio doente (ou ouvir sobre isso através de um patch paramedic) eu vou ter uma enfermeira começar a preparar estes drifs. Claro, a infusão vasopressora sempre leva um tempo para começar, então eu estou pronto para usar a dose de impulso epinefrina – como discutido no pós-anafilaxia.

Iniciar o antídoto específico: alta dose terapêutica com insulina

• Dar um bolus de 1unit/kg de insulina regular
• , em Seguida, iniciar uma infusão de 0,5 unidades/kg/hora
• Rotineiramente dando a glicose não é necessário. Na verdade, seguir os níveis de glicose pode ser útil prognóstico. No entanto, se necessário para o conforto de sua equipe, você pode dar um amp de D50W e iniciar D10W a 100ml/H. de qualquer forma, verifique a glicose a cada 30 minutos. deve também monitorizar os níveis de potássio

vasopressores

• Em geral, utilize o agente que você e o seu departamento estão mais familiarizados com
• numa sobredosagem com bloqueadores dos canais de cálcio, espere vasodilatação periférica, depressão Cardíaca e problemas de condução. Provavelmente necessitará tanto de um efeito vasoconstritivo como de um efeito inotrópico
• O meu vasopressor primário: norepinefrina 2-20mcg/min
• O meu inotrópico primário: a epinefrina 2-20 mcg/min

idealmente, iniciaria simultaneamente uma terapêutica vasopressora e uma terapêutica com insulina de dose elevada, com o plano para titular o vasopressor à medida que a insulina começa lentamente a fazer efeito. No entanto, isso requer várias linhas que nem sempre estão disponíveis no início de uma ressuscitação. Se fores forçado a escolher entre estes dois, eu começaria o vasopressor primeiro. Ambos parecem ser eficazes e não há ensaios comparativos, mas o vasopressor deve ter um início mais rápido e é difícil vender a sua equipa no tratamento de um doente hipotenso com apenas uma dose louca de insulina.

Há uma série de outras terapêuticas que podem ser experimentadas para a sobredosagem massiva do bloqueador dos canais de cálcio. Em geral, não se deve esperar que proporcionem um benefício consistente ou considerável. No entanto, enquanto espero a preparação do vasopressor e das perfusões de insulina, vou experimentar fluidos IV, cálcio e glucagon.fluidos IV, embora seja improvável que os fluidos IV resolvam o problema, façam um bólus. No entanto, tenha em mente que, embora estes pacientes são muito vasodilated e, portanto, tem espaço para os fluidos, eles também têm significativa cardíaca, depressão e estão sujeitos a cardiogênico, edema pulmonar

de Cálcio

• é claro que a melhor dose, mas em pacientes que parecem responder, muito grandes doses têm sido relatados
• Lembre-se que o cloreto de cálcio tem três vezes mais cálcio do que o gluconato de cálcio e não depende do metabolismo de primeira passagem. Contudo, o cloreto de cálcio pode causar necrose tecidular significativa se o extravasado
• der 1-2 gramas de cloreto de cálcio (ou 3-6 gramas de gluconato de cálcio) em bólus. Pode repetir o bólus a cada 5 minutos. Se parece haver uma resposta, você pode iniciar uma infusão contínua de 2 a 6 gramas de cloreto de cálcio por hora

Glucagon

• Apesar do fato de que o glucagon age montante dos canais de cálcio, existem alguns estudos em animais e humanos séries de casos, indicando o potencial benefício
• Dar 1-5mg como um IV empurrar e estar pronto para vomitar. (É provavelmente melhor esperar até o doente ser intubado)
• Se não Houver resposta ao fim de 10 minutos, pode tentar-se um segundo bólus de até 10 mg de
• Se Houver resposta, iniciar uma perfusão. Tome qualquer dose que lhe dê uma resposta e defina isso como a sua perfusão horária (ou seja. se tiver uma resposta de 5 mg, ajuste a sua perfusão em 5 mg/hr)

no doente bradicárdico, o ritmo cardíaco é uma consideração. A captura no cenário de uma overdose de bloqueador de canais de cálcio é altamente variável, mas é provável que a hemodinâmica melhore se a captura for alcançada. Como haverá quase sempre uma combinação de bradicardia e vasodilatação em overdose de bloqueador dos canais de cálcio, o meu primeiro agente de bradicardia é a epinefrina. Se não Houver resposta à epineprina, começarei um ensaio de ritmo acelerado.embora os minutos iniciais de ressuscitação deste doente crítico tenham sido focados na sobredosagem conhecida, lembre-se de pensar em co-ingestões. Verifica a glucose. Não feche prematuramente o seu diagnóstico diferencial, mas em vez disso execute a avaliação criticamente cuidada a que está habituado.o que faz quando o doente não está a responder à insulina, vasopressores e o resto do lava-loiças?se o doente está em fase de codificação e já tentou tudo o resto, deve provavelmente dar uma injecção à terapêutica de emulsão lipídica antes de desistir de bolus inicial de 1, 5 ml/kg (aproximadamente 100 ml em 70 kg para adultos) iniciar uma perfusão de 0.25 ml/kg/min (aproximadamente 1L/h em 70kg adulto) para 30-60min (pode dobrar essa taxa se necessário)

Extracorpórea com membrana de oxigenação (ECMO) é uma consideração razoável para estes pacientes criticamente doentes com um obviamente reversível causa de seu colapso hemodinâmico.

Notas

Aqui é um ótimo resumo gráfico criado por Salim Rezaie (@srrezaie) de http://rebelem.com/:

realmente não Há nenhuma boa evidência para qualquer um isso. O St-Onge de papel abaixo, conclui: “A evidência para o tratamento da CCB envenenamento deriva de uma altamente tendencioso e heterogêneo, literatura… com Base na literatura publicada, algumas válidas inferências podem ser extraídas sobre os méritos relativos de uma intervenção sobre a outra.”Considerando a frustração que isso me causou, este provavelmente terá que ser o tema de um longo discurso sobre a seção de pesquisa, rumores e divagações deste blog em algum momento em breve.eu não mencionei a descontaminação GI em qualquer lugar acima. Trata-se, sem dúvida, de um assunto controverso, mas nenhum dos lados do argumento tem grandes provas que os apoiem. Esta é uma overdose potencialmente mortal sem um grande antídoto, o que deve torná-lo um candidato ideal para descontaminação GI. No entanto, não há evidências de que a descontaminação GI seja benéfica, mas há muitas evidências de danos. Em um paciente que é entubado e apresentado precocemente, eu consideraria carvão ativado. No que diz respeito à irrigação intestinal Total, tenho tendência a concordar com Leon Gussow (@poisoneview), que diz que estes pacientes podem rapidamente se tornar hemodinamicamente instáveis e a última coisa que você quer é ter um paciente hipotenso não perfurando seu intestino cheio de polietilenoglicol. Em vez de correr para começar qualquer coisa, eu esperaria e escutaria o conselho do meu centro local de controle de venenos.

Outras Espuma de Recursos para a Overdose de Bloqueador dos Canais de Cálcio

EMCrit Podcast 27 – Bloqueador dos Canais de Cálcio Overdose

Bloqueador dos Canais de Cálcio de Toxicidade sobre a Vida na Fastlane

“Compressores ou de alta dose de insulina para bloqueador dos canais de cálcio overdose?”, “Are vasopressores effective therapy in calcium channel blocker overdose?”, E ” Is lipid emulsion therapy effective in calcium-channel-blocker and beta-blocker overdose?”at the Poison Review

Calcium Channel Blocker ACEM Fellowship Exam Review on the Sharp End

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Tratamento da intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio: uma revisão sistemática. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (artigo de livre acesso)

Minns AB, Tomaszewski C. Capítulo 189. Bloqueadores Dos Canais De Cálcio. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma o, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.Cole JB e Roberts DJ. Capítulo 152. Medicamentos Cardiovasculares. In: Marx JA et al. disfuncao. Rosen’s Emergency Medicine, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.Tomaszewski CA, Benowitz NL. Capítulo 40. Antagonistas Dos Canais De Cálcio. In: Olson KR. disfuncao. Poisoning & Drug Overdose, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

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