tratamento da doença de deposição em fase leve (LCDD) em doentes que apresentem envolvimento Sistémico, disfunção renal e presença associada de mieloma múltiplo. O objetivo do tratamento nestes pacientes é suprimir a produção de cadeias de luz e danos a outros órgãos. Deve ser fornecido tratamento médico adequado para a disfunção de órgãos, conforme necessário, tal como a utilização de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou diálise.

Ao contrário do mieloma múltiplo, a carga das células plasmáticas é bastante baixa (< 5%) e as anomalias genéticas associadas ao prognóstico adverso no mieloma múltiplo estão ausentes. Em doentes com linfoma múltiplo associado a mieloma múltiplo, o prognóstico é bastante fraco e estes devem ser tratados de acordo com as directrizes para o mieloma múltiplo. Nestes doentes, não há evidência de apoio à terapêutica de manutenção, exceto para um relato anedótico em 1 doente que recebeu manutenção da talidomida após quimioterapia. O LCDD é uma doença rara, pelo que não existem orientações estabelecidas e a gestão continua a ser controversa.

as opções de Tratamento incluem o seguinte :

• Autólogo de transplante de células-tronco (ASCT)
• o bortezomib
• medicamentos Imunomoduladores
• transplante Renal

Autólogo de células-tronco, transplante

transplante de células-Tronco pode produzir durável respostas em pacientes com LCDD. As células estaminais são mobilizadas utilizando o factor de estimulação das colónias de granulócitos (G-CSF) e é administrada quimioterapia em doses elevadas com melfalano. A dose de melfalan é ajustada à função renal para diminuir a morbilidade.

uma análise a longo prazo de 6 doentes com LCDD que foram submetidos a TSC demonstrou que esta é uma terapêutica eficaz para doentes com disfunção renal devida a TCL. A proteinúria foi reduzida em 92%, e a taxa de filtração glomerular melhorou em 95% nestes doentes. Os autores também sugerem que se a disfunção renal persistir após a TSC, uma resposta hematológica pode permitir o transplante renal bem sucedido com melhoria da viabilidade do enxerto e diminuição do risco de recorrência. Outro estudo realizado em doentes com CLDD tratados com uma dose elevada de melfalano seguido de TSC também demonstrou que os doentes com disfunção renal apresentam melhoria da função renal após TSC. Dos 5 doentes avaliáveis com resposta hematológica, um teve resposta completa e quatro com resposta parcial.

a utilização de doses elevadas de quimioterapia seguida de TSC está associada a toxicidades tais como mucosite, sépsis, bacteremia e diarreia. Em geral, os doentes com LCDD são mais jovens; assim, deve ser considerada a TSC nestes doentes. No entanto, as co-morbilidades associadas, a presença de envolvimento cardíaco, a presença concomitante de mieloma múltiplo e o número de órgãos afectados podem prever um desfecho pior. Assim, a idade e as co-morbilidades devem ser consideradas antes da ASCT. Foi notificada falência multiorgânica após TSC em doentes com doença extra-renal.

Bortezomib

In LCDD, monoclonal light chains interact with the receptors in mesangial cells and activate many pathways including the nuclear factor (NF)kB pathway. Isto resulta no aumento da produção de citoquinas, levando à proliferação celular e ativação de genes responsáveis pela produção de colagénio e tenascina. Estas mudanças levam a mudanças na matriz mesangial, causando glomerulosclerose. O Bortezomib inibe a via NFkB, diminui a produção de citoquinas e diminui a produção de colagénio. A cascata a jusante é interrompida pelo bortezomib, impedindo a rápida progressão da glomerulosclerose e proteinúria e melhorando a função renal. o Bortezomib foi utilizado em pequenas séries de doentes com CLDD, incluindo como terapêutica de indução. Numa série, 3 doentes foram tratados com bortezomib como terapêutica de indução. Isto levou a uma resposta hematológica rápida após uma média de 2 ciclos com base na diminuição dos níveis séricos de cadeia luminosa livre. Outra série reportou a utilização de bortezomib com dexametasona como terapêutica de indução antes do transplante autólogo de células estaminais (ASCT) em 4 doentes, o que conduz a uma resposta rápida com 50% dos doentes com resposta hematológica completa. Um grupo canadiano notificou a utilização de bortezomib e dexametasona como terapêutica de indução em 2 doentes antes da ASCT e ambos atingiram resposta parcial após 3 ciclos e Resposta de órgãos 6 meses após a ASCT.

O Grupo canadiano também relatou o único estudo aleatorizado de 6 doentes com CDT. Os doentes foram aleatorizados para dexametasona em monoterapia ou bortezomib com dexametasona antes da quimioterapia em doses elevadas com melfalano, seguida de ASCT. Após conclusão da terapêutica de indução, 4 de 6 doentes atingiram resposta parcial com base na diminuição da razão da cadeia luminosa livre sérica e 2 de 6 atingiram uma doença estável e ambos estavam no grupo da dexametasona isolada.

no dia 100, a taxa de resposta global Pós-ASCT foi de 100%; 4 doentes atingiram resposta hematológica completa, 1 exibiu resposta quase completa e 1 obteve resposta parcial. Todos os doentes obtiveram benefícios clínicos, incluindo os que atingiram uma resposta inferior à completa. Aos 6 meses após a ASCT, todos os 6 doentes apresentaram resposta de órgãos manifestada principalmente pela diminuição da proteinúria superior a 50%. Os doentes a receber indução de bortezomib e dexametasona apresentaram um tempo mediano de resposta renal de 3 meses versus 6 meses para o grupo a receber apenas dexametasona. Todos os 6 doentes estão vivos após um seguimento mediano de 2 anos e permaneceram sem diálise. com base nos dados limitados disponíveis, A indução com bortezomib ajuda a melhorar a função renal. Isto pode possivelmente levar a uma quimioterapia com doses mais elevadas seguida de ASCT, permitindo um melhor resultado. Com a terapêutica baseada em bortezomib, as respostas hematológicas são rápidas e são normalmente acompanhadas por uma redução rápida e significativa da proteinúria e melhoria da função renal. A medição das cadeias de luz livres séricas foi útil no seguimento de doentes com CLDD, e a redução das cadeias de luz envolvidas foi associada a uma melhoria significativa da proteinúria. A quimioterapia com doses elevadas seguida de TSC é um tratamento seguro e bem tolerado para o LCDD, mostrando uma boa taxa de resposta global.

agentes imunomoduladores

a talidomida é um fármaco imunomodulatório que foi extensivamente estudado na cadeia de luz amilóide (AL)-amiloidose e mieloma múltiplo. A utilização no LCDD tem sido limitada. Um relatório num doente jovem em que a quimioterapia convencional falhou demonstrou que a talidomida com dexametasona foi capaz de fornecer uma resposta hematológica completa após 8 meses. O doente teve uma resposta hematológica mantida com melhoria da função renal que durou 31 meses. foi notificado outro caso num doente com envolvimento hepático a quem foi administrada lenalidomida com melfalano e prednisona. No entanto, a lenalidomida foi descontinuada, uma vez que o doente, infelizmente, desenvolveu colangite isquémica intra-hepática. em outro caso, a terapêutica com melfalano e prednisolona foi iniciada após o diagnóstico e continuada por 10 anos com avaliações seriais da histologia renal revelando a resolução de lesões nodulares, e o glomérulo tornou-se quase normal. Os agentes imunomoduladores são promissores, mas o seu papel precisa ser mais explorado em estudos prospectivos.alguns doentes com doença renal terminal (doença renal terminal) foram submetidos a transplante renal. Os benefícios a longo prazo são observados, mas a sobrevivência do transplante alogénico é significativamente reduzida nesta população de doentes. Os doentes com CLDD que têm cadeias luminosas detectáveis na urina ou no soro têm resultados piores, com recorrências precoces apesar do tratamento pré-implantação. Assim, o transplante deve ser reservado para pacientes selecionados com um curso relativamente lento em que a produção de cadeia de luz pode ser controlada por terapia dirigida.apesar de todas as considerações cuidadosas, as recorrências se desenvolvem e às vezes podem ser confundidas com rejeição aguda. Um relatório de caso sugere que o bortezomib pode reverter com sucesso a recorrência precoce do LCDD no allograft. O Rituximab também pode ser considerado para atrasar a recorrência precoce da doença da medula óssea em doentes em que o tratamento da doença da medula óssea subjacente falhou ou está contra-indicado, mas a terapêutica de manutenção é aparentemente necessária para consolidar esta resposta. A possibilidade de manutenção com bortezomib, talidomida ou rituximab precisa ser mais explorada.