subespecialistas de imagem da mama e radiologistas gerais que interpretam imagens da mama devem aderir ao léxico único do American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (ACR BI-RADS®). O atlas foi projetado para garantir que os achados mamários sejam adequadamente analisados e corretamente designados para uma das sete categorias BI-RADS, cada uma das quais implica uma recomendação de gestão específica. BI-RADS 3 foi criado para ajudar a reduzir o número de biópsias falsas-positivas, mantendo uma alta taxa de detecção precoce do câncer.cinco estudos principais de 1987 a 2001 ajudaram a estabelecer que as lesões BI-RADS 3 têm uma probabilidade ≤2% de malignidade.1-5 compreender quando é apropriado colocar um achado na categoria BI-RADS 3 é essencial para os radiologistas interpretarem mamografias de diagnóstico e ultra-sons. Uma categoria BI-RADS 3 só deve ser dada após um diagnóstico completo, que pode incluir visões mamográficas adicionais e, muitas vezes, avaliação sonográfica. BI-RADS 3 é fortemente desencorajado como uma avaliação final de uma mamografia de rastreio. Finalmente, BI-RADS 3 não deve ser usado como uma categoria de incerteza e não deve ser usado como uma rede de segurança para colocar os achados que um radiologista não tem certeza se deve passar como benigno ou biópsia.o que é BI-RADS 3?

BI-RADS 3 é uma categoria reservada para resultados mamográficos específicos que têm uma probabilidade de neoplasia de 0% a ≤ 2% com base em evidências sólidas.6 de Acordo com a quinta edição do ACR BI-RADS® Atlas, existem três mamografia conclusões (quando visto em uma linha de base mamografia ou mamografia sem comparações), que satisfazem os critérios para um BI-RADS 3 avaliação e incluem:6-9

• noncalcified sólido de massa com a volta de ou oval morfologia e pelo menos 75% circunscrita margens;
• solitário grupo de ronda microcalcifications, e,
• assimetria focal sem calcificações associadas arquitetura ou distorção.

também existem diretrizes para achados sonográficos específicos, provavelmente benignos, mas são menos bem estabelecidos na literatura. As provas de apoio vão desde ensaios controlados prospectivos até à opinião de peritos. Existem seis achados sonográficos que cumprem os critérios para BI-RADS 3 e eles são: 6

1. massa oval circunscrita, sólida, paralela à pele na orientação, hipoecóico à gordura sem características posteriores ou realce posterior mínima;

cisto isolado e complicado com ecos uniformes de baixo nível;

2. microlobulated ou oval, de massa, composta inteiramente de cluster microcysts;
3. hyperechoic de massa com a central hipoecogênico para anecóicas componentes e envolvente consistente com edema, mas não de diagnóstico de necrose de gordura;
4. refração sombreamento, sem a presença de uma massa associada; e,
5. arquitectónico distorção pensado para ser devido a cicatriz pós-cirúrgico.

a recomendação de gestão após a realização de um mamograma de diagnóstico e/ou ecografia é uma avaliação final BI-RADS 3 é um acompanhamento de curto prazo. A vigilância a curto prazo deve incluir a(s) modalidade (s) que melhor demonstrou a conclusão. Os protocolos de vigilância variam entre as instituições, mas são comumente realizados em 6, 12 e 24 meses, com alguns estendendo-se até 36 meses.6 a constatação deve ser seguida até que sejam documentados, pelo menos, dois anos de estabilidade, sendo o mais longo protocolo de vigilância aceitável três anos.6

compreender o que pode ser adequadamente colocado na categoria 3 dos BI-RADS sobre a avaliação inicial e reavaliar objectivamente os resultados no seguimento são essenciais. No seguimento subsequente, os radiologistas devem ser meticulosos na reavaliação da descoberta de características suspeitas ou alterações para evitar perigos perigosos na interpretação diagnóstica. Não se espera que os achados colocados na categoria BI-RADS 3 mudem de forma suspeita. Não devem crescer, desenvolver margens não Circunscritas ou calcificações suspeitas, ou tornar-se mais densas. Se a descoberta for avaliada como suspeita no seguimento, é da responsabilidade do radiologista interpretador que avalia o paciente no seguimento para reconhecer a mudança e atualizar os BI-RADS para categoria 4 ou 5 com uma recomendação para biopsia.6

grupo solitário de microcalcificações arredondadas

um mamograma de rastreio realizado numa mulher assintomática de 60 anos demonstrou calcificações arredondadas e amorficas agrupadas no quadrante superior exterior do peito esquerdo. Observou-se que uma assimetria focal associada era estável por vários anos. O exame de triagem foi avaliado BI-RADS 0, com recomendação para avaliação adicional com vistas de ampliação. As vistas de ampliação (figura 1A) demonstraram calcificações agrupadas e amorficas, com uma avaliação final de BI-RADS 3, provavelmente benignas e de curto prazo em 6 meses recomendadas. O mamograma de diagnóstico de acompanhamento de 6 meses (figura 1B) mostrou calcificações redondas e amorficas inalteradas, mas persistentes, agrupadas, e o diagnóstico foi atualizado para BI-RADS 4A, baixa suspeita de malignidade, com biopsia recomendada. Foi realizada uma biópsia estereotásica e a patologia devolveu o carcinoma ductal in situ.neste caso, estavam presentes calcificações amorficas e novas redondas. Um grupo solitário de calcificações redondas pode ser avaliado BI-RADS 3 após a avaliação completa do diagnóstico quando inicialmente visto em um mamograma de base ou sem exames anteriores para comparação,6 mas as novas calcificações redondas e calcificações amorfa não cumprem estes critérios. A presença de novas calcificações inicialmente deve ter provocado biópsia. Além disso, a avaliação das microcalcificações deve basear-se na morfologia ou distribuição mais preocupante, e é a descoberta mais suspeita que deve desencadear uma acção imediata.6 o valor preditivo positivo (PPV) de malignidade para calcificações amorfa é de aproximadamente 20%, com base na revisão de múltiplas séries de casos consecutivos de uma única instituição,6 e isto excede a probabilidade máxima de 2% de malignidade que define a categoria BI-RADS 3. Embora as calcificações redondas sobre uma linha de base possam satisfazer os critérios para a avaliação da categoria 3, a presença de novas calcificações redondas ou amorficas merece uma avaliação BI-RADS 4, com a recomendação de biopsia como a linha de Acção seguinte mais apropriada.este caso exemplifica a importância da morfologia da calcificação e atribui a avaliação BI-RADS apropriada. Uma realidade problemática e bem conhecida na imagem mamária é a variabilidade interobservadora ao descrever microcalcificações.10 para explicar isso, é essencial que o radiologista interpretador reavalie todos os estudos de acompanhamento, bem como o estudo inicial, para garantir a avaliação BI-RADS adequada. O radiologista que interpretou o exame de acompanhamento de 6 meses neste caso agiu corretamente na descoberta de microcalcificações amorficas com recomendação para biopsia.

assimetria de visão única com comparação

uma mamografia de rastreio sobre uma mulher assintomática de 80 anos demonstrou uma nova assimetria de visão única na mama lateral direita (figura 2A). O exame de triagem foi avaliado BI-RADS 0, sendo solicitada uma avaliação adicional. No acompanhamento diagnóstico, uma visão CC ampliada foi realizada em que a assimetria, embora de baixa densidade, não se eface. A avaliação sonográfica de todo o peito lateral Direito estava normal. A avaliação final do trabalho de diagnóstico foi BI-RADS 3, provavelmente benigno, com acompanhamento a curto prazo em 6 meses Recomendado. A mamografia de diagnóstico de seguimento (figura 2B) mostrou que a assimetria de visão única tinha aumentado em densidade. Com ecografia repetida (figura 2C), foi identificada uma massa irregular indistinta e micro-globulada, e a pontuação BI-RADS foi aumentada para 4B, com a biopsia recomendada. A patologia do núcleo guiado por ultrassom revelou carcinoma mucinoso invasivo.este caso ilustra a dificuldade em avaliar as assimetrias de visão única e a importância da atenção à mudança no seguimento. Qualquer nova assimetria ou ampliação que não possa ser atribuída a artefato de soma deve ser considerada suspeita, com biópsia recomendada em vez de acompanhamento.11 embora o Sickles tenha estabelecido que mais de 80% das assimetrias de visão única estão relacionadas com Artefatos de soma, aqueles determinados a serem reais através de recall com projeções adicionais têm imagens e resultados clínicos semelhantes aos outros achados recordados para avaliação adicional.8 ao avaliar as assimetrias de visão única, imagens de diagnóstico adicionais, incluindo vistas enroladas, visões passo-oblíquas, e tomossíntese mamária digital podem facilitar a avaliação triangulando e validando a realidade de descobertas suspeitas de visão única.12-14

assimetria de visão única sem comparação

uma mulher assintomática de 66 anos apresentada para a mamografia de rastreio basal, que demonstrou uma assimetria de visão única no seio direito medial (figura 3A). O exame foi avaliado um BI-RADS 0 para avaliação adicional. A visão de ampliação do ponto de diagnóstico mostrou que a assimetria persistiu, mas a avaliação ultrassom foi negativa. O estudo de diagnóstico foi avaliado como BI-RADS 0, com recomendação para avaliação adicional com IRM. A companhia de seguros do paciente negou a ressonância magnética, então uma adenda foi feita para mudar a avaliação BI-RADS para 3, com recomendação para acompanhamento de curto prazo. O exame de diagnóstico de acompanhamento de 6 meses (figura 3B) demonstrou que a assimetria medial tinha aumentado e foi agora identificada com base em dois pontos de vista. A avaliação sonográfica no seguimento demonstrou uma massa espiculada irregular de 3 cm (Figura 3C). A avaliação BI-RADS foi aumentada para 5, altamente sugestiva de malignidade. Posteriormente, o paciente foi submetido a uma biópsia do núcleo guiado por ultrassom, que revelou carcinoma lobular invasivo.

qualquer assimetria vista em um mamograma de triagem de base, ou um exame sem comparações que é confirmado com mamografia de diagnóstico e não está correlacionado com o ultrassom, pode ser considerado para o acompanhamento de curto prazo, biópsia estereotática, ou excisão cirúrgica.15 estas três opções são bastante diferentes, e a recomendação final depende em parte do nível de suspeita e experiência do radiologista.

neste caso, a atenção a mudanças suspeitas no seguimento levou à avaliação correta e uma atualização BI-RADS, com recomendação para biopsia. Este caso também ilustra a razão pela qual o Atlas BI-RADS® adverte especificamente contra a atribuição de exames diagnósticos de imagiologia mamária uma avaliação final BI-RADS de 0 para a recomendação de imagens adicionais com RM mamária.Uma ressonância magnética mamária pode ser recomendada e pode ser útil na avaliação de resultados difíceis de uma visão única.Contudo, a IRM recomendada pode nunca ser realizada devido a restrições financeiras ou de seguros, contra-indicações relacionadas com a doença renal ou dispositivos estranhos implantados, entre outras razões. Além disso, a IRM pode não resolver ou esclarecer o auxílio do achado. Por estas razões, o radiologista interpretador deve emitir uma avaliação final BI-RADS para a mamografia de diagnóstico ou ultrassom.

distorção arquitetônica

distorção arquitetônica sem um histórico correlativo de cicatriz cirúrgica é considerado suspeito e deve ser biopsiado.6 o único cenário em que pode ser apropriado seguir a distorção arquitetônica é quando é mais consistente com uma cicatriz pós-cirúrgica.6 marcadores de pele pode ajudar a correlacionar com o local de cicatrização. Sem a história apropriada para uma cicatriz, o diagnóstico diferencial é limitado ao câncer ou lesões esclerosantes complexas/cicatriz radial, e o diagnóstico do tecido é a ação mais apropriada.6

uma mamografia de rastreio realizada numa mulher assintomática de 45 anos mostrou uma área de distorção arquitectónica no peito direito perto das 12 horas, para a qual foi feita uma avaliação BI-RADS 0 para imagens adicionais. Vistas de ampliação de pontos (figura 4A) mostraram distorção arquitetônica persistente sem correlato sonográfico, e o achado foi avaliado BI-RADS 3, provavelmente benigno, com acompanhamento de curto prazo recomendado. A mamografia de diagnóstico de seguimento (figura 4B) mostrou uma área persistente, mas estável de distorção arquitetônica às 12 horas, novamente sem um correlato sonográfico. A avaliação final dos BI-RADS do 4C, suspeita elevada de malignidade, foi feita com a excisão cirúrgica recomendada. A patologia devolveu uma lesão esclerosante complexa.embora a distorção arquitetônica fosse estável no acompanhamento de curto prazo, o radiologista interpretador tomou a decisão mais correta de biopsia ao achado, pois este paciente não tinha histórico de cirurgia da mama. A distorção arquitetônica é a terceira manifestação mamográfica mais comum do câncer de mama não palpável e é responsável por 12-45% dos cancros mamários perdidos.15-17 Partyka et al mostrou que a tomossíntese mamária digital torna os achados sutis de distorção arquitetônica mais conspícuos e aumenta a detecção quando usado como um complemento como parte da mamografia de triagem.17 isto é especialmente vantajoso devido à alta PPV de malignidade relatada para distorção arquitetônica que é detectada tomossíntese, mas sonograficamente oculta.18 distorção arquitetônica só pode ser considerada para BI-RADS 3 acompanhamento de curto prazo quando há história compatível com uma cicatriz cirúrgica.

massa palpável

escrutinar a forma e as margens da massa é crucial para avaliar a suspeita de malignidade. Mesmo uma pequena massa vista com ultrassom deve ser considerada suspeita se as margens não são Circunscritas. Para que uma massa seja chamada de “circunscrita” em ultrassom, todas as margens devem ser bem definidas ou claramente definidas.Uma mulher de 39 anos apresentou uma área palpável de preocupação no seio esquerdo. Não houve correlação mamográfica, mas uma pequena massa no ultrassom (figura 5A) correlacionou-se com a área palpável. Esta massa correlativa de 7 mm foi caracterizada como oval e não circunscrita, foi atribuída BI-RADS categoria 3, e o acompanhamento de curto prazo foi recomendado. A ecografia de acompanhamento (figura 5B) revelou uma massa irregular de 2 cm com margens microlobuladas e angulares. Adicionalmente, foi identificado um gânglio linfático axilar esquerdo com espessamento cortical excêntrico (figura 5C). A avaliação final de BI-RADS foi atualizada para 5, altamente sugestiva de malignidade, com biopsia recomendada. Foi realizada uma biópsia do núcleo da massa guiada por ultrassom, com patologia retornando ao carcinoma ductal invasivo e envolvimento metastático do gânglio linfático axilar.como discutido anteriormente, os resultados negativos da ecografia não devem impedir a recomendação de biópsia de um achado mamográfico suspeito. Da mesma forma, uma mamografia negativa não deve impedir a recomendação de biópsia de uma descoberta ultrassom suspeita. Neste caso, a mamografia inicial era não contributiva, mas a massa foi vista com ultra-som. Além disso, as margens de massa foram descritas como “não Circunscritas”.”Apenas massas sólidas que são Circunscritas, ovais, paralelas à pele, hipoecóicas, e com realce posterior mínimo ou sem características posteriores, podem ser consideradas para acompanhamento na categoria provavelmente benigna.6

vários estudos descobriram que o acompanhamento a curto prazo é uma alternativa adequada à biópsia imediata para massas palpáveis demonstrando características de imagem provavelmente benignas, uma vez que mostram uma incidência aceitavelmente baixa de malignidade.19-23 no entanto, a estrita adesão aos critérios de categoria 3 BI-RADS é crucial para evitar um atraso no diagnóstico do cancro.

conclusão

muitas lesões BI-RADS 3 são casos de diagnóstico desafiador. Não deve ser feita uma avaliação final BI-RADS 3 para um exame de rastreio. A categoria 3 só é reservada aos casos após a realização de um diagnóstico completo de imagiologia de diagnóstico e se tiver demonstrado que os resultados satisfazem critérios provavelmente benignos. Durante a interpretação de imagens mamárias, é fundamental lembrar que a categoria BI-RADS 3 não é um catch-all-on-the-board para colocar descobertas de imagens não específicas. Quando confrontado com um cenário de imagem difícil em que se pode considerar a colocação de uma descoberta nesta categoria de acompanhamento, a revisão de critérios BI-RADS 3 pode fornecer insight. Além disso, o ACR Adequatory Criteria® pode oferecer direção aos radiologistas confrontados com um caso difícil. Como mostrado nestes exemplos, a atenção zelosa ao detalhe é necessária no acompanhamento, como se deve reconsiderar a adequação da avaliação inicial BI-RADS 3, enquanto simultaneamente à procura de mudanças suspeitas ou novas descobertas suspeitas.Sickles EA. Acompanhamento mamográfico periódico de lesões provavelmente benignas: resulta em 3184 casos consecutivos. Radiologia. 1991;179(2):463-468.Wolfe JN, Buck KA, Salane M, et al. Xeroradiografia do peito: resumo de 21.057 casos consecutivos. Radiologia. 1987;165(2):305-311.Helvie MA, Pennes DR, Rebner M, et al. Acompanhamento mamográfico de lesões de baixa suspeita: taxa de conformidade e rendimento de diagnóstico. Radiologia. 1991;178(1):155-158.Varas X, Leborgne F, Leborgne JH. Lesões não palpáveis, provavelmente benignas: papel da mamografia de acompanhamento. Radiologia. 1992;184(2):409-414.Vizcaíno I, Gadea L, Andreo L, et al. O seguimento a curto prazo resulta em 795 lesões provavelmente benignas não palpáveis detectadas na mamografia de rastreio. Radiologia. 2001;219(2):475-483.D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, et al. ACR BI-RADS® Atlas: relatório de Imagiologia mamária e sistema de dados. 5th ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2013.Burnside ES, Sickles EA, Bassett LW, et al. A experiência ACR BI-RADS®: aprender com a história. J Am Coll Radiol. 2009;6(12):851-860.Sickles EA. Achados na triagem mamográfica em apenas uma projeção padrão: análise de resultados. Radiologia. 1998;208(2):471-475.Varas X, Leborgne JH, Leborgne F, et al. Revisitando o acompanhamento mamográfico de lesões de categoria 3 BI-RADS. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(3):691-695.Adibelli ZH, Ergenc R, Oztekin o, et al. Observer variability of the breast imaging reporting and data system (BI-RADS) lexicon for mammography. Cuidados Mamários. 2010;5(1):11-16.Youk JH, Kim e-K, Ko KH, et al. Asymmetric mammographic findings based on the fourth edition of BI-RADS: types, evaluation, and management. Radiografias. 2009;29(1).Chesebro AL, Winkler NS, Birdwell RL, et al. Desenvolvimento das assimetrias na mamografia: uma abordagem multimodality à avaliação e gestão. Radiografias. 2016;36(2):322-334.Price ER, Joe BN, Sickles EA. The developing asymmetry: Revisiting a perceptual and diagnostic challenge. Radiologia. 2015;274(3):642-651.Peppard HR, Nicholson BE, Rochman CM, et al. Tomossíntese mamária Digital no diagnóstico: indicações e aplicações clínicas. Radiografias. 2015;35(4):975-990.Newell MS, Birdwell RL, Dorsi CJ, et al. Critérios de Adequação ACR® para os resultados mamográficos não apalpáveis (excluindo calcificações). J Am Coll Radiol. 2010;7(12):920-930.Moy L, Elias K, Patel V, et al. A RM mamária ajuda na avaliação de resultados mamográficos inconclusivos? AJR Am J Roentgenol. 2009;193(4):986-993.Partyka l, Lourenco AP, Mainiero MB. Detecção de distorção arquitectónica de ocultismo mamográfico mamográfico na tomossíntese mamária digital: experiência clínica inicial. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(1):216-222.Freer PE, Niell B, Rafferty EA. Agulha guiada por tomossíntese pré-operatória localização de lesões mamográficas e sonográficas ocultas da mama. Radiologia. 2015;275(2):377-383.Harvey JA, Nicholson BT, Lorusso AP, et al. Seguimento a curto prazo de lesões palpáveis da mama com características imagiológicas benignas: avaliação de 375 lesões em 320 mulheres. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(6):1723-1730.Graf o, Helbich TH, Fuchsjaeger MH, et al. Acompanhamento de massas de seios sólidos palpáveis circunscritos e não calcificados na mamografia e em nós: a biopsia pode ser evitada? Radiologia. 2004;233(3):850-856.Sickles EA. Provavelmente lesões benignas na mama: quando deve ser recomendado o acompanhamento e qual é o protocolo de seguimento ideal? Radiologia. 1999;213(1):11-14.Graf o, Helbich TH, Hopf G, et al. Provavelmente massas benignas da mama em nós: o acompanhamento é uma alternativa aceitável à biopsia? Radiologia. 2007;244(1):87-93.Sickles EA. Provavelmente nódulos benignos da mama: o seguimento de todos os casos requer uma imagem inicial completa para resolução de problemas. Radiologia. 1995;194(2):305-306.de volta ao topo