Introducción

Ver Editorial de Patel

Cuando la reparación de la válvula no es posible, el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (AVR) es el tratamiento más utilizado para la enfermedad de la válvula aórtica en adultos no adultos. Hay dos tipos de sustitutos de válvulas disponibles para AVR: válvulas mecánicas y biológicas. Las válvulas mecánicas a menudo se recomiendan en adultos no adultos debido a la menor, aunque no ausente, tasa de reoperación en comparación con las válvulas biológicas. Sin embargo, requieren anticoagulación de por vida debido a su mayor trombogenicidad, que da lugar a un riesgo sustancial de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas que pueden tener un impacto importante en la calidad de vida.1 Además, las pacientes se enfrentan a la regulación internacional de la Relación Normalizada, el sonido de las válvulas y, en mujeres en edad fértil, los riesgos potenciales de la anticoagulación durante el embarazo. Las alternativas biológicas, como las bioprótesis (es decir, xenoinjertos) y el procedimiento de Ross, no requieren anticoagulación a largo plazo a menos que se presente otra indicación. Sin embargo, están sujetos a deterioro valvular con el tiempo y los pacientes jóvenes, en particular, pueden requerir una reapertura más adelante en la vida.

Las mejoras en el diseño de bioprótesis con beneficios hipotéticos de durabilidad, el entusiasmo por la perspectiva de la implantación transcatéter de válvula en válvula como opción para la reintervención y el papel creciente de la toma de decisiones compartida en la selección de válvulas han llevado a un aumento en el uso de bioprótesis en pacientes cada vez más jóvenes. Sin embargo, los informes sobre el desenlace a largo plazo después de la RVA bioprotésica en adultos no mayores están dispersos. Esto hace que sea difícil hacer inferencias sobre lo que los pacientes pueden esperar después de la RVA bioprotésica, información esencial para guiar la toma de decisiones. Además, con el creciente interés en el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) como intervención primaria en pacientes cada vez más jóvenes y de menor riesgo, existe una necesidad urgente de conocer los resultados a largo plazo del estándar de oro en pacientes adultos no mayores de edad (RAV quirúrgica) como referencia.

En este sentido, esta revisión sistemática y metanálisis tiene como objetivo proporcionar una visión general completa de los resultados notificados y calcula estimaciones específicas por edad basadas en microsimulación de la esperanza de vida y el riesgo de eventos relacionados con válvulas a lo largo de la vida.

Métodos

Estrategia de Búsqueda y Selección de Estudios

Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las guías PRISMA 2 e inscrita en el registro PROSPERO (CRD42017079929). Los datos, métodos analíticos y materiales de estudio se pondrán a disposición de otros investigadores con el fin de reproducir los resultados o replicar el procedimiento a petición del autor correspondiente.

El 1 de septiembre de 2016, un especialista en información biomédica realizó búsquedas en las bases de datos Embase, MEDLINE, Cochrane Central y Google Scholar utilizando palabras clave sobre RAV con bioprótesis (Métodos del Suplemento de Datos).

Todos los estudios fueron examinados por 2 revisores independientes (J. R. G. Etnel y S.A. Huygens). Se consideraron para su inclusión los estudios observacionales y los ensayos controlados aleatorizados que notificaron los resultados clínicos después de la RVA con bioprótesis actualmente disponibles (es decir, xenoinjertos) en pacientes con una edad media ≥18 y ≤55 años publicados en inglés después del 1 de enero de 2000. Se excluyeron los estudios limitados a pacientes con comorbilidades preexistentes (disfunción de los sistemas de órganos extracardíacos) o antecedentes de RVA previa. También se excluyeron los estudios con un tamaño de estudio <20 pacientes o centrados solo en ciertos tamaños de prótesis. En el caso de múltiples publicaciones sobre poblaciones de estudio superpuestas, se incluyó por separado para cada resultado de interés la publicación con mayor seguimiento total en pacientes-año y datos completos en general. En caso de desacuerdo entre los revisores, se negoció un consenso.Para la extracción de datos se utilizó Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA). Los datos fueron extraídos de forma independiente por 2 revisores (P. Grashuis y B. Pekbay). Después de la extracción de datos, cada revisor verificó las entradas de datos del otro revisor y las entradas de datos también fueron verificadas por un tercer revisor (J. R. G. Etnel). Las características registradas del estudio, las características basales del paciente y de la operación y los eventos de desenlace se enumeran en Métodos en el Suplemento de Datos.

La morbimortalidad se documentó de acuerdo con las directrices de 2008 de Akins et al.3 Los eventos de desenlaces tempranos se definieron como ocurridos dentro de los primeros 30 días postoperatorios, independientemente de la ubicación del paciente, y los eventos de desenlaces tardíos se definieron como ocurridos después de los primeros 30 días postoperatorios. El deterioro estructural de la válvula se definió como una disfunción o deterioro intrínseco a la válvula operada (excluida la infección o la trombosis), determinado por reoperación, autopsia o investigación clínica (incluida la vigilancia ecocardiográfica periódica). Si no se notificó la duración total del seguimiento en años-paciente, se calculó multiplicando el número de pacientes por la duración media del seguimiento de ese estudio.

Análisis estadísticos

El software estadístico utilizado se encuentra en Métodos en el Suplemento de Datos.

Las variables continuas se presentan como media±DE. Las variables categóricas se presentan como recuentos y porcentajes. Las tasas de ocurrencia de eventos linealizados se presentan como porcentajes por año.

Las características basales agrupadas de los pacientes se calcularon utilizando la ponderación del tamaño de la muestra. Los riesgos tempranos de mortalidad y las tasas de ocurrencia linealizadas de morbimortalidad tardía se calcularon para cada estudio individual y se agruparon con el uso de ponderación de varianza inversa en un modelo de efectos aleatorios de acuerdo con el método Dersimoniano y Laird. Los resultados se agruparon en una escala logarítmica, ya que la prueba de Shapiro-Wilk reveló una distribución significativamente sesgada entre los estudios incluidos en la mayoría de las medidas de resultados. La ponderación de varianza inversa se realizó de acuerdo con el número de pacientes para mortalidad temprana y de acuerdo con el número de pacientes-año de seguimiento para eventos tardíos. En caso de que un evento en particular no ocurriera en un estudio individual, se asumió que 0,5 pacientes experimentaron ese evento con el propósito de ponderar la varianza inversa. Se utilizaron el estadístico Q de Cochran y el estadístico I2 para evaluar la heterogeneidad entre los estudios. Se exploraron las posibles causas de heterogeneidad investigando el efecto de todas las características basales de los pacientes y los detalles quirúrgicos enumerados en la Tabla 1, así como el diseño del estudio (ensayo controlado retrospectivo versus prospectivo/aleatorizado) y la mediana agrupada de años de cirugía por medio de metarregresiones de efectos aleatorios univariables. La influencia del posible sesgo de publicación en los resultados agrupados se investigó mediante la realización de análisis de sensibilidad, excluyendo temporalmente el cuartil más pequeño (por tamaño de muestra) de los estudios incluidos en todos los grupos de edades.

Metanálisis de Kaplan-Meier

El metanálisis agrupado del tiempo hasta el evento de Kaplan–Meier se realizó extrapolando y agrupando estimaciones de los datos de tiempo hasta el evento de cada paciente a partir de curvas de Kaplan-Meier publicadas. Las curvas de Kaplan–Meier publicadas se digitalizaron y luego se extrapoló una estimación de los datos de tiempo hasta el evento de cada paciente individual a partir de las coordenadas de la curva digitalizada, asumiendo una tasa constante de censura entre cada punto de tiempo en el que se especificó el número de pacientes en riesgo.4 Si no había curvas de Kaplan–Meier disponibles, pero se notificaron puntos de tiempo de cada evento o no hubo eventos, los datos de tiempo hasta el evento de cada paciente individual se reconstruyeron manualmente hasta un seguimiento máximo de la media de seguimiento + 2 SDs, bajo el mismo supuesto de una tasa constante de censura. A continuación, se combinaron los datos reconstruidos de cada estudio sobre el tiempo hasta el evento de cada paciente individual.

Microsimulación

Se utilizó un modelo de microsimulación basado en las estimaciones de resultados agrupadas de nuestro metanálisis para calcular la esperanza de vida específica por edad y el riesgo de morbilidad relacionada con la válvula a lo largo de la vida.5-7

El riesgo de mortalidad operatoria, la tasa de ocurrencia de cada evento valvular y el riesgo de mortalidad y reintervención como resultado directo de cada uno de estos eventos valvulares se obtuvieron de nuestro metanálisis. La tasa de ocurrencia de deterioro estructural de la válvula se modeló ajustando una distribución de Weibull a nuestros datos agrupados de tiempo hasta el evento, para el sangrado se utilizó una distribución logarítmica normal y para el tromboembolismo y la endocarditis una distribución gamma. Se asumió que las tasas de ocurrencia de todos los demás eventos eran lineales. Se calculó por separado el exceso de mortalidad adicional no resultante directamente de eventos relacionados con la válvula para los grupos de edad de 20 a 40, de 40 a 50 y de 50 a 60 años, sobre la base de la supervivencia específica por edad publicada previamente después de la RVA bioprotésica, utilizando el método de mínimos cuadrados (detalles en Métodos en el Suplemento de Datos).8,9 La mortalidad de fondo de la población general se obtuvo para el año medio combinado de intervención entre los estudios incluidos (1998, suponiendo una tasa de incidencia constante a lo largo del tiempo en cada estudio) y para las regiones de las que provenía la mayoría de la población del estudio incluida (América del Norte, 41% de los pacientes y Europa, 30% de los pacientes).10,11

Para obtener estimaciones de la esperanza de vida y el riesgo de morbilidad relacionada con la válvula a lo largo de la vida, teniendo en cuenta tanto la incertidumbre de primer orden (variabilidad aleatoria en los resultados entre pacientes idénticos) como la incertidumbre de segundo orden (incertidumbre en las estimaciones de los parámetros de entrada), se realizó un análisis probabilístico de sensibilidad. El modelo de microsimulación se ejecutó de forma iterativa para 500 simulaciones con un tamaño de muestra de 1000 pacientes por simulación (estas cantidades se basaron en el método descrito por O’Hagan et al12). En cada una de las 500 simulaciones, los valores de los parámetros de entrada se extrajeron aleatoriamente de distribuciones correspondientes a la estimación puntual y varianza de cada parámetro, obtenidos del metanálisis descrito anteriormente. Esto produjo un conjunto completo de estimaciones de resultados para cada una de las 500 poblaciones de pacientes simuladas. Para cada medida de los resultados, la media de las estimaciones de los resultados en las 500 poblaciones simuladas se consideró la estimación puntual de los resultados, y los percentiles 2,5 y 97,5 se consideraron los límites inferior y superior del intervalo creíble del 95%, respectivamente. Para obtener estimaciones específicas por edad, este proceso se repitió por separado para las edades específicas de 25, 35, 45 y 55 años y en la relación hombre/mujer obtenida de nuestro metanálisis (53,1% hombres).

Para fines de validación interna, el modelo se ejecutó adicionalmente para 10 000 iteraciones a la edad media agrupada (50,7 años) y la relación agrupada hombre/mujer (53,1% hombres) de nuestro metanálisis. La curva de supervivencia actuarial obtenida a partir de este modelo se comparó con la curva de supervivencia global combinada observada en nuestro metaanálisis de Kaplan–Meier, excluyendo la mortalidad precoz.

Software

En Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft Corp, Redmond, WA) se realizó un metanálisis de las características basales de los pacientes y del estudio, los riesgos de eventos y las tasas de ocurrencia linealizadas. Las curvas Kaplan–Meier publicadas se digitalizaron utilizando el digitalizador Engauge (versión 10.3, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). En el software estadístico R (versión 3.3) se realizó la extrapolación de los datos estimados del tiempo hasta el evento de los pacientes individuales a partir de las curvas digitalizadas, el metanálisis de las mismas, la microsimulación y la metarregresión.2, R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

Resultados

La búsqueda sistemática de literatura identificó 4.105 publicaciones, de las cuales 19 fueron incluidas en el metanálisis, abarcando un total de 2.686 pacientes con 21.117 pacientes-año de seguimiento (media de seguimiento agrupada: 7,9±4,2 años; Figura 1).13-31 La tabla 1 del Suplemento de Datos representa las características de los estudios incluidos.

Las características basales agrupadas de los pacientes se muestran en la Tabla 1.

En la Tabla 2 se presentan los riesgos agrupados de mortalidad precoz y las tasas de ocurrencia lineal agrupadas de mortalidad tardía y acontecimientos mórbidos tardíos (las estimaciones de los estudios individuales se presentan en la Tabla 2 del Suplemento de Datos). En el estudio >1 no se notificó de manera consistente morbilidad temprana, con la excepción de reexploración por sangrado y tromboembolismo, así como implante tardío de marcapasos, por lo que no se pudo incluir en los análisis. Las curvas agrupadas de Kaplan-Meier de la ausencia de mortalidad y morbilidad por cualquier causa se muestran en las Figuras 2 a 5. La mediana de tiempo hasta el deterioro estructural de la válvula fue de 17,3 años y la mediana de tiempo hasta la primera reintervención por cualquier causa fue de 16,9 años.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. El modelo de microsimulación se calibró bien con la mortalidad combinada observada en nuestro metanálisis (Figura 1 en el Suplemento de Datos).

El exceso de mortalidad no relacionado directamente con eventos relacionados con la válvula fue considerable; para pacientes de 20 a 40 años en el momento de la cirugía, el cociente de riesgos para la mortalidad de fondo + exceso frente a la mortalidad de fondo fue de 3,6, para pacientes de 40 a 50 años de edad, cociente de riesgos=2,7, y para pacientes de 50 a 60 años, cociente de riesgos=1,7 (Tabla 3 del Suplemento de Datos). Para una persona de 25 años, la esperanza de vida (32,5 años) fue del 64,1% de la de la población general emparejada por edad y sexo (50,7 años), para una persona de 35 años el 61,6% (25,5 frente a 41,3 años), para una persona de 45 años el 64,9% (21,0 frente a 32,3 años) y para una persona de 55 años el 75,0% (23,9 frente a 23,9 años).

Los análisis de sensibilidad mostraron que cualquier posible sesgo de publicación no influyó sustancialmente en nuestros resultados agrupados, ya que los resultados agrupados permanecieron en gran medida sin cambios después de la exclusión temporal del cuartil más pequeño de estudios por tamaño de muestra (antes versus después de la exclusión: mortalidad precoz , mortalidad tardía, reintervención , deterioro estructural de las válvulas , endocarditis , tromboembolismo y sangrado ).

El análisis de sensibilidad que incluyó solo estudios con una edad media ≤50 años (n=9; Tabla 4 en el Suplemento de Datos), en comparación con nuestros análisis principales de todos los estudios con una edad media ≤55 años (n=19), reveló una mayor mortalidad precoz (4,59% frente a 3,30%, respectivamente), una menor mortalidad tardía (1,61%/año frente a 2,39%/año) y tasas comparables de reintervención (1,69%/año frente a 1,82%/año), deterioro 1,28%/año frente a 1,59%/año), endocarditis (0.43%/año versus 0,48%/año), tromboembolismo (0,50%/año versus 0,53%/año) y sangrado (0,19%/año versus 0,22% / año). Los estudios con una media de edad más baja tuvieron una mediana de año de cirugía más temprana (Pearson r=0,60), más causas reumáticas (Pearson r=-0,89), mayor clase preoperatoria de la New York Heart Association (Pearson r=-0,66), más procedimientos de agrandamiento anular concomitantes (Pearson r=-0,78).

Heterogeneidad

Hubo una heterogeneidad sustancial en la reexploración del sangrado, la mortalidad tardía, la reintervención y el deterioro estructural de las válvulas.

La metarregresión de efectos aleatorios univariables (Tabla 5 en el Suplemento de Datos) mostró que los estudios que reportaron tasas de mortalidad tardía más altas incluyeron cohortes con una edad media más alta (P=0,006), una mayor proporción de causas congénitas (P=0,001; correlación moderada con una mayor proporción de cirugía previa, Pearson r=0,44), uso más frecuente de prótesis pericárdicas bovinas en comparación con las prótesis porcinas (P=0,048; correlación moderada con 0,48), y procedimientos de ampliación anular menos frecuentes (P<0,001).

Los estudios que reportaron tasas más altas de reintervención tardía incluyeron cohortes con una menor proporción de causa reumática (P=0,014).

Los estudios que reportaron tasas más altas de deterioro estructural de la válvula incluyeron cohortes con un año de cirugía anterior (P=0,03), un seguimiento medio más largo (P=0,007), una mayor proporción de causa degenerativa/calcifica (P=0,037) y una clase preoperatoria más baja de la New York Heart Association (P=0,012; fuerte correlación con una mayor proporción de causa degenerativa/calcifica, Pearson r=-0,92).

Las diferencias en el diseño del estudio, el sexo, la urgencia, la hemodinámica y las intervenciones previas no se asociaron con la heterogeneidad en ninguna de estas medidas de resultados.

No se encontraron asociaciones entre las características de los pacientes del estudio/basales y la reexploración por sangrado, aunque el tamaño limitado de la muestra no permitió la inclusión de todas las covariables en el análisis.

Discusión

Este estudio muestra que el AVR con bioprótesis en adultos jóvenes se asocia con altas tasas de deterioro estructural de la válvula y de reintervención, con casi todos los pacientes de 20 a 40 años en la cirugía proyectada para someterse a uno o más reintervenciones durante su vida, y ≈60% a 75% de los pacientes mayores de 40 a 60 años de la cirugía. Aunque la mortalidad temprana es baja, la supervivencia a largo plazo se ve afectada, con una esperanza de vida de ≈60 a 75% de la esperanza de vida en la población general emparejada por edad y sexo. Las tasas de tromboembolismo y sangrado son más bajas que después de la RVA mecánica, pero no cero, con un riesgo de tromboembolismo de por vida de ≈10 a 20% y un riesgo de sangrado de 5 a 10%, dependiendo de la edad en el momento de la cirugía.

Mortalidad

Nuestros resultados muestran que la RAV bioprotésica en adultos jóvenes se asocia a una baja mortalidad precoz (3,30%), aunque la mortalidad tardía es alta (2,39%/año) y, por lo tanto, la esperanza de vida se ve afectada en comparación con la población general. Esta mortalidad tardía es mayor que la mortalidad tardía notificada previamente para el procedimiento de Ross (0,64%/año) y la RVA mecánica (1,55%/año) en adultos jóvenes.1,32

Esto puede explicarse en parte por el hecho de que la RAV bioprotésica tiene las tasas generales de reintervención más altas de las 3 en combinación con tasas de tromboembolismo y sangrado más altas que después del procedimiento de Ross, con una mortalidad relacionada con la válvula posteriormente más alta.

Además de una mayor mortalidad relacionada con la válvula, el exceso de mortalidad no relacionada directamente con eventos relacionados con la válvula también es mayor que después del procedimiento de Ross.33 La hemodinámica menos favorable de las bioprótesis puede jugar un papel en esta diferencia observada.También se deben tener en cuenta las diferencias en las características preoperatorias de los pacientes. En comparación con los adultos sometidos al procedimiento de Ross, los pacientes con RVA bioprotésica son en promedio ligeramente mayores, con mayor frecuencia tienen enfermedad de las válvulas degenerativa y reumática, y con mayor frecuencia se someten a procedimientos concomitantes, pero por el contrario, también han tenido menos cirugías previas y se someten a menos cirugías aórticas concomitantes.33

La comparación de nuestros hallazgos con la mortalidad después de la reparación de la válvula aórtica es difícil, debido a la escasez de datos de resultados disponibles, la disparidad en las indicaciones y la falta de estandarización en la presentación de datos.35 Iniciativas de colaboración, como el registro de AVIADORES, pueden arrojar más luz sobre si los beneficios de la preservación nativa de válvulas se traducen en una ventaja de supervivencia.35

Deterioro estructural de la válvula y Reintervención

El inconveniente más importante de las bioprótesis es su susceptibilidad al deterioro estructural de la válvula a lo largo del tiempo, particularmente en pacientes más jóvenes.19,27,28,36 Esto se refleja en nuestros hallazgos de tasas de deterioro estructural valvular de 1,59% / año, considerablemente más altas que las notificadas previamente para pacientes de mediana edad y ancianos (0,60%/año).37 Esto se traduce en todos los pacientes menores de 40 años de edad en el momento de la cirugía proyectados para someterse a una o más reintervenciones durante su vida y ≈60 a 75% de los pacientes de 40 a 60 años de edad. Las tasas generales de reintervención son mayores que después del procedimiento de Ross, incluso después de tener en cuenta las reintervenciones del tracto de salida del ventrículo derecho asociadas con el procedimiento de Ross.32 La tasa de reintervención también es superior a la notificada anteriormente para la reparación de la válvula aórtica en pacientes seleccionados y para la RAV mecánica.1,35

El mecanismo exacto de la naturaleza relacionada con la edad del deterioro estructural de la válvula aún no se comprende completamente. El aumento de la capacidad inmunitaria, el metabolismo del calcio más activo y la hemodinámica se han propuesto anteriormente para desempeñar un papel, sin embargo, se carece de evidencia definitiva.36,38,39 A la luz de la relación cada vez más reconocida entre la hemodinámica y la durabilidad de la válvula, las consideraciones técnicas dirigidas a evitar la discordancia paciente-prótesis pueden resultar útiles para mejorar el resultado.36

Se han propuesto muchas mejoras en el diseño de bioprótesis modernas para mejorar la durabilidad y la hemodinámica, sin embargo, la evidencia clínica de los beneficios hipotéticos proporcionados por estas modificaciones no es concluyente.40-42

El TAVI válvula en válvula se está perfilando como una opción prospectiva para la reintervención de bioprótesis fallidas en pacientes ancianos de alto riesgo, aunque existen riesgos considerables de malposición del dispositivo, gradientes elevados, arritmias y obstrucción coronaria.Sin embargo, aún no se ha investigado su eficacia en pacientes más jóvenes de riesgo bajo, la viabilidad de múltiples TAVIs secuenciales de válvula en válvula y el desenlace a mediano y largo plazo.

Tromboembolismo y Sangrado

Nuestro estudio muestra que tromboembolismo (0,53%/año) y sangrado (0.22% / año) las tasas son mucho más bajas que las notificadas para la RVA mecánica en adultos jóvenes (0,90%/año y 0,85%/año, respectivamente).1 Sin embargo, estos riesgos no son nulos. Encontramos tasas de tromboembolismo y sangrado más altas que en la población general y más altas que las notificadas después del procedimiento de Ross (tromboembolismo y sangrado combinados al 0,36%/año) y reparación de válvula aórtica, aunque la RVA bioprotésica, el procedimiento de Ross y la reparación de válvula apuntan de manera similar a evitar la necesidad de anticoagulación.32,35,44

Además de las posibles diferencias en las características basales de los pacientes, la diferencia observada en las tasas de tromboembolismo y sangrado también puede deberse en parte a las indicaciones de anticoagulación surgidas durante el seguimiento. Dos de los estudios incluidos informaron que al final del seguimiento (media ≈10 años), entre el 25% y el 30% de los pacientes requirieron tratamiento anticoagulante oral, principalmente debido a fibrilación auricular.15,20 En este sentido, estudios adicionales sobre los factores preoperatorios asociados con el desarrollo postoperatorio de indicaciones para anticoagulación pueden ayudar a seleccionar a los pacientes que se beneficiarán más de la RVA bioprotésica.

Endocarditis

Se encontró una tasa de endocarditis después de una RAV bioprotésica (0,48%/año) comparable a la RAV mecánica (0,41%/año), pero mayor que después del procedimiento de Ross (autoinjerto 0,18%/año, tracto de salida del ventrículo derecho 0,14%/año, total 0,27%/año) y reparación de válvula aórtica (0,16% / año) en adultos jóvenes.1,35,45 Esto puede ser una manifestación de la mayor susceptibilidad a la infección del material protésico en comparación con el tejido autólogo, que siempre debe tenerse en cuenta.46

Selección de válvulas / Perspectivas futuras

Las directrices de 2017 de los Estados Unidos y Europa para el tratamiento de la valvulopatía recomiendan prótesis mecánicas en lugar de alternativas biológicas para la RAV en adultos menores de 50 a 60 años de edad. Si la anticoagulación está contraindicada o si el paciente prefiere una alternativa biológica, ambas guías recomiendan bioprótesis, y solo las guías de los Estados Unidos indican que se puede considerar el procedimiento de Ross.47,48

Las mejoras en el diseño de bioprótesis con hipotéticos beneficios hemodinámicos y de durabilidad, las mejoras continuas en la seguridad y el resultado de las reintervenciones y el entusiasmo por la perspectiva del reemplazo transcatéter válvula en válvula como opción para la reintervención han llevado a un aumento en el uso de bioprótesis en pacientes cada vez más jóvenes.14,23,31,49 Sin embargo, hay poca evidencia clínica que respalde la noción de que la durabilidad de las bioprótesis modernas está mejorando y el papel futuro del reemplazo transcatéter de válvula en válvula en estos pacientes jóvenes sigue siendo incierto. Esto, junto con las tasas más altas de tromboembolismo, sangrado, reintervención y mortalidad que después del procedimiento de Ross, cuestiona el valor de las bioprótesis como alternativa biológica en estos pacientes jóvenes. Sin embargo, su amplia disponibilidad y facilidad de implantación, en contraste con la naturaleza técnicamente desafiante del procedimiento de Ross, hacen de las bioprótesis una alternativa atractiva en centros con acceso limitado a la experiencia en el procedimiento de Ross y en pacientes que no son candidatos para el procedimiento de Ross.

A la luz de las limitaciones de todos los sustitutos de válvula disponibles en la actualidad, los avances técnicos en curso y las indicaciones en expansión en la reparación de válvula aórtica son prometedores y pueden proporcionar la opción de preservación de válvula nativa en un número creciente de pacientes en el futuro.35,50

En cualquier caso, la transmisión de los riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento, basados en la evidencia y adaptados al paciente, en un proceso compartido de toma de decisiones es de gran importancia.47,48 Soluciones innovadoras, como portales de información para pacientes y ayudas para la toma de decisiones, pueden resultar útiles en este entorno.51,52

Además, con el creciente interés en el TAVI como intervención primaria en pacientes cada vez más jóvenes y de menor riesgo, nuestros hallazgos proporcionan una valiosa información sobre el resultado a largo plazo del estándar de oro en pacientes adultos no mayores de edad (RVA quirúrgica) como referencia. Sin embargo, aún no se ha dilucidado el papel potencial del TAVI en estos pacientes.Limitaciones

En primer lugar, se deben tener en cuenta las limitaciones inherentes de los metanálisis de estudios observacionales predominantemente retrospectivos.53 El sesgo de selección puede haber afectado los resultados observados, ya que no se incluyeron datos no publicados, resúmenes ni presentaciones. Las gráficas de embudo no se pudieron utilizar para investigar el sesgo de publicación, ya que las gráficas de embudo no permiten una interpretación significativa en caso de resultados de riesgo absoluto.54 Las comparaciones directas con prótesis valvulares alternativas se ven obstaculizadas por la falta de datos comparativos publicados. La heterogeneidad puede haber introducido incertidumbre en nuestros resultados, aunque esta incertidumbre se refleja en nuestros intervalos de confianza/credibilidad del 95% debido al uso de modelos de efectos aleatorios. El modelo de microsimulación requiere que se hagan suposiciones sobre la evolución de las tasas de ocurrencia de eventos más allá del período de seguimiento observado, lo que puede haber introducido incertidumbre. La comparación de nuestros resultados de microsimulación con estudios de microsimulación previamente publicados sobre AVR mecánico es difícil debido a las diferencias en la metodología.1

Conclusiones

La RVA bioprotésica en adultos jóvenes se asocia a altas tasas de reintervención general, principalmente debido al alto deterioro estructural de las válvulas dependiente de la edad. Al evitar la trombogenicidad y la carga de anticoagulación, la RVA bioprotésica en adultos jóvenes se asocia con tasas bajas de tromboembolismo y sangrado. Sin embargo, estos riesgos no están ausentes y son considerablemente mayores que los reportados anteriormente para el procedimiento de Ross, aunque faltan datos comparativos. La mortalidad tardía es elevada y la esperanza de vida se ve afectada en comparación con la población general. En conclusión, el resultado después de la RVA bioprotésica en adultos jóvenes es subóptimo, aunque logra proporcionar una opción biológica para pacientes cuyas preferencias no se alinean con el resultado proporcionado por el reemplazo mecánico de válvulas y que no son candidatos para el procedimiento de Ross. Los pacientes que enfrentan RAV tienen derecho a transmitir estimaciones basadas en la evidencia de los riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento en un proceso de toma de decisiones compartido.

Agradecimientos

Agradecemos a Wichor Bramer (especialista en información biomédica, Centro Médico de la Universidad Erasmus) por su ayuda en la búsqueda de literatura.

Notas a pie de página