La retinopatía hipertensiva ha sido considerada durante mucho tiempo como un indicador de riesgo de mortalidad en personas con hipertensión grave, pero su valor en la práctica clínica contemporánea es incierto. Estudios previos sugieren que los signos leves de retinopatía hipertensiva son difíciles de detectar y medir, mientras que los signos graves de retinopatía hipertensiva son poco frecuentes. En la última década, sin embargo, nuevos estudios basados en la población muestran que los signos de retinopatía hipertensiva son comunes en la población general adulta de 40 años de edad y mayores, incluidas las personas sin un diagnóstico clínico de hipertensión.

Los pacientes con signos de retinopatía hipertensiva moderada pueden beneficiarse de una evaluación adicional del riesgo cardiovascular (p. ej., evaluación de los niveles de colesterol) y, si está clínicamente indicado, de un tratamiento adecuado de reducción del riesgo (p. ej., agentes reductores del colesterol.

Algunos signos de retinopatía hipertensiva están asociados no solo con niveles concurrentes de presión arterial, sino con niveles anteriores de presión arterial, lo que sugiere que reflejan el daño hipertensivo crónico. La retinopatía hipertensiva leve, como el estrechamiento arteriolar retiniano generalizado y focal y el corte arteriovenoso, solo se asocia débilmente con enfermedades cardiovasculares. Por el contrario, la retinopatía hipertensiva moderada, como hemorragias retinianas, manchas algodonosas y microaneurismas, está fuertemente asociada con enfermedades cardiovasculares subclínicas y clínicas, incluidos los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia cardíaca congestiva. Por lo tanto, una evaluación clínica de los signos de retinopatía hipertensiva en personas mayores puede proporcionar información útil para la estratificación del riesgo cardiovascular. Este artículo revisará lo que la investigación ha revelado sobre el papel de la retinopatía hipertensiva como marcador de enfermedad sistémica y cómo los médicos pueden beneficiarse al comprender esta asociación.

Definición

la retinopatía Hipertensiva se refiere a una serie de signos clínicos que se observan en la retina en personas con presión arterial elevada.1 Los signos de retinopatía hipertensiva se pueden clasificar ampliamente en signos difusos de la retina, como estrechamiento arteriolar generalizado y opacificación de la pared arteriolar, y signos localizados, como estrechamiento arteriolar focal, picadura arteriovenosa (AV) y hemorragias en forma de secante y llama, manchas algodonosas y microaneurismas.2

Las directrices internacionales para el manejo de la hipertensión, incluido el Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC), apoyan una evaluación de los signos de retinopatía hipertensiva para la estratificación de riesgo.3 Estas guías sugieren que la retinopatía hipertensiva, junto con la hipertrofia ventricular izquierda y la insuficiencia renal, pueden considerarse indicadores de daño en los órganos diana.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of «mild» generalized retinal arteriolar narrowing; el grado 2 consiste en un estrechamiento generalizado «más grave», áreas focales de estrechamiento arteriolar y picadura AV; el grado 3 consiste en signos de grado 1 y 2 más la presencia de hemorragias retinianas, microaneurismas, exudados duros y manchas algodonosas; y el grado 4, a veces denominado retinopatía hipertensiva acelerada (maligna), consiste en signos de los tres grados anteriores con la adición de hinchazón del disco óptico y edema macular. Una de las principales limitaciones de este sistema de clasificación es la dificultad para distinguir los grados tempranos de retinopatía hipertensiva (p. ej. grado 1 de grado 2); por lo tanto, recientemente se ha propuesto una clasificación modificada (véase el cuadro 2).

Estudios poblacionales recientes han proporcionado datos sobre la prevalencia de varios signos de retinopatía hipertensiva en la población general. Los datos de estos estudios indican que los signos de retinopatía hipertensiva, definidos a partir de fotografías de la retina, se observan en el 3 al 14 por ciento de los individuos adultos de 40 años o más.5-10

Hay menos estudios sobre la incidencia a largo plazo de nuevos signos de retinopatía hipertensiva. Los datos del estudio Beaver Dam Eye, un estudio de 4,926 adultos de 43 a 86 años en Wisconsin, mostraron que la incidencia a cinco años de estrechamiento arteriolar focal, picaduras AV y hemorragias retinianas y microaneurismas en personas sin diabetes osciló entre el 6 y el 10 por ciento.7

Riesgo Cardiovascular y la Enfermedad

• la Presión Arterial. Existe una fuerte evidencia de que los signos de retinopatía hipertensiva tienen una asociación gradual y consistente con la presión arterial (Ver Tabla 1).5-10 En el Estudio Beaver Dam Eye, los individuos hipertensos tenían entre un 50 y un 70 por ciento más de probabilidades de tener hemorragias retinianas y microaneurismas, entre un 30 y un 40 por ciento más de probabilidades de tener estrechamiento arteriolar focal y entre un 70 y un 80 por ciento más de probabilidades de tener picaduras de AV que las personas normotensas. Además, el Estudio de la Presa de Castores mostró que las personas con hipertensión no controlada (definidas como aquellas cuya presión arterial aún estaba elevada a pesar del uso de medicamentos antihipertensivos) tenían más probabilidades de desarrollar signos de retinopatía que las personas cuya presión arterial estaba controlada con medicamentos.

Varios estudios poblacionales recientes han utilizado la fotografía de la retina para definir los signos de retinopatía hipertensiva, incluidos métodos de imágenes por computadora para medir los diámetros arteriolares de la retina. Un estudio que ha utilizado esta tecnología es el estudio de Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades (ARIC), una investigación de cohorte basada en la población de enfermedades cardiovasculares en personas de 45 a 64 años seleccionadas de cuatro comunidades de Estados Unidos. Este estudio demostró que el estrechamiento arteriolar retiniano generalizado, indicado por diámetros arteriolares más estrechos a partir de fotografías, estaba fuertemente asociado con presión arterial elevada.

Los datos de ARIC y otros estudios proporcionan evidencia de que el patrón de asociación de la presión arterial con signos específicos de retinopatía hipertensiva varía. El estrechamiento arteriolar generalizado de la retina y el corte AV parecen ser marcadores de daño acumulativo a largo plazo de la hipertensión, y están vinculados de forma independiente con los niveles de presión arterial anteriores medidos cinco a ocho años antes de la evaluación de la retina.11 Por el contrario, el estrechamiento arteriolar focal, las hemorragias retinianas, los microaneurismas y las manchas algodonosas reflejan cambios más transitorios de elevación aguda de la presión arterial y están vinculados solo con la presión arterial concurrente medida en el momento de la evaluación retiniana.11

Además, los estudios basados en la población sugieren que el estrechamiento arteriolar retiniano generalizado, un marcador de daño a la presión arterial, de hecho puede predecir el desarrollo de hipertensión incidente.12,13 El estudio ARIC mostró que los participantes normotensos que tenían estrechamiento arteriolar generalizado tenían un 60 por ciento más de probabilidades de ser diagnosticados con hipertensión en un período posterior de tres años que los individuos normotensos sin estrechamiento arteriolar, independientemente de los niveles de presión arterial preexistentes, el índice de masa corporal y otros factores de riesgo de hipertensión conocidos.12

• Factores de Riesgo de Aterosclerosis. En contraste con su fuerte asociación con la presión arterial, los signos de retinopatía hipertensiva no se han relacionado de manera consistente ni con medidas directas de aterosclerosis ni con sus factores de riesgo (Ver Tabla 1). El estudio ARIC, por ejemplo, encontró que el estrechamiento arteriolar generalizado se asoció con placa de la arteria carótida pero no con estenosis, el corte AV se asoció con estenosis de la arteria carótida pero no con placa, y el estrechamiento arteriolar focal no se relacionó con ninguna de las mediciones de la arteria carótida.7

La asociación de signos de retinopatía hipertensiva con inflamación y disfunción endotelial ha sido investigada recientemente. En el estudio ARIC7 y en otros grupos se han notificado asociaciones transversales de estrechamiento arteriolar retiniano y picadura AV con biomarcadores de inflamación (por ejemplo, recuento de glóbulos blancos) y disfunción endotelial (por ejemplo, factor de von Willebrand).14 Estos estudios enfatizan el hecho de que los signos típicos de retinopatía hipertensiva pueden estar relacionados con procesos vasculares distintos de la presión arterial.

• Accidente cerebrovascular y enfermedad cerebrovascular. Se han notificado fuertes asociaciones entre varios signos de retinopatía hipertensiva con enfermedad cerebrovascular subclínica y clínica y mortalidad por ictus. El estudio ARIC mostró que las personas con hemorragias retinianas, microaneurismas y manchas de algodón tenían de dos a cuatro veces más probabilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular clínico incidente en tres años, incluso controlando los efectos de la presión arterial, el tabaquismo, los lípidos y otros factores de riesgo.15 Entre los participantes sin accidente cerebrovascular ni accidente isquémico transitorio, los signos de retinopatía hipertensiva también se relacionaron con cambios en la función cognoscitiva16, lesiones de hiperintensidad de sustancia blanca cerebral y atrofia.17,18

Una observación clave del estudio ARIC fue que la presencia de retinopatía hipertensiva puede ofrecer un valor predictivo adicional de riesgo de accidente cerebrovascular clínico en individuos con enfermedad cerebral subclínica definida por RMN. Los individuos con lesiones de sustancia blanca definidas por RMN y retinopatía hipertensiva tuvieron 18 veces más probabilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular clínico incidente que aquellos sin lesiones de sustancia blanca o retinopatía hipertensiva.17

r• * Enfermedad Coronaria e Insuficiencia Cardíaca. Los signos de retinopatía hipertensiva también se han relacionado con cardiopatía coronaria subclínica y clínica e insuficiencia cardíaca congestiva. Por ejemplo,se han realizado estudios que muestran asociaciones de diversos signos de retinopatía hipertensiva con estenosis de la arteria coronaria en la angiografía19, y con enfermedad coronaria incidente e infarto de miocardio.20 El estudio ARIC informó que después de controlar los factores de riesgo preexistentes, los individuos con hemorragias retinianas, microaneurismas y manchas algodonosas tenían el doble de probabilidades de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva que los individuos sin retinopatía.21 De hecho, incluso entre los individuos considerados con bajo riesgo de insuficiencia cardíaca (aquellos sin enfermedad coronaria, diabetes o hipertensión preexistentes), la presencia de signos de retinopatía hipertensiva predijo un riesgo tres veces mayor de eventos de insuficiencia cardíaca.

Otras Enfermedades Sistémicas y la Mortalidad Cardiovascular

Un número de enfermedades sistémicas que se han asociado con diferentes signos de retinopatía hipertensiva (Ver Tabla 1). En el estudio ARIC, los individuos con picadura de AV, hemorragias retinianas, microaneurismas y manchas algodonosas fueron más propensos a desarrollar disfunción renal en comparación con aquellos sin estos signos, independientemente de la presión arterial, la diabetes, otros factores de riesgo y el estado de hipertensión.22 El estrechamiento arteriolar retiniano generalizado también predice la incidencia de diabetes tipo 2, independientemente de los factores de riesgo tradicionales de diabetes.16, 23

Se sabe desde hace tiempo que en personas con hipertensión no tratada, los signos de retinopatía hipertensiva son indicadores de mortalidad.4 En un análisis más reciente del Beaver Dam Eye Study, los individuos con microaneurismas retinianos y hemorragias retinianas tenían el doble de probabilidades de morir por eventos cardiovasculares que aquellos sin estos signos.24

Aplicaciones Clínicas

¿Cómo deben los médicos utilizan estos datos? ¿El examen de retina sigue siendo relevante en la práctica clínica actual? Estudios recientes sugieren que la información que se puede determinar a partir de una evaluación del estado de la retinopatía es independiente de los factores de riesgo tradicionales, y la presencia de signos de retinopatía parece indicar susceptibilidad y la aparición de enfermedad vascular sistémica preclínica. Por utilidad clínica, en la Tabla 2 (a continuación) se muestra un sistema simplificado de clasificación de tres grados para la retinopatía hipertensiva y se muestra un enfoque sugerido para pacientes con varios grados de retinopatía hipertensiva. Es probable que los pacientes con signos leves de retinopatía hipertensiva requieran cuidados de rutina y el control de la presión arterial se base en pautas establecidas. Los pacientes con signos de retinopatía hipertensiva moderada pueden beneficiarse de una evaluación adicional del riesgo cardiovascular (p. ej., niveles de colesterol) y, si está clínicamente indicado, de un tratamiento adecuado para reducir el riesgo (p. ej., agentes reductores del colesterol). Los pacientes con retinopatía hipertensiva grave seguirán necesitando tratamiento antihipertensivo urgente e inmediato.

es incierto en este momento si la retinopatía hipertensiva signos de regresión. Se han notificado casos clínicos de regresión de retinopatía con control de la presión arterial.25 Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar el valor de monitorear el estado de la retinopatía a lo largo del tiempo como indicación de un riesgo cardiovascular cambiante.

La investigación indica que la retinopatía hipertensiva es un marcador de riesgo de varias enfermedades vasculares sistémicas. En particular, estudios recientes muestran que los signos de retinopatía hipertensiva moderada (que ocurren en hasta el 10 por ciento de las personas adultas de 40 años o más) están fuertemente asociados con el riesgo de accidente cerebrovascular subclínico y clínico, otros desenlaces cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca congestiva y mortalidad cardiovascular independientemente de los factores de riesgo tradicionales. Por lo tanto, la evaluación clínica de los signos de retinopatía hipertensiva puede proporcionar información clínica importante para la estratificación del riesgo cardiovascular.

Dr. Wong es profesor de oftalmología en el Centro de Investigación Ocular de Australia, Universidad de Melbourne. Ponerse en contacto con él en 32 Gisborne St, East Melbourne 3002, Australia. Teléfono: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, correo electrónico: [email protected] No tiene intereses financieros en los temas discutidos.

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