Introducere

vezi Editorial de Patel

când repararea valvei nu este posibilă, înlocuirea valvei aortice chirurgicale (AVR) este cel mai utilizat tratament pentru boala valvei aortice la adulții care nu sunt în vârstă. Pentru AVR sunt disponibile două tipuri de înlocuitori de supape: supape mecanice și biologice. Supapele mecanice sunt adesea recomandate la adulții non-vârstnici din cauza ratei mai mici, deși nu absente, de reoperare în comparație cu supapele biologice. Cu toate acestea, necesită anticoagulare pe tot parcursul vieții din cauza trombogenității lor crescute, ceea ce dă naștere unui risc substanțial de complicații tromboembolice și hemoragice care pot avea un impact important asupra calității vieții.1 mai mult, pacienții se confruntă cu reglarea raportului normalizat internațional, sunetul valvei și, la femeile în vârstă fertilă, pericolele potențiale ale anticoagulării în timpul sarcinii. Alternativele biologice, cum ar fi bioprotezele (adică xenogrefele) și procedura Ross, nu necesită anticoagulare pe termen lung decât dacă există o altă indicație. Cu toate acestea, acestea sunt supuse deteriorării valvei în timp, iar pacienții tineri, în special, pot necesita o reoperare mai târziu în viață.

îmbunătățirile în proiectarea bioprotezelor cu beneficii de durabilitate ipotezate, entuziasmul pentru perspectiva implantării supapei transcateter-în-supapă ca opțiune pentru reintervenție și rolul tot mai mare al luării deciziilor comune în selecția valvei a dus la o creștere a utilizării bioprotezelor la pacienții din ce în ce mai tineri. Cu toate acestea, rapoartele privind rezultatele pe termen lung după AVR bioprotetic la adulții non-vârstnici sunt împrăștiate. Acest lucru face dificilă deducerea a ceea ce se pot aștepta pacienții după AVR bioprotetic, informații esențiale în ghidarea luării deciziilor. Mai mult, cu un interes tot mai mare pentru implantarea valvei aortice transcateter (TAVI) ca intervenție primară la pacienții din ce în ce mai tineri și cu risc mai scăzut, există o nevoie urgentă de a înțelege rezultatul pe termen lung al standardului de aur la pacienții adulți non-vârstnici (AVR chirurgical) ca punct de referință.

în acest sens, această revizuire sistematică și meta-analiză își propune să ofere o imagine de ansamblu cuprinzătoare a rezultatelor raportate și calculează estimările specifice vârstei bazate pe microsimulare ale speranței de viață și ale riscului de viață al evenimentelor legate de valve.

metode

strategia de căutare și selectarea studiilor

această analiză sistematică a fost realizată conform ghidurilor PRISMA 2 și înregistrată în registrul PROSPERO (CRD42017079929). Datele, metodele analitice și materialele de studiu vor fi puse la dispoziția altor cercetători în scopul reproducerii rezultatelor sau al reproducerii procedurii, la cererea autorului corespunzător.

la 1 septembrie 2016, bazele de date Embase, MEDLINE, Cochrane Central și Google Scholar au fost căutate de un specialist în informații biomedicale folosind cuvinte cheie despre AVR cu bioproteze (metode în Suplimentul de date).

toate studiile au fost analizate de 2 evaluatori independenți (J. R. G. Etnel și S. A. Huygens). Studiile observaționale și studiile controlate randomizate care raportează rezultatul clinic după AVR cu bioproteze disponibile în prezent (adică xenogrefe) la pacienții cu vârsta medie de 18 ani și 55 de ani, publicate în limba engleză după 1 ianuarie 2000, au fost luate în considerare pentru includere. Studiile limitate la pacienții cu comorbidități preexistente (disfuncții ale sistemelor de organe extracardiace) sau antecedente de AVR anterioare au fost excluse. De asemenea, au fost excluse studiile cu o dimensiune a studiului <20 de pacienți sau concentrându-se doar pe anumite dimensiuni ale protezelor. În cazul publicațiilor multiple privind populațiile de studiu care se suprapun, publicația cu cea mai mare monitorizare totală în anii-pacient și completitudinea generală a datelor a fost inclusă pentru fiecare rezultat de interes separat. În caz de dezacord între recenzori, s-a negociat un consens.

extragerea datelor

Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA) a fost utilizat pentru extragerea datelor. Datele au fost extrase independent de 2 recenzori (P. Grashuis și B. Pekbay). După extragerea datelor, fiecare recenzent a verificat intrările de date ale celuilalt recenzent, iar intrările de date au fost verificate și de un al treilea recenzent (J. R. G. Etnel). Caracteristicile înregistrate ale studiului, caracteristicile inițiale ale pacientului și caracteristicile operative și evenimentele rezultate sunt enumerate în metodele din Suplimentul de date.

morbiditatea și mortalitatea au fost documentate în conformitate cu orientările din 2008 de Akins și colab.3 evenimentele de rezultat precoce au fost definite ca apărând în primele 30 de zile postoperatorii, indiferent de locația pacientului, iar evenimentele de rezultat tardiv au fost definite ca apărând după primele 30 de zile postoperatorii. Deteriorarea structurală a valvei a fost definită ca disfuncție sau deteriorare intrinsecă a valvei operate (fără infecție sau tromboză), determinată prin reoperare, autopsie sau investigație clinică (inclusiv supraveghere ecocardiografică periodică). Dacă nu a fost raportată durata totală de urmărire în pacienți-ani, aceasta a fost calculată prin înmulțirea numărului de pacienți cu durata medie de urmărire a studiului respectiv.

analize statistice

software-ul statistic utilizat este listat în metodele din Suplimentul de date.

variabilele continue sunt prezentate ca valori medii ale SD-ului. Variabilele categorice sunt prezentate ca numărări și procente. Ratele de apariție a evenimentelor liniarizate sunt prezentate ca procente pe an.

caracteristicile inițiale cumulate ale pacientului au fost calculate utilizând ponderarea dimensiunii eșantionului. Riscurile timpurii de mortalitate și ratele de apariție liniarizate ale morbidității și mortalității tardive au fost calculate pentru fiecare studiu individual și combinate cu utilizarea ponderii varianței inverse într-un model cu efecte aleatorii conform metodei DerSimonian și Laird. Rezultatele au fost grupate pe o scară logaritmică, deoarece testul Shapiro-Wilk a relevat o distribuție semnificativ înclinată între studiile incluse în majoritatea măsurilor de rezultat. Ponderarea inversă a varianței a fost efectuată în funcție de numărul de pacienți pentru mortalitatea timpurie și în funcție de numărul de pacienți-ani de urmărire pentru evenimentele tardive. În cazul în care s-a raportat că un anumit eveniment nu a apărut într-un studiu individual, s-a presupus că 0, 5 pacienți au prezentat acel eveniment în scopul ponderii varianței inverse. Statistica Cochran Q și statistica I2 au fost utilizate pentru a evalua eterogenitatea între studii. Cauzele potențiale ale eterogenității au fost explorate prin investigarea efectului tuturor caracteristicilor inițiale ale pacientului și a detaliilor operative enumerate în tabelul 1, precum și a designului studiului (studiu retrospectiv versus prospectiv/randomizat controlat) și a anului median combinat al intervenției chirurgicale prin intermediul meta-regresiei cu efecte aleatorii univariabile. Influența potențialelor prejudecăți de publicare asupra rezultatelor cumulate a fost investigată prin efectuarea de analize de sensibilitate prin excluderea temporară a celei mai mici cuartile (în funcție de mărimea eșantionului) din studiile incluse în grupul de toate vârstele.

meta–analiza Kaplan-Meier

meta–analiza Kaplan-Meier timp-eveniment a fost realizată prin extrapolarea și punerea în comun a estimărilor datelor individuale ale pacientului timp-eveniment din curbele Kaplan-Meier publicate. Curbele Kaplan–Meier publicate au fost digitalizate și o estimare a datelor individuale ale pacientului la eveniment a fost apoi extrapolată din coordonatele curbei digitalizate, presupunând o rată constantă de cenzură între fiecare punct de timp la care a fost specificat numărul de pacienți cu risc.4 Dacă nu au existat curbe Kaplan–Meier disponibile, dar au fost raportate puncte de timp ale fiecărui eveniment sau nu au existat evenimente, datele individuale ale pacientului la eveniment au fost reconstruite manual până la o urmărire maximă a urmăririi medii + 2 SDs, sub aceeași presupunere a unei rate constante de cenzură. Datele individuale reconstruite ale fiecărui pacient până la eveniment din fiecare studiu au fost apoi combinate.

Microsimulare

un model de microsimulare bazat pe estimările rezultate cumulate ale meta-analizei noastre a fost utilizat pentru a calcula speranța de viață specifică vârstei și riscul de viață al morbidității legate de valve.5-7

riscul de mortalitate operativă, rata de apariție a fiecărui eveniment legat de supapă și riscul de mortalitate și reintervenție ca rezultat direct al fiecăruia dintre aceste evenimente legate de supapă au fost obținute din meta-analiza noastră. Rata de apariție a deteriorării structurale a valvei a fost modelată prin montarea unei distribuții Weibull la datele noastre de timp până la eveniment, pentru sângerare a fost utilizată o distribuție log-normală, iar pentru tromboembolism și endocardită o distribuție gamma. S-a presupus că ratele de apariție ale tuturor celorlalte evenimente sunt liniare. Mortalitatea suplimentară în exces care nu rezultă direct din evenimentele legate de valve a fost estimată separat pentru grupele de vârstă 20-40, 40-50 și 50-60 de ani, pe baza supraviețuirii specifice vârstei publicate anterior după AVR bioprotetic, folosind metoda celor mai mici pătrate (detalii în metode în Suplimentul de date).8,9 mortalitatea de fond a populației generale a fost obținută pentru anul median de intervenție cumulat între studiile incluse (1998, presupunând o rată de incidență constantă în timp în fiecare studiu) și pentru regiunile din care provine majoritatea populației incluse în studiu (America de Nord, 41% dintre pacienți și Europa, 30% dintre pacienți).10,11

pentru a obține estimări ale speranței de viață și ale riscului de morbiditate legat de valvă, luând în considerare atât incertitudinea de ordinul întâi (variabilitatea aleatorie a rezultatelor între pacienți identici), cât și incertitudinea de ordinul doi (incertitudinea estimărilor parametrilor de intrare), s-a efectuat analiza sensibilității probabilistice. Modelul de microsimulare a fost rulat iterativ pentru 500 de simulări cu o dimensiune a eșantionului de 1000 de pacienți pe simulare (aceste cantități s-au bazat pe metoda descrisă de O ‘ Hagan și colab.12). În fiecare dintre cele 500 de simulări, valorile parametrilor de intrare au fost extrase aleatoriu din distribuțiile corespunzătoare estimării punctului și varianței fiecărui parametru, obținute din meta-analiza descrisă mai sus. Acest lucru a dat un set complet de estimări ale rezultatelor pentru fiecare dintre cele 500 de populații de pacienți simulate. Pentru fiecare măsură de rezultat, media estimărilor de rezultat pentru toate cele 500 de populații simulate a fost considerată estimarea punctuală a rezultatului, iar percentila 2,5 și 97,5 au fost considerate limitele inferioare și superioare ale intervalului credibil de 95%. Pentru a obține estimări specifice vârstei, acest proces a fost repetat separat pentru vârstele specifice 25, 35, 45 și 55 de ani și la raportul Bărbat/Femeie obținut din meta-analiza noastră (53,1% bărbați).

în scopul validării interne, modelul a fost rulat suplimentar pentru 10 000 de iterații la vârsta medie cumulată (50,7 ani) și raportul cumulat Bărbat/Femeie (53,1% bărbat) din meta-analiza noastră. Curba de supraviețuire actuarială obținută din acest model a fost apoi reprezentată grafic în raport cu curba globală de supraviețuire cumulată observată în meta–analiza Kaplan-Meier, excluzând mortalitatea timpurie.

software

Meta-analiza pacientului de bază și a caracteristicilor studiului și a riscurilor de evenimente și a ratelor de apariție liniarizate au fost efectuate în Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft Corp, Redmond, WA). Curbele Kaplan–Meier publicate au fost digitalizate folosind Engauge Digitizer (versiunea 10.3, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). Extrapolarea datelor individuale estimate la fiecare pacient din curbele digitalizate, meta-analiza acestora, microsimularea și meta-regresia au fost efectuate în software-ul statistic r (versiunea 3.3.2, R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

rezultate

căutarea sistematică în literatură a identificat 4105 publicații, dintre care 19 au fost incluse în meta-analiză, cuprinzând un total de 2686 pacienți cu 21 117 pacienți-ani de urmărire (Urmărirea medie cumulată: 7,9 x 4,2 ani; Figura 1).13 – 31tabelul 1 din Suplimentul de date reprezintă caracteristicile studiilor incluse.

caracteristicile inițiale cumulate ale pacientului sunt prezentate în tabelul 1.

riscurile cumulate de mortalitate precoce și ratele cumulate de apariție liniarizată a mortalității tardive și a evenimentelor morbide tardive sunt prezentate în tabelul 2 (estimările individuale ale studiului sunt prezentate în tabelul 2 din Suplimentul de date). Morbiditatea precoce, cu excepția reexplorării pentru sângerare și tromboembolism, precum și implantarea tardivă a stimulatorului cardiac nu au fost raportate în mod constant în cadrul studiului >1 și, prin urmare, nu au putut fi incluse în analize. Curbele Kaplan–Meier de libertate față de mortalitatea și morbiditatea din toate cauzele sunt prezentate în figurile 2 până la 5. Timpul Median până la deteriorarea structurală a valvei a fost de 17,3 ani, iar timpul median până la prima reintervenție a tuturor cauzelor a fost de 16,9 ani.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. Modelul de microsimulare s-a calibrat bine cu mortalitatea cumulată observată în meta-analiza noastră (Figura 1 în Suplimentul de date).

mortalitatea în exces care nu este direct legată de evenimentele legate de valvă a fost considerabilă; pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani la operație, rata de risc pentru fundal + mortalitate în exces față de mortalitatea de fond a fost de 3,6, pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani rata de risc=2,7 și pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani rata de risc=1,7 (Tabelul 3 din Suplimentul de date). Pentru un tânăr de 25 de ani, speranța de viață (32,5 ani) a fost de 64,1% din populația generală de vârstă și sex (50,7 ani), pentru un bărbat de 35 de ani 61,6% (25,5 față de 41,3 ani), 45 de ani 64,9% (21,0 față de 32,3 ani) și 55 de ani 75,0% (23,9 față de 23,9 ani).

analizele de sensibilitate au arătat că orice eventuală părtinire a publicării nu a influențat substanțial rezultatele noastre cumulate, deoarece rezultatele cumulate au rămas în mare parte neschimbate după excluderea temporară a celei mai mici quartile de studii în funcție de mărimea eșantionului (înainte versus după excludere: mortalitatea precoce , mortalitatea tardivă , reintervenția , deteriorarea structurală a valvei , endocardita , tromboembolismul și sângerarea ).

analiza sensibilității incluzând doar studii cu vârsta medie de 50 de ani (n=9; Tabelul 4 din Suplimentul de date), comparativ cu analizele noastre principale ale tuturor studiilor cu vârsta medie de 55 de ani (n=19), au evidențiat mortalitate timpurie mai mare (4,59% față de 3,30%, respectiv), mortalitate tardivă mai mică (1,61%/an față de 2,39%/an) și rate comparabile de reintervenție (1,69%/an față de 1,82%/an), deteriorarea structurală a valvei (1,28%/an față de 1,59% / an), endocardită (0.43%/an față de 0, 48%/an), tromboembolism (0, 50%/an față de 0, 53%/an) și sângerare (0, 19%/an față de 0, 22% / an). Studiile cu o vârstă medie mai mică au avut un an median anterior de intervenție chirurgicală (Pearson r=0,60), mai multă cauză reumatică (Pearson r=-0,89), clasă preoperatorie mai mare New York Heart Association (Pearson r=-0,66), mai multe proceduri concomitente de mărire inelară (Pearson r=-0,78).

eterogenitate

a existat o eterogenitate substanțială în reexplorare pentru sângerare, mortalitate tardivă, reintervenție și deteriorarea structurală a valvei.

meta-regresia cu efecte aleatorii Univariabile (Tabelul 5 din Suplimentul de date) a arătat că studiile care au raportat rate mai mari de mortalitate tardivă au inclus cohorte cu o vârstă medie mai mare (P=0,006), o proporție mai mare de cauză congenitală (P=0,001; corelație moderată cu proporție mai mare de intervenție chirurgicală anterioară, Pearson r=0,44), utilizarea mai frecventă a protezelor pericardice bovine spre deosebire de protezele porcine (P=0,048; corelație moderată cu vârstă mai mare, Pearson r=0,48) și proceduri frecvente de mărire inelară (p<0,001).

studiile care au raportat rate mai mari de reintervenție tardivă au inclus cohorte cu o proporție mai mică de cauză reumatică (P=0,014).

studiile care au raportat rate mai mari de deteriorare structurală a valvei au inclus cohorte cu un an anterior de intervenție chirurgicală (P=0,03), urmărire medie mai lungă (P=0,007), o proporție mai mare de cauză degenerativă/calcifică (P=0,037) și clasa preoperatorie New York Heart Association (P=0,012; corelație puternică cu o proporție mai mare de cauză degenerativă / calcifică, Pearson r=-0,92).diferențele în proiectarea studiului, sexul, urgența, hemodinamica și intervențiile anterioare nu au fost asociate cu eterogenitatea în niciuna dintre aceste măsuri de rezultat.

nu s-au găsit asocieri între caracteristicile studiului / pacientului inițial și reexplorarea sângerării, deși dimensiunea limitată a eșantionului nu a permis includerea tuturor covariatelor în analiză.

discuție

Acest studiu arată că AVR cu bioproteze la adulții tineri este asociat cu rate ridicate de deteriorare structurală a valvei și reintervenție, aproape toți pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani la operație fiind proiectați să sufere una sau mai multe reintervenții în timpul vieții lor și cu 60% până la 75% dintre pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani la operație. Deși mortalitatea timpurie este scăzută, supraviețuirea pe termen lung este afectată, cu o speranță de viață de 60% până la 75% din speranța de viață în populația generală de vârstă și sex. Ratele de tromboembolism și sângerare sunt mai mici decât după AVR mecanic, dar nu zero, cu un risc de tromboembolism pe viață de la 10% la 20% și risc de sângerare de la 5% la 10%, în funcție de vârsta la operație.

mortalitatea

rezultatele noastre arată că AVR bioprotetic la adulții tineri este asociat cu mortalitate timpurie scăzută (3,30%), deși mortalitatea tardivă este ridicată (2,39% / an) și astfel speranța de viață este afectată în comparație cu populația generală. Această mortalitate tardivă este mai mare decât mortalitatea tardivă raportată anterior pentru procedura Ross (0,64%/an) și AVR mecanică (1,55%/an) la adulții tineri.1,32

Acest lucru poate fi explicat parțial prin AVR bioprotezic având cele mai mari rate globale de reintervenție ale 3 în combinație cu tromboembolism și rate de sângerare mai mari decât după procedura Ross, cu o mortalitate ulterior mai mare legată de valvă.

pe lângă mortalitatea mai mare legată de supapă, mortalitatea în exces care nu este direct legată de evenimentele legate de supapă este, de asemenea, mai mare decât după procedura Ross.33 hemodinamica mai puțin favorabilă a bioprotezelor poate juca un rol în această diferență observată.34 de asemenea, trebuie luate în considerare diferențele în caracteristicile preoperatorii ale pacientului. În comparație cu adulții supuși procedurii Ross, pacienții cu AVR bioprotetic sunt în medie puțin mai în vârstă, au mai frecvent boli degenerative și reumatice ale valvei și suferă mai frecvent proceduri concomitente, dar, dimpotrivă, au avut și o intervenție chirurgicală anterioară mai mică și suferă o intervenție chirurgicală aortică mai puțin concomitentă.33

Compararea constatărilor noastre cu mortalitatea după repararea valvei aortice este dificilă, din cauza unei cantități reduse de date disponibile, a disparității indicațiilor și a lipsei de standardizare în raportarea datelor.35 de inițiative de colaborare, cum ar fi Registrul Aviatorilor, pot arunca mai multă lumină asupra faptului dacă beneficiile conservării native a supapelor se traduc într-un avantaj de supraviețuire.35

deteriorarea și Reintervenția structurală a valvei

cel mai important dezavantaj al bioprotezelor este susceptibilitatea lor la deteriorarea structurală a valvei în timp, în special la pacienții mai tineri.19,27,28,36 acest lucru este reflectat de constatările noastre privind ratele de deteriorare structurală a valvei de 1,59%/an, considerabil mai mari decât cele raportate anterior la pacienții de vârstă mijlocie și vârstnici (0,60%/an).37 Acest lucru se traduce la toți pacienții cu vârsta sub 40 de ani la o intervenție chirurgicală proiectată să sufere una sau mai multe reintervenții în timpul vieții lor și la 60% până la 75% dintre pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani. Ratele generale de reintervenție sunt mai mari decât după procedura Ross, chiar și după luarea în considerare a reintervențiilor tractului de ieșire ventriculară dreaptă asociate cu procedura Ross.32 rata de reintervenție este, de asemenea, mai mare decât cea raportată anterior pentru repararea valvei aortice la pacienții selectați și pentru AVR mecanică.1,35

mecanismul exact al naturii legate de vârstă a deteriorării structurale a valvei nu este încă pe deplin înțeles. Competența imună crescută, metabolismul calciului mai activ și hemodinamica au fost propuse anterior pentru a juca un rol, cu toate acestea, lipsesc dovezi definitive.36,38,39 având în vedere relația din ce în ce mai recunoscută dintre hemodinamică și durabilitatea valvei, considerațiile tehnice care vizează evitarea nepotrivirii pacientului-proteză se pot dovedi utile în îmbunătățirea rezultatului.36

multe îmbunătățiri în proiectarea bioprotezelor moderne au fost propuse pentru a îmbunătăți durabilitatea și hemodinamica, cu toate acestea, dovezile clinice ale beneficiilor ipotezate oferite de aceste modificări sunt neconcludente.40-42

TAVI supapă în supapă apare ca o opțiune prospectivă pentru reintervenția bioprotezelor eșuate la pacienții vârstnici cu risc ridicat, deși există riscuri considerabile de malpoziție a dispozitivului, gradienți înalți, aritmii și obstrucție coronariană.43 cu toate acestea, eficacitatea sa la pacienții mai tineri, cu risc mai scăzut, fezabilitatea TAVIs-ului secvențial multiplu în supapă și rezultatul pe termen mediu și lung rămân a fi investigate.

tromboembolism și sângerare

studiul nostru arată că tromboembolismul (0,53% / an) și sângerarea (0.22%/an) ratele sunt mult mai mici decât cele raportate pentru AVR mecanică la adulții tineri (0,90%/an și, respectiv, 0,85% / an).1 cu toate acestea, aceste riscuri nu sunt zero. Am găsit tromboembolism și rate de sângerare mai mari decât în populația generală și mai mari decât cele raportate după procedura Ross (tromboembolism și sângerare combinate 0,36%/an) și repararea valvei aortice, deși AVR bioprotetic, procedura Ross și repararea valvei urmăresc în mod similar să evite necesitatea anticoagulării.32,35,44

pe lângă posibilele diferențe în caracteristicile inițiale ale pacientului, diferența observată în ceea ce privește tromboembolismul și frecvența hemoragiilor se poate datora, de asemenea, parțial indicațiilor de anticoagulare apărute în timpul urmăririi. Două dintre studiile incluse au raportat că, la sfârșitul perioadei de urmărire (în medie 10 ani), 25% până la 30% dintre pacienți au necesitat terapie anticoagulantă orală, mai ales din cauza fibrilației atriale.15,20 în această lumină, studii suplimentare privind factorii preoperatori asociați cu dezvoltarea postoperatorie a indicațiilor pentru anticoagulare pot ajuta la selectarea pacienților care beneficiază cel mai mult de AVR bioprotetic.

endocardită

am găsit o rată de endocardită după AVR bioprotetic (0,48%/y) comparabilă cu AVR mecanică (0,41%/y), dar mai mare decât după procedura Ross (autograft 0,18%/y, tractul de ieșire a ventriculului drept 0,14%/y, total 0,27%/y) și repararea valvei aortice (0,16% / y) la adulții tineri.1,35,45 aceasta poate fi o manifestare a susceptibilității crescute la infecția materialului protetic, spre deosebire de țesutul autolog, care trebuie luat în considerare întotdeauna.46

selecția valvei / perspective viitoare

orientările 2017 din Statele Unite și europene pentru gestionarea bolilor cardiace valvulare recomandă proteze mecanice peste alternative biologice pentru AVR la adulții cu vârsta sub 50 până la 60 de ani. Dacă anticoagularea este contraindicată sau dacă pacientul preferă o alternativă biologică, ambele linii directoare recomandă bioproteze și numai liniile directoare din Statele Unite indică faptul că procedura Ross poate fi luată în considerare.47,48

îmbunătățirile în proiectarea bioprotezelor cu beneficii hemodinamice și de durabilitate ipotezate, îmbunătățiri continue în siguranța și rezultatul reintervențiilor și entuziasmul pentru perspectiva înlocuirii supapei transcateter-în-supapă ca opțiune pentru reintervenție au dus la o creștere a utilizării bioprotezelor la pacienții din ce în ce mai tineri.14,23,31,49 cu toate acestea, există puține dovezi clinice care să susțină ideea că durabilitatea bioprotezelor moderne se îmbunătățește și rolul viitor al înlocuirii supapei transcateter în supapă la acești pacienți tineri rămâne incert. Acest lucru, împreună cu ratele mai mari de tromboembolism, sângerare, reintervenție și mortalitate decât după procedura Ross, pune sub semnul întrebării valoarea bioprotezelor ca alternativă biologică la acești pacienți tineri. Cu toate acestea, disponibilitatea lor largă și ușurința implantării, spre deosebire de natura provocatoare din punct de vedere tehnic a procedurii Ross, fac bioprotezele o alternativă atractivă în centrele cu acces limitat la expertiză în procedura Ross și la pacienții care nu sunt candidați la procedura Ross.

având în vedere limitările tuturor înlocuitorilor valvei disponibile în prezent, progresele tehnice în curs de desfășurare și indicațiile de extindere în repararea valvei aortice sunt promițătoare și pot oferi opțiunea conservării valvei native la un număr tot mai mare de pacienți în viitor.35,50

în orice caz, transmiterea riscurilor și beneficiilor bazate pe dovezi adaptate pacientului pentru toate opțiunile de tratament într-un proces decizional comun este de o importanță deosebită.47,48 soluțiile inovatoare, cum ar fi portalurile de informare a pacienților și ajutoarele decizionale, se pot dovedi utile în acest cadru.51,52

în plus, cu un interes tot mai mare pentru TAVI ca intervenție primară la pacienții din ce în ce mai tineri și cu risc mai scăzut, descoperirile noastre oferă o perspectivă valoroasă asupra rezultatului pe termen lung al standardului de aur la pacienții adulți non-vârstnici (AVR chirurgical) ca punct de referință. Cu toate acestea, rolul potențial al TAVI la acești pacienți rămâne să fie elucidat.

limitări

în primul rând, trebuie luate în considerare limitările inerente ale meta-analizelor studiilor observaționale predominant retrospective.53 este posibil ca prejudecățile de selecție să fi afectat rezultatele observate, deoarece datele, rezumatele și prezentările nepublicate nu au fost incluse. Parcelele de pâlnie nu au putut fi utilizate pentru a investiga părtinirea publicării, deoarece parcelele de pâlnie nu permit o interpretare semnificativă în cazul rezultatelor riscului absolut.54 comparații directe cu proteze valvulare alternative sunt împiedicate de lipsa datelor comparative publicate. Este posibil ca eterogenitatea să fi introdus incertitudine în rezultatele noastre, deși această incertitudine se reflectă în intervalele noastre de încredere/credibilitate de 95% datorită utilizării modelelor cu efecte aleatorii. Modelul de microsimulare necesită ipoteze cu privire la evoluția ratelor de apariție a evenimentelor dincolo de perioada de urmărire observată, care ar fi putut introduce incertitudine. Compararea rezultatelor noastre de microsimulare cu studiile de microsimulare publicate anterior privind AVR mecanic este dificilă din cauza diferențelor de metodologie.1

concluzii

AVR Bioprotetic la adulții tineri este asociat cu rate mari de reintervenție generală, în principal din cauza deteriorării valvei structurale dependente de vârstă. Prin evitarea trombogenității și a sarcinii anticoagulante, AVR bioprotezic la adulții tineri este asociat cu tromboembolism scăzut și rate de sângerare. Cu toate acestea, aceste riscuri nu sunt absente și considerabil mai mari decât cele raportate anterior pentru procedura Ross, deși lipsesc date comparative. Mortalitatea târzie este ridicată, iar speranța de viață este afectată în comparație cu populația generală. În concluzie, rezultatul după AVR bioprotezic la adulții tineri este suboptim, deși reușește să ofere o opțiune biologică pentru pacienții ale căror preferințe nu se aliniază cu rezultatul oferit de înlocuirea mecanică a valvei și care nu sunt candidați pentru procedura Ross. Pacienții care se confruntă cu AVR au dreptul să transmită estimări bazate pe dovezi ale riscurilor și beneficiilor tuturor opțiunilor de tratament într-un proces decizional comun.

mulțumiri

mulțumim lui Wichor Bramer (specialist în informații biomedicale, Centrul Medical Universitar Erasmus) pentru asistența sa în căutarea literaturii.

note de subsol