rezumat
abcesele Retrofaringiene sunt rare la adulți. Acestea apar mai ales la pacienții imunocompromiși sau ca o complicație a corpului străin. Raportăm 5 cazuri de abces retrofaringian colectate în departamentul ORL al CHU Mohammed VI din Marrakech, pe o perioadă de doi ani (decembrie 2008 până în decembrie 2009). Trauma locală prin ingestia de corp străin a fost etiologia la patru pacienți. Simptomele care au prezentat, pentru toți pacienții, au fost febră, odinofagie, torticolis și trismus, iar examenul clinic a arătat umflarea peretelui posterior al orofaringelui. Radiografia coloanei cervicale a arătat îngroșarea prevertebrală în toate cazurile, această îngroșare a fost asociată cu un aspect al lizei vertebrale a celei de-a patra vertebre cervicale într-un caz. O scanare CT a fost efectuată în toate cazurile noastre și a arătat caracteristici ale abcesului retrofaringian care a fost asociat, într-un caz, cu spondilodiscită. Evaluarea biologică a constatat un caz de diabet. Reacția intradermică la tuberculină a fost clar pozitivă într-un caz. Puncția abcesului endobucal a fost practicată în 4 cazuri; un singur organism a fost identificat prin cultură: tratamentul cu Staphylococcus aureus s-a bazat pe antibiotice triple intravenoase și terapie anti-Koch (într-un caz), iar drenajul chirurgical sub anestezie generală a fost efectuat și în cazul pacientului cu diabet zaharat care a necesitat și corectarea hiperglicemiei în unitatea de terapie intensivă. Rezultatul a fost bun la toți pacienții noștri. Diagnosticul abcesului retrofaringian poate fi dificil și trebuie să se caute o comorbiditate; o etiologie a tuberculozei trebuie luată în considerare în țările cu o prevalență ridicată. Gestionarea acestor cazuri se bazează pe antibiotice și drenaj chirurgical.
1. Introducere
un abces retrofaringian este o infecție într-unul din spațiile adânci ale gâtului. La adulți, abcesele retrofaringiene sunt rare la adulți și pot apărea ca urmare a traumatismelor locale, cum ar fi ingestia de corp străin (OS de pește) sau proceduri instrumentale (laringoscopie, intubație endotraheală, plasarea tubului de alimentare etc.), sau în contextul particular al unei boli asociate . Aceste abcese sunt mai frecvente la copii din cauza abundenței ganglionilor limfatici retrofaringieni . Abcesele retrofaringiene necesită un diagnostic prompt și o gestionare timpurie, care implică frecvent drenaj chirurgical pentru a obține cele mai bune rezultate. Cu toate acestea, momentul potrivit pentru a fi supus unei proceduri chirurgicale este încă controversat . Studiul de față analizează, prin intermediul a cinci cazuri de etiologie diferită, experiența noastră în gestionarea acestor abcese.
2. Materiale și metode
înregistrările clinice ale cinci cazuri consecutive admise la departamentul ORL al Spitalului Universitar din Marrakech cu un diagnostic de abcese retrofaringiene între decembrie 2007 și decembrie 2010 au fost revizuite retrospectiv.
abcesele Peritonsilare au fost excluse. Au fost analizați factori precum sexul, vârsta, etiologia suspectată, simptomele clinice, constatările fizice, testele de sânge, constatările privind studiile imagistice, tratamentul, rezultatele clinice și complicațiile.
3. Rezultate
intervalul de vârstă al celor cinci cazuri a fost cuprins între 18 luni și 72 de ani (3 bărbați și 2 femei). Ingestia de corp străin a fost identificată în patru cazuri; 3 cazuri de OS de pește și un caz de OS de pui (Tabelul 1). Toți pacienții noștri au prezentat odinofagie, torticolis, trismus și pirexie. Examenul clinic a arătat umflarea peretelui posterior al orofaringelui la patru pacienți (Figura 1) și durerea la palparea coloanei vertebrale transversale a celei de-a patra vertebre cervicale la un pacient. Examenul neurologic a fost normal la toți pacienții noștri. Radiografia coloanei cervicale a arătat îngroșarea prevertebrală în toate cazurile noastre (Figura 2), această îngroșare a fost asociată cu un grad de liză vertebrală a celei de-a patra vertebre cervicale într-un caz. CT de col uterin a arătat un abces retrofaringian izolat în patru cazuri (figurile 3 și 4), iar în celălalt caz un grad de spondilodiscită, sugestiv pentru boala Pott (Figura 5). Evaluarea biologică a evidențiat diabetul de tip 2 într-un caz și creșterea numărului de globule albe în toate cazurile. Testul la tuberculină a fost clar pozitiv într-un caz.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bulging of the posterior wall of the oropharynx.
CT (vedere sagitală) care prezintă colecția retrofaringiană.
puncția intraorală, sub anestezie locală, a fost practicată în 3 cazuri. În cele două cazuri rămase, drenajul chirurgical, sub anestezie generală, a fost efectuat pe cale orală (Tabelul 2). Un singur organism a fost identificat prin cultură: Staphylococcus aureus (care a fost sensibil la tratamentul nostru antibiotic primar).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
la internare am început, în cele patru cazuri de traumatisme ale corpului străin, terapia antibiotică intravenoasă: Co-amoxiclav, gentamicină și metronidazol, trecând la administrarea orală după 48 de ore de apirexie (după 8 zile în medie). Durata totală a antibioticelor a fost în medie de 14 zile (în afară de cazul de origine tuberculoasă).
niciun pacient nu a avut nevoie de asigurarea căilor respiratorii ca urmare a detresului respirator. În cazul diagnosticului unui abces retrofaringian care complică boala Pott, antibioticele au fost întrerupte și terapia anti-Koch a fost începută (2 luni de rifampicină, izoniazidă și pirazinamidă urmată de 7 luni de rifampicină și izoniazidă) după drenaj chirurgical.
drenajul chirurgical sub anestezie generală a fost efectuat și în cazul pacientului diabetic care a necesitat și corectarea hiperglicemiei în unitatea de terapie intensivă.
durata șederii în spital a variat între 6 și 15 zile, cu o medie de 9 zile. Fiecare pacient a fost urmărit timp de șase luni, fără dovezi de recurență. CT Cervical (după șase luni) a arătat rezoluția colecției retrofaringiene (Figura 6); Totuși, într-un caz a existat remodelarea celei de-a 4-a vertebre (cazul de origine tuberculoasă; Figura 7).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disappearance of the retropharyngeal collection after treatment.
(a)
(b)
(a)
(b)
Persisting images of bone remodeling after treatment.
4. DISCUSSION
Retropharyngeal abscesses are deep neck space infections that can pose an immediate life-threatening emergency, with potential for airway compromise and other catastrophic complications . Spațiul retrofaringian este posterior faringelui, legat de fascia buccofaringiană anterior, fascia prevertebrală posterior și tecii carotide lateral. Se extinde superior la baza craniului și inferior la mediastin .
abcesele din acest spațiu pot fi cauzate de multe organisme, cum ar fi organismele aerobe (streptococi beta-hemolitici și Staphylococcus aureus), organisme anaerobe (specii de Bacteroides și Veillonella) sau organisme Gram-negative (Haemophilus parainfluenzae și Bartonella henselae) ; în datele noastre am izolat un organism: Staphylococcus aureus.
rata ridicată a mortalității asociată cu abcesele retrofaringiene se datorează asocierii sale cu obstrucția căilor respiratorii, mediastinită, pneumonie de aspirație, abces epidural, tromboză venoasă jugulară, fasciită necrotizantă, sepsis și eroziune în artera carotidă . Într-un studiu efectuat pe 234 de adulți cu infecții spațiale profunde ale gâtului în Germania, rata mortalității a fost de 2,6% . Cauza decesului a fost în primul rând sepsis cu insuficiență multiorganică. Spre deosebire de copii, abcesele adulților datorate infecției nazale sau faringiene sunt rare și sunt de obicei secundare traumatismelor, corpurilor străine sau ca o complicație a infecțiilor dentare, iar în studiul nostru , etiologia principală a fost ingestia de OS de pește (3 cazuri).
abcesul retrofaringian este mai frecvent la bărbați decât la femei, cu preponderență masculină raportată în general de 53-55%. Principalele simptome la adulți sunt dureri în gât, febră, disfagie, odinofagie, dureri de gât și dispnee. Pacienții cu abcese retrofaringiene pot prezenta semne de obstrucție a căilor respiratorii, dar de multe ori nu. Cea mai frecventă prezentare fizică este edemul faringian posterior (37%), rigiditatea nucală, adenopatia cervicală, salivarea și stridorul .
diagnosticul clinic al abcesului retrofaringian poate fi dificil; simptomele clinice sunt variabile și nespecifice. Semnele de infecție pot lipsi în anumite situații de supresie imună, cum ar fi diabetul ; cu toate acestea, în studiul nostru, pacientul cu diabet era febril și avea trismus cu bombat al peretelui faringian.
CT contribuie foarte mult la diagnostic, dar are limitări în diferențierea abcesului de celulita spațiului retrofaringian. Radiografia simplă în vedere laterală este foarte specifică atunci când arată aer în spațiul retrofaringian. Efectuarea examinărilor radiologice nu trebuie să întârzie îngrijirea și orice abces retrofaringian suspectat trebuie prescris antibiotice (care pot fi modificate ulterior).
au fost raportate anterior cazuri de abces retrofaringian tuberculos și , în seria noastră, am văzut un caz de abces retrofaringian secundar bolii Pott, tratat cu succes cu terapia anti-Koch.
în conformitate cu L. , tuberculoza coloanei vertebrale cervicale cu un abces retrofaringian rece este extrem de rară și ar trebui suspectată la o persoană care prezintă o leziune distructivă a vertebrei și o masă retrofaringiană. În studiul nostru, diagnosticul de abces retrofaringian tuberculos a fost făcut înaintea argumentelor clinice și radiologice (imaginea spondilodiscitei), precum și pozitivitatea testului tuberculinic.
în cazurile de abcese retrofaringiene tuberculoase cu complicații neurologice, recuperarea are loc la aproape toți pacienții după drenaj prompt și terapie antituberculoasă. Tratamentul unui abces retrofaringian tuberculos numai prin medicamente este periculos chiar și în absența mielopatiei . Deși nu există un consens în literatura de specialitate cu privire la managementul conservator sau chirurgical al tuberculozei spinale, unii autori sugerează că intervenția chirurgicală ar trebui rezervată cazurilor în care diagnosticul este îndoielnic și există deficit neuronal sever sau progresiv inițial cu/fără detresă respiratorie în prezența compresiei mecanice documentate și a instabilității dinamice documentate în urma tratamentului conservator .
în abcesul retrofaringian nespecific, terapia cu antibiotice (în general antibiotice triple intravenoase: Co-amoxiclav, aminoglicozid și imidazol) singur poate fi insuficient, iar majoritatea autorilor recomandă combinarea acestuia cu un drenaj chirurgical al colecției .
momentul ideal pentru a face drenajul este în dispută. Unii sugerează injectarea locală de antibiotice în același timp cu drenajul chirurgical. În studiul nostru, utilizarea drenajului chirurgical a fost necesară doar în două cazuri (cazuri de diabet și tuberculoză); în alte cazuri, puncția abcesului și, respectiv, antibioticele au fost suficiente pentru a controla colectarea și pentru a obține un rezultat favorabil. Tratamentul comorbidității este crucial, ceea ce în studiul nostru a necesitat terapia cu insulină în cadrul unității de terapie intensivă în cazul pacientului diabetic.
5. Concluzie
abcesele Retrofaringiene sunt rare la adulți și constituie o urgență gravă. Diagnosticul se bazează pe imaginile clinice și radiologice, iar comorbiditățile trebuie apreciate. Gestionarea acestor situații se bazează pe antibiotice și drenaj chirurgical.