căutați liniile directoare de analiză a rentabilității QUERI?
ce este analiza rentabilității?
analiza rentabilității este un instrument utilizat pentru a ajuta deciziile cu privire la îngrijirea medicală care ar trebui oferită. Este o metodă de comparare a costurilor și eficienței a două sau mai multe alternative. Astfel de comparații sunt utile atunci când una dintre alternativele luate în considerare este îngrijirea standard, deoarece acest lucru permite factorilor de decizie să ia în considerare dacă o inovație este mai bună decât status quo-ul.
obiectivul analizei cost-eficacitate pentru a determina dacă valoarea unei intervenții justifică costul acesteia. Eficiența costurilor implică mai mult decât determinarea costului, implică, de asemenea, atribuirea unei valori rezultatului.
pentru a facilita compararea diferitelor intervenții, o metodă standard de analiză a rentabilității a fost dezvoltată de un grup de experți organizat de SUA. Serviciul de Sănătate Publică (PHS) (aur, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996).
Grupul Operativ PHS a făcut următoarele recomandări:
- costurile ar trebui estimate din perspectiva societății. Efectele unei intervenții asupra tuturor costurilor ar trebui luate în considerare, nu numai costul direct al intervenției, ci și efectul acesteia asupra cheltuielilor de asistență medicală și a costurilor suportate de pacienți.
- costurile și beneficiile ar trebui actualizate la o rată anuală de 3%, pentru a reflecta valoarea economică mai mică a unei cheltuieli întârziate și valoarea mai mare a unui beneficiu care este realizat mai devreme.
- atunci când efectul intervenției asupra costurilor și beneficiilor nu este realizat pe deplin în timpul perioadei de studiu, modelarea ar trebui utilizată pentru a estima costurile și beneficiile pe parcursul vieții pacientului.
- grupul operativ a descris, de asemenea, metode de estimare a semnificației statistice a constatărilor rentabilității. Rețineți că atunci când rentabilitatea este o ipoteză primară a studiului, variația costurilor și a rezultatelor, împreună cu covarianța lor, vor afecta dimensiunea eșantionului.
analiza rentabilității nu este aplicată uniform în sistemul de sănătate. Factorii de decizie adoptă adesea noi tratamente fără să știe dacă sunt rentabile. Chiar și atunci când eficiența costurilor a fost studiată, este posibil ca factorii de decizie să nu poată interpreta datele sau să nu fie de acord cu rezultatele. În ciuda acestei limitări, rentabilitatea este din ce în ce mai utilizată pentru a informa factorii de decizie din domeniul sănătății.
un al doilea grup operativ PHS a revizuit aceste recomandări în 2016. O descriere a modificărilor majore făcute de cel de-al doilea grup de lucru se găsește în buletinul HERC articol „modificări majore la liniile directoare CEA” (disponibil la cerere). Pentru o prezentare generală a recomandărilor Grupului de lucru PHS din 2016, consultați seminarul cibernetic HERC „recomandări pentru efectuarea analizei rentabilității din cel de-al doilea panou privind analiza rentabilității în Sănătate și Medicină” de Douglas Owens, MD, MS pe 21 ianuarie 2020.
studii de Cost-eficacitate a două intervenții
atunci când alegerea este între o inovație și îngrijire standard, analistul aplică mai întâi principiul dominanței puternice. Fie inovația, fie îngrijirea standard pot fi preferate folosind acest principal. Dominația puternică favorizează o strategie care este atât mai eficientă, cât și mai puțin costisitoare. Dominanța puternică apare numai atunci când inovația este foarte bună (funcționează mai bine și economisește costuri) sau foarte proastă (funcționează mai rău și costă mai mult).
atunci când inovația mai eficientă este mai costisitoare, dominația puternică nu oferă îndrumări. Factorul de decizie trebuie să decidă dacă eficacitatea mai mare justifică costul realizării acesteia.
Din acest motiv, grupul de lucru PHS a recomandat ca studiile de rentabilitate să utilizeze anul de viață ajustat la calitate (QALY) ca măsură de rezultat QALY reflectă atât cantitatea, cât și calitatea vieții (Torrance& Feeny, 1989). Este cea mai răspândită metodă de măsurare a valorii furnizării unei intervenții medicale.
ajustările calității vieții se bazează pe evaluările pacientului sau ale societății privind calitatea vieții asociate cu diferite stări de sănătate. Evaluările, cunoscute și sub numele de „preferințe” sau „utilități”, sunt pe o scară de la zero (reprezentând moartea) la unu (reprezentând sănătatea perfectă). Există mai multe metode pentru obținerea acestor evaluări. Metoda time-Trade-Off întreabă individul care face evaluarea cât de multă viață sănătoasă este dispus să renunțe pentru a fi vindecat de afecțiune. Metoda standard de joc de noroc îi întreabă Cât de mult de un risc de deces sunt dispuși să suporte pentru a fi vindecat de condiție. Indicele utilităților de sănătate (Hui) și EuroQoL sunt două instrumente utilizate în mod obișnuit pentru a aduna informații despre calitatea vieții. Metodele de evaluare a calității economice a vieții se regăsesc în ghidul HERC, măsurarea preferințelor în analiza economică, precum și în seminarul cibernetic HERC intitulat „Introducere în eficacitate, preferințele pacientului și utilități” din 11 martie 2020.
atunci când inovația mai eficientă este și mai costisitoare, factorul de decizie trebuie să decidă dacă eficacitatea mai mare justifică costul realizării acesteia. Acest lucru se realizează prin calcularea unui raport cost-eficiență incremental. Aceasta este diferența de costuri împărțită la diferența de rezultate. Raportul este cel mai util atunci când rezultatele sunt exprimate în QALYs, deoarece QALY este un rezultat care poate fi comparat între diferite tipuri de intervenții.raportul cost-eficacitate reprezintă o măsură a eficienței intervenției propuse pentru a produce un QALY suplimentar. Prin utilizarea acestei metode standard, rentabilitatea inovațiilor alternative poate fi comparată, ajutând plătitorii de asistență medicală să decidă ce schimbări ar trebui să adopte. Scopul decidentului este de a adopta toate intervențiile care reprezintă modalități eficiente de producere a QALYs și de a dezaproba intervențiile cu rapoarte prea mari.
Grupul Operativ PHS nu a recomandat un standard al ceea ce constituie o intervenție rentabilă, adică cât de scăzut trebuie să fie raportul cost-eficacitate pentru ca o intervenție să fie adoptată. Când rezultatele sunt măsurate în QALY, raportul poate fi comparat cu rapoartele altor inovații (dacă au fost utilizate metode standard). Cunoașterea rentabilității incrementale a intervențiilor care au fost aprobate poate fi utilă. S-a observat că sistemul de sănătate din SUA adoptă tratamente care costă mai puțin de 50.000 de dolari pe an de viață ajustat la calitate (Owens, 1998). Criteriile de evaluare a rentabilității sunt diferite în diferite sisteme de sănătate și în diferite țări.
Compararea intervențiilor Multiple
în unele studii care compară mai multe intervenții care se exclud reciproc, se aplică un principiu suplimentar de dominanță (Kamlet, 1992). Ca și în cazul comparării a două intervenții, analistul aplică mai întâi principiul dominanței puternice. Oricare dintre intervențiile concurente este exclusă dacă aceasta este o altă intervenție care este atât mai eficientă, cât și mai puțin costisitoare.
analistul poate aplica apoi principiul dominanței extinse (uneori numit „dominanță slabă”). Lista intervențiilor, tăiată de alternative puternic dominate, este ordonată în funcție de eficacitate. Fiecare intervenție este comparată cu următoarea alternativă cea mai eficientă prin calcularea raportului cost-eficacitate incremental. Dominanța extinsă exclude orice intervenție care are un raport cost-eficacitate incremental care este mai mare decât cel al unei intervenții mai eficiente. Factorul de decizie preferă intervenția mai eficientă, cu un raport cost-eficacitate incremental mai mic. Prin aprobarea intervențiilor mai eficiente, QALY ‘ s poate fi achiziționat mai eficient. Acest lucru este clarificat prin următorul exemplu.
exemplu de metodă pentru intervenții Multiple
Iată un exemplu ipotetic de comparație a mai multor intervenții care se exclud reciproc. Tabelul oferă costuri în dolari și rezultate în QALY pentru îngrijire standard și 5 inovații. În primul tabel, putem exclude intervenția A. este puternic dominată de intervenția B, care costă mai puțin și dă rezultate mai bune.
| Intervention | Cost | Effectiveness |
|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 |
| D | $35,000 | 4 |
| C | $25,000 | 3 |
| B | $10,000 | 2 |
| A | $12,000 | 1.5 |
| îngrijire Standard | $5.000 | 1 |
în continuare aplicăm principiul dominanței extinse. Intervențiile sunt enumerate în ordinea eficacității. Raportul cost-eficacitate incremental al fiecărei intervenții se găsește prin compararea acesteia cu următoarea intervenție cea mai eficientă.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness Ratio |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 10,000 |
| C | $25,000 | 3 | 15,000 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $10.000 | 1 | _ |
putem folosi dominanța extinsă pentru a exclude intervenția C. Are un raport cost-eficiență incremental de 15.000 USD pe QALY. Pentru a adopta C, factorul de decizie trebuie să fi decis să adopte intervenții cu un raport cost-eficacitate de 15.000 USD pe QALY. Dacă acesta este cazul, atunci factorul de decizie ar prefera intervenția D. un număr mai mare de QALY poate fi obținut la un cost mai mic pe QALY.
tabelul final indică intervențiile și raportul cost-eficacitate al acestora după aplicarea principiilor dominanței. Acum depinde de factorul de decizie să aleagă dintre intervenții, hotărând cât valorează un QALY. Dacă un QALY nu valorează nici măcar 5.000 de dolari pentru factorul de decizie, atunci niciuna dintre inovații nu generează suficientă valoare pentru a fi adoptată; dacă un QALY valorează mai mult de 20.000 de dolari pentru factorul de decizie, atunci intervenția E ar fi adoptată.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 12,500 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $5,000 | 1 | _ |
principiile dominanței pot fi aplicate și prin clasarea intervențiilor în ordinea costului lor. Va rezulta aceeași constatare. Principiile dominanței pot fi aplicate atunci când rezultatele sunt măsurate în alte unități decât cele ale lui QALY. acest lucru necesită presupunerea că măsurile reflectă cel mai important efect al tratamentului asupra sănătății. De exemplu, dacă un medicament previne moartea, iar efectele secundare sunt cunoscute a fi minore, rezultatele ar putea fi măsuri în ceea ce privește anii de viață ai supraviețuirii.
QALY sunt măsura preferată a rezultatelor, deoarece au potențialul de a permite analizei să compromită mortalitatea cu calitatea vieții, inclusiv beneficiile tratamentului și efectele secundare.
identificarea serviciilor de îngrijire a sănătății care nu sunt rentabile
Institutul de Medicină a estimat că serviciile inutile în valoare de 210 miliarde de dolari au fost furnizate în sistemul de îngrijire a Sănătății din SUA în 2009 (Institutul de Medicină al Statelor Unite, 2012).cel mai recent efort de a aborda această problemă este coordonat de American Board of Internal Medicine Foundation și Consumer Reports. Inițiativa „alegerea înțeleaptă”a înrolat inițial 9 societăți de specialitate medicală, fiecare dintre acestea identificând cinci exemple de îngrijire care au o valoare incertă (Cassel &. Invitat, 2012). Începând cu 2020, un total de 70 de societăți de specialitate medicală au publicat peste 400 de recomandări privind testele și tratamentele suprautilizate.eforturile anterioare au identificat, de asemenea, servicii ineficiente și ineficiente. Institutul de Medicină a enumerat tratamente ineficiente utilizate pe scară largă în sistemul de sănătate din SUA în 2008 (Institutul de Medicină al Statelor Unite, 2008). Rand Corporation și-a dezvoltat propria listă de servicii inadecvate, inclusiv spitalizare, chirurgie și tratamente farmaceutice (Schuster, McGlynn, & Brook, 2005). Cercetătorii de la New England Healthcare Institute (NEHI) au identificat 460 de studii publicate în literatura de specialitate revizuită între 1998 și martie 2006 care au identificat deșeurile sau ineficiența (New England Healthcare Institute, 2008). O revizuire a registrului de rentabilitate Tufts a identificat servicii cu valoare redusă care ar putea fi excluse de la o acoperire de asigurare bazată pe valoare (Neumann, Auerbach, Cohen, & Greenberg, 2010). Un grup național de organizații de îngrijire a Sănătății a stabilit priorități naționale pentru sistemul de îngrijire a Sănătății din SUA, inclusiv o listă specifică de servicii inadecvate (parteneriatul priorităților naționale, 2008). Un grup de lucru American College of Physicians a identificat 37 de exemple de situații clinice în care testele de diagnostic și screening nu produc o valoare foarte mare (Qaseem și colab., 2012).
aceste analize au documentat prezența ineficienței în sistemul de sănătate din SUA, dar au unele limitări. Ele reprezintă liste de studii individuale, nu sinteza literaturii pe un subiect. Prin urmare, pot exista dovezi compensatorii conform cărora un serviciu listat este eficace sau rentabil. Nu toate aceste eforturi descriu puterea dovezilor. Prin urmare, nu este posibil să se spună care constatări se bazează pe cele mai puternice dovezi. Există, de asemenea, necesitatea de a clasifica aceste servicii în funcție de costul total pentru a stabili o prioritate de acțiune.
eforturile de a aborda problema îngrijirii existente care nu este rentabilă au fost numite programe de „dezinvestire” sau „dezimplementare”. Elshaug a propus un program pentru planul australian de sănătate și a inclus criterii pentru identificarea și prioritizarea intervențiilor candidaților (Elshaug și colab., 2009). Propuneri similare au făcut pentru Nisa în Marea Britanie pentru a identifica terapiile candidate pentru dezinvestire de către Serviciul Național de sănătate Britanic (Pearson & Littlejohns, 2007). NICE a elaborat o listă de terapii inadecvate.
resurse suplimentare
măsurarea costurilor pentru analiza rentabilității
măsurarea preferințelor: ani de viață ajustați în funcție de calitate (QALYs) și VR-36/VR-12
Cassel, C. K.,& Guest, J. A. (2012). Alegerea cu înțelepciune: ajutând medicii și pacienții să ia decizii inteligente cu privire la îngrijirea lor. JAMA, 307 (17), 1801-1802.
Elshaug, A. G., Moss, J. R., Littlejohns, P., Karnon, J., Merlin, T. L., & Hiller, J. E. (2009). Identificarea serviciilor medicale existente care nu oferă valoare pentru bani. Med J Aust, 190 (5), 269-273.aur dl, Siegel JE, Russell LB, Weinstein Mc. Cost-eficacitate în sănătate și medicină. New York: Oxford University Press; 1996. a se vedea p. 285 et. urm.Kamlet MS. a framework for cost-utility analysis of government healthcare programs: Office of Disease Prevention and Health Promotion, serviciul de Sănătate Publică, Departamentul de sănătate și Servicii Umane al SUA; 1992.
parteneriatul priorităților naționale. (2008). Priorități și obiective naționale: alinierea eforturilor noastre de a transforma asistența medicală din America.
Neumann, P. J., Auerbach, H. R., Cohen, J. T.,& Greenberg, D. (2010). Servicii cu valoare redusă în proiectarea asigurărilor bazate pe valoare. Am Îngrijire J Manag, 16 (4), 280-286.
New England Healthcare Institute. (2008). Câte studii va fi nevoie? O colecție de dovezi că sistemul nostru de sănătate poate face mai bine.Owens, D. K. (1998). Interpretarea analizelor rentabilității . J Gen Intern Med, 13, 716-717.
Parsonage M, Neuburger H. reduceri și beneficii pentru sănătate. Sănătate Econ 1992; 1: 71-6.
Pearson, S.,& Littlejohns, P. (2007). Realocarea resurselor: cum ar trebui Institutul Național pentru sănătate și Excelență Clinică să ghideze eforturile de dezinvestire în Serviciul Național de sănătate? Politica J Sănătate Serv Res, 12 (3), 160-165.
Qaseem, A., Alguire, P., Dallas, P., Feinberg, L. E., Fitzgerald, F. T., Horwitch, C. și colab. (2012). Utilizarea adecvată a testelor de screening și diagnostic pentru a încuraja îngrijirea de mare valoare, conștientă de costuri. Ann Intern Med, 156 (2), 147-149.
Schuster, M. A., McGlynn, E. A., & Brook, R. H. (2005). Cât de bună este calitatea asistenței medicale în Statele Unite? Milbank Q, 83 (4), 843-895.
Torrance, G. W.,& Feeny, D. (1989). Utilități și ani de viață ajustați la calitate. Int J Technol Assess healthcare, 5 (4), 559-75.
Institutul de Medicină al Statelor Unite. (2008). Știind ce funcționează în îngrijirea sănătății: o foaie de parcurs pentru națiune: Presa Academiei Naționale.
Institutul de Medicină al Statelor Unite (Ed.). (2012). Cea mai bună îngrijire la costuri mai mici: calea către învățarea continuă a asistenței medicale în America: Presa Academiilor Naționale.