rezumat

clapeta anterolaterală a coapsei poate oferi o paletă mare de piele hrănită de un pedicul lung și de calibru mare și poate fi recoltată prin muncă în două echipe. Cel mai important, morbiditatea la locul donatorului este minimă. Cu toate acestea, variațiile anatomice i-au scăzut popularitatea. Prin adaptarea conceptelor de clapă în stil liber, cum ar fi cartografierea preoperatorie a perforatoarelor și familiarizarea cu disecția perforatorului retrograd, acest dezavantaj a fost depășit treptat. Mai mult, mai multe modificări lărgesc aplicațiile sale clinice: fascia lata poate fi inclusă pentru reconstrucția slingului sau a tendonului, volumul ar putea fi creat prin includerea mușchiului vastus lateralis sau deepitelizarea clapei pielii, flexibilitatea ar putea fi crescută prin disecția suprafascială sau subțierea primară, lungimea pediculului ar putea fi prelungită prin plasarea proximală excentrică a perforatorului și așa mai departe. Combinat cu aceste progrese tehnice și conceptuale, clapeta anterolaterală a coapsei a devenit clapeta de lucru pentru reconstrucțiile țesuturilor moi din cap până în picioare.

1. Introducere

Din moment ce Song și colab. introdus clapeta anterolaterală a coapsei în 1984, câștigă popularitate din cauza mai multor avantaje . În primul rând, clapeta poate fi recoltată simultan ca muncă în două echipe. Timpul de funcționare ar putea fi scurtat. În al doilea rând, lungimea pediculului este suficient de lungă pentru a anastomoza cu vasele receptoare. Grefa venoasă poate fi evitată. În al treilea rând, Calibrul mare al vaselor pediculului ușurează microanastomoza. În al patrulea rând, clapeta ar putea servi ca lambou fasciocutanat, adipofascial sau miocutanat, după cum este necesar. În al cincilea rând, clapeta poate avea o variabilitate mare a volumului. Pliabilitatea ar putea fi realizată prin subțierea primară. Bulkiness ar putea fi adăugat prin încorporarea pielii deepithelialized sau o porțiune de manșetă musculare. În al șaselea rând, nervul cutanat femural lateral poate fi inclus pentru a oferi ca o clapetă senzuală. În al șaptelea rând, pediculul clapei ar putea acoperi decalajul vascular ca clapă de curgere, în special în extremitățile mutilate. În al optulea rând, morbiditatea site-ului donatorului este minimă.

2. Anatomia clapetei

2.1. Perforator

atât perforatoarele septocutanate, cât și cele musculocutanate au fost identificate în clapele anterolaterale ale coapsei. Inițial, sa crezut că traseul septocutanat compune dominanța . Recent, studiile anatomice au sugerat că traseul musculocutanat ia majoritatea . În Shieh și colab.și Wei și colab.conform rapoartelor, 83,2% și, respectiv, 87,1% dintre perforatori s-au dovedit a fi musculocutanați . Diferențele dintre fiecare studiu s-ar putea referi la părtinirea selecției perforatoarelor de către diferiți autori. Inițial, locațiile perforatoarelor în raport cu pielea anterolaterală a coapsei au fost descrise într-un cerc cu rază de 3 cm centrat pe punctul mediu dintre coloana iliacă superioară anterioară (ASIS) și colțul superolateral al rotulei în majoritatea circumstanțelor . Aceste perforatoare în apropierea punctului de mijloc din linia care leagă ASIS și partea superolaterală a rotulei au fost clasificate în continuare ca perforatoare B (medii) în studiul lui Yu . El a definit, de asemenea, perforatoarele a (proximale) și C (distal) pe baza explorării a 72 de flapsuri anterolaterale ale coapsei. În studiul său, perforatoarele A au fost prezentate în 49% din cazuri cu o distribuție aproape egală a perforatoarelor septocutanate și musculocutanate (52% față de 48%), în timp ce perforatoarele B și C au fost prezentate în 93% și 63% din cazuri, cu dominanță musculocutanată în 84% și, respectiv, 95%. În general, perforatoarele proximale au șanse mai mari de a fi de tip septocutanat, iar perforatoarele distale sunt de obicei musculocutanate în majoritate . În 0,9–5,4% din cazuri, nu s-au găsit perforatoare în ciuda examinării aprofundate .

2.2. Pediculul

pediculul clapei anterolaterale a coapsei a fost considerat a fi ramura descendentă a arterei femurale circumflexe laterale (LCFA) care provine din artera profunda femoris . Cu toate acestea, unele perforatoare ale pielii provin de fapt din altă parte, cum ar fi ramura transversală a LCFA, artera profunda femoris sau chiar trunchiul arterei femurale . În Shieh și colab.studiul, toate clapele au putut fi recoltate cu succes pe baza perforatoarelor provenite din ramura descendentă a LCFA în 67,6% din cazuri și ramura transversală a lcfa în 32,4%. În Kimata și colab.studiile lui Yu, perforatorii au apărut din artera profunda femoris sau trunchiul arterei femurale în 1,4–4% din cazuri.

3. Considerații clinice în proiectarea clapetei

3.1. Lungimea pediculului

lungimea pediculului este practic determinată de cel mai proximal perforator ales dacă este selectat mai mult de un perforator. În studiul lui Yu, lungimea medie a pediculului a fost de 9,7 cm sau 13,2 cm pe baza perforatorului a sau B, respectiv . Nu au măsurat lungimea pediculului dacă perforatorul C a fost folosit ca cel mai proximal ales. În general, lungimea medie a pediculului a fost de aproximativ 12 cm și până la 20 cm . Dacă este necesară o lungime lungă a pediculului în scenariul clinic, perforatoarele distale ar trebui utilizate în timp ce dimensiunea este fiabilă sau lungimea suplimentară ar putea fi obținută din plasarea excentrică proximală a perforatorului selectat în designul clapetei.

3.2. Vasele receptoare

în scalp, baza craniului și reconstrucția feței superioare, alegerea vasului receptor este artera temporală superficială și venele sale concomitente. În reconstrucția feței medii, a feței inferioare și a gâtului, alegerile arterelor primitoare vor fi artera facială, artera tiroidiană superioară și artera cervicală transversală. Venele primitoare utilizate în mod obișnuit sunt venele concomitente ale arterelor primitoare, vena jugulară externă sau vena jugulară internă. În reconstrucția sânilor, vasele receptoare ar putea fi artera mamară internă și artera toracodorsală. În reconstrucția peretelui abdominal, clapeta anterolaterală a coapsei ar putea fi proiectată ca clapă pediculată proximală. În abdomenul superior, unde arcul de rotație nu poate ajunge la clapeta pediculată, se sugerează clapeta liberă cu microanastomoză la vasele epigastrice inferioare profunde. De la abdomenul inferior până la genunchi, clapeta pediculată ar putea avea o gamă largă de arc de rotație bazat pe designul pediculat proximal sau distal. Pentru reconstrucția piciorului și a piciorului, clapeta liberă ar putea fi anastomoză fie la sistemul tibiei posterioare, fie la sistemul tibiei anterioare, într-o manieră end-to-side, pentru a evita perturbarea circulației membrelor distale.

3.3. Componentele clapetei față de cerința defectului

clapeta anterolaterală a coapsei profită de avantajul de a avea diferite componente tisulare, inclusiv piele, grăsime, fascia și mușchi. Prin urmare, acestea ar putea fi concepute ca flapsuri fasciocutanate, adipofasciale sau miocutanate. În regiunea capului și gâtului, dacă dura sau fascia sling este necesară pentru a reconstrui defectul dura sau competența orală, fascia lata ar putea fi inclusă în clapete. Dacă augmentarea țesuturilor moi faciale este obiectivul, ar putea fi proiectată clapeta adipofascială. Dacă este necesară o altă clapă osoasă pentru reconstrucția osoasă, clapa anterolaterală a coapsei ar putea fi proiectată pentru acoperirea pielii, iar capătul pediculului distal sau brațele sale de pe pediculul principal, cum ar fi ramura rectus femoris și ramura vastus intermedius, ar putea fi servite ca vase receptoare într-o conexiune serială „piggy-back” sau conexiune paralelă, respectiv . Atunci când volumul este necesar pentru obliterarea spațiului mort, clapeta ar putea fi recoltată ca lambou miocutanat pentru a include o parte din mușchiul vastus lateralis sau pentru a recolta mai mult pad de grăsime subdermică, fie prin subminare, fie prin deepitelizare. Uneori, clapeta a fost utilizată în mod intenționat pentru a trata infecția, cum ar fi osteomielita; clapeta miocutanată ar trebui să fie primele alegeri bazate pe motivul pentru care mușchiul ar putea obține un control mai bun al infecției . Când pliabilitatea clapei este factorul care ne preocupă, ar putea fi subțierea primară de utilizat în extremitățile superioare, glezna și acoperirea pielii piciorului. Dacă este necesară reconstrucția tendonului pentru defectul tendonului extremității, fascia lata ar putea fi utilizată ca înlocuitori ai tendonului.

4. Aplicații clinice

4.1. Cap și gât

4.1.1. Scalp și Calvaria

transfer de țesut liber pentru defecte ale scalpului și Calvarului după extirparea tumorii, traume sau infecții au fost raportate pentru a obține rezultate satisfăcătoare . Clapeta anterolaterală a coapsei a avut avantajele de a fi recoltată ca clapetă adipofascială, fasciocutanată sau miocutanată în conformitate cu cerințele defectului. În defectul bazei craniului, fascia ar putea fi utilizată pentru duraplastie. Dacă spațiul mort ar fi prezent, designul miocutanat ar putea fi de ajutor. Cu toate acestea, dezavantajele potențiale ale utilizării clapetei ALT pentru acest tip de defecte au inclus: (1) La mulți pacienți, este prea voluminos chiar și fără mușchi; (2) dacă este utilizat ca clapă perforatoare fără mușchi, perforatoarele sunt mai predispuse la compresie (împotriva osului). Inclusiv o manșetă de mușchi în jurul perforatoarelor poate preveni compresia sau îndoirea. Dacă clapeta este prea voluminoasă, utilizarea mușchiului vastus lateralis numai cu grefă de piele este o altă alternativă.

4.1.2. Față / cavitatea orală

clapeta anterolaterală a coapsei a fost cea mai faimoasă prin utilizarea sa după ablația cancerului oral. Când defectul este limitat în căptușeala intraorală, clapeta trebuie recoltată pentru flexibilitatea sa maximă. Acest lucru se poate face sub tehnica de disecție suprafascială sau subțierea primară. Când defectele sunt prin și prin, nu numai căptușeala intraorală, ci și acoperirea externă a pielii, clapeta trebuie proiectată pentru a avea două palete de piele. Atunci când există mai mult de un perforator, cele două palete de piele ar putea fi separate pe baza propriului perforator. Dacă un singur perforator este identificat în recoltarea clapetei, cele două palete de piele ar putea fi legate prin adâncirea pielii între ele. Când defectul implică buza care provoacă incompetență orală, fascia lata ar putea fi utilizată ca curele statice sau curele dinamice pentru a restabili competența orală și pentru a reduce salivarea salivei . Defectul după hemiglossectomie trebuie reconstruit printr-o clapă pliabilă pentru a evita perturbarea motilității reziduale a limbii. În cancerul avansat al limbii în timp ce glossectomia subtotală sau totală va fi efectuată pentru excizia tumorii, volumul ar trebui recreat pentru a preveni punerea în comun a salivei și pentru a îmbunătăți contactul neotongue-palat în timpul înghițitului . Când defectul implică maxilectomia, spațiul mort ar putea fi tamponat de masa musculară sau prin utilizarea părții clapei deepithelized. Când este planificată reconstrucția osoasă, clapeta anterolaterală a coapsei ar putea oferi o acoperire exterioară a pielii. Mai mult, ciotul pediculului distal sau ramurile sale de pe pediculul principal ar putea fi folosite pentru a conecta o a doua clapă osoasă. Coapsa anterolaterală ar putea fi, de asemenea, recoltată în mod adipofascial și servită pentru augmentarea facială .

4.1.3. Reconstrucția faringoesofagiană

reconstrucția Faringoesofagiană prin clapeta fasciocutanată anterolaterală a coapsei a câștigat un mare succes în Yu și colab.munca lui . Conform experienței lor recente de 114 pacienți, rezultate clinice și funcționale excelente, cu morbiditate minimă la nivelul locului donatorului și recuperare rapidă, ar putea fi așteptate prin utilizarea unei clapete anterolaterale a coapsei. Dieta orală fără hrănire prin tub ar putea fi realizată la 91% dintre pacienți. Vorbirea fluentă ar putea fi realizată la 41% dintre pacienții cu puncție traheoesofagiană primară și la 81% dintre pacienții cu puncție traheoesofagiană secundară. Fistulele și stricturile au apărut doar la 9% și, respectiv, 6% dintre pacienți. Clapeta a fost proiectată să aibă o lățime de 9,4 cm pentru a obține un tub de piele cu diametrul de 3 cm pentru neofaringe. Pentru defectul nearcircumferențial (<bandă de 2 cm lățime a mucoasei stânga), lățimea clapei a fost proiectată prin scăderea lățimii mucoasei faringiene rămase de la 9,4 cm. O lățime suplimentară a fasciei a fost recoltată pentru a întări liniile de sutură ale tubului pielii. La anastomoza esofagiană distală, capătul esofagian cervical anterior a fost incizat longitudinal timp de 1,5 cm pentru a preveni strictura. Ori de câte ori este posibil, trebuie incluse două perforatoare pentru a crea două palete de piele, una pentru tubul pielii și cealaltă pentru acoperirea și/sau monitorizarea pielii gâtului.

4.2. Portbagaj

4.2.1. Reconstrucția postmastectomiei

clapeta anterolaterală a coapsei ar putea fi o alegere alternativă pentru reconstrucția sânilor postmastectomiei dacă transferul țesutului peretelui abdominal inferior este contraindicat din cauza volumului inadecvat al țesuturilor moi, abdominoplastiei anterioare, cicatricilor abdominale inferioare paramediene sau multiple și planurilor de sarcină . Deși clapeta gluteală a fost considerată în mod tradițional a doua alegere, clapeta anterolaterală a coapsei profită de pediculul mai lung, fără a fi nevoie de grefă venoasă, calitate superioară a pielii și a grăsimii și două echipe funcționează fără schimbarea poziției. Atunci când este necesară o cantitate mare de țesut sau la pacienții subțiri, clapeta anterolaterală a coapsei ar putea fi recoltată prin subminarea subdermică extinsă pentru a include mai mult țesut adipos.

4.2.2. Reconstrucția peretelui toracic

la pacienții care au suferit de malignitate a peretelui toracic care necesită o intervenție chirurgicală ablativă extinsă sau la pacienții care au primit radioterapie complicată de radionecroză, clapele musculare locale sau regionale sunt de obicei încălcate și, prin urmare, au limitat utilizarea lor în reconstrucția peretelui toracic. Transferul liber de țesut va fi preferat de vascularizația sa superioară. Clapeta anterolaterală a coapsei este sugerată de avantajele pediculului lung care permite anastomoza vasculară extrathoracică, clapeta fiabilă a pielii pentru acoperirea pielii și posibilitatea de a transporta mușchiul vastus lateralis pentru a îmbunătăți circulația locală și a șterge spațiul mort. Anastomoza vasculară extrathoracică este recomandată de departe de vasele primitoare rănite anterioare în regiunea toracică, Calibrul vaselor adecvate cu pediculul anterolateral al coapsei și perturbarea minimă a respirației în mișcare în timp ce microanastomoza .

4.2.3. Peretele Abdominal și defectul pelvian

clapeta anterolaterală a coapsei pediculate avea un arc larg pentru peretele abdominal și reconstrucția pelviană și s-a raportat că poate ajunge la 8 cm deasupra ombilicului . Când arcul de rotație nu a putut ajunge la defect, va fi indicată clapeta anterolaterală liberă a coapsei. Alegerile vaselor receptoare includ vase extraperitoneale, cum ar fi vasele epigastrice inferioare, vasele iliace circumflexe profunde, vasele epigastrice superioare și vasele mamare interne; vase intraperitoneale, cum ar fi vasele gastroepiploice și jejunale. Atunci când este necesar un defect mare, ar putea fi adoptată clapeta anterolaterală a coapsei combinată cu tensor adiacent fascia lata. Când defectele implică fascia abdominală, fascia vascularizată lata ar putea fi inclusă în proiectarea clapei anterolaterale a coapsei pentru a minimiza riscul de hernie și pentru a evita problemele asociate cu materialele sintetice . Recoltarea compozită cu mușchiul vastus lateralis este utilă pentru umplerea spațiului mort după exenterarea pelviană. Rezultate satisfăcătoare cu morbidități minime la locul donatorului ar putea fi obținute în astfel de reconstrucții compozite ale peretelui abdominal .

4.3. Extremități

reconstrucția clapei libere pentru extremitățile mutilate salvarea este indicată atunci când sunt expuse vasele majore, nervii majori, tendoanele sau oasele, în special atunci când țesuturile locale sunt încălcate, făcând clapele locale imposibile . Clapeta anterolaterală a coapsei are mai multe avantaje în reconstrucția extremităților mutilate. În primul rând, pediculul vascular lung și mare ar putea fi proiectat ca model de curgere pentru a reconstrui defectul vasului major. În al doilea rând, includerea fasciei vascularizate lata servește ca plan de alunecare pentru tendoanele transferate sau reparate. În al treilea rând, o clapă mare de piele este fiabilă pentru acoperirea structurilor vitale. În al patrulea rând, abordarea cu două echipe și nu este nevoie de schimbarea poziției pot reduce în mod eficient timpul de funcționare.

clapeta anterolaterală a coapsei pediculate este capabilă să reconstruiască extremitatea dintre inghinal și genunchi fie pe bază proximală, fie pe bază distală. Când se va efectua clapeta anterolaterală a coapsei pe bază distală, fluxul retrograd din artera geniculară superioară laterală sau artera femurală profunda trebuie menținut în siguranță prin disecție atentă la o distanță de 10 cm deasupra genunchiului și incluzând un 0.Manșetă de 5 cm a mușchiului vastus lateralis cu pediculul intramuscular. Arcul de rotație ar putea ajunge la treimea superioară a piciorului pe baza punctului de pivotare de 3 până la 10 cm deasupra genunchiului și o lungime medie a pediculului de 15 cm . Shieh și Jou au transpus o clapă musculară pediculată vastus lateralis bazată pe proximal, tratând eficient infecția cronică a șoldului. Clapeta a umplut cavitatea șoldului cu țesut moale bine vascularizat capabil să reziste la infecție și a dus la artroplastie secundară totală de șold. Acesta oferă o procedură alternativă ideală pentru a face față acestui tip de infecție de șold greu de rezolvat. La extremitățile inferioare distale, clapeta anterolaterală a coapsei ar putea fi utilizată ca transfer de țesut liber prin microanastomoză către vasele receptoare mai superficiale, cum ar fi artera tibiei posterioare sau artera dorsalis pedis. În plus, clapeta anterolaterală a coapsei ar putea fi adaptată la defectele reconstruite ale patellei sau tendonului lui Ahile prin includerea fasciei vascularizate lata . Acest înlocuitor de tendon vascularizat nu numai că fixează vindecarea, dar este și mai rezistent la infecții. Se pot aștepta rezultate funcționale bune.

5. Rezumat

clapeta anterolaterală a coapsei are mai multe avantaje și o mare versatilitate pentru reconstrucțiile țesuturilor moi. Cu toate acestea, variațiile sale anatomice în traseul perforatorului și originea pediculului pot împiedica utilizarea clapetei. Prin adaptarea conceptelor în stil liber postulate de Wei și colab. , clapeta anterolaterală a coapsei ar putea fi ridicată într-un mod mai sigur. Principiile principale ale clapelor în stil liber sunt cartografierea vaselor pielii prin dispozitiv Doppler manual și familiarizarea cu disecția perforatorului intramuscular retrograd. La început, clapeta anterolaterală a coapsei ar putea servi drept model pentru practicarea unor astfel de tehnici de clapete în stil liber. Și, în cele din urmă, clapeta anterolaterală a coapsei poate fi ridicată în mod fiabil, cu o morbiditate minimă la locul donatorului pentru reconstrucția cap-to-toe pe baza acestor tehnici de recoltare în stil liber.

mulțumiri

această lucrare a fost susținută de Granturile Consiliului Național al științei NSC 99-2314-B-006-013-MY2 și NSC 95-2314-B-006-086, Taiwan.