fundal

tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică (CPVT) este mai puțin frecventă, dar recunoscută ca o cauză a morții subite cardiace (SCD) la cei cu inimi normale din punct de vedere structural. De obicei prezintă palpitații sau sincopă în timpul stresului fizic sau emoțional intens și poate fi fatal. Progresele genetice din ultimul deceniu au permis îmbunătățirea diagnosticului, stratificarea riscurilor și tratamentul acestei tulburări. Având în vedere asocierea la o activitate fizică intensă, CPVT merită o atenție specială la sportivii care participă la sporturi competitive.

incidența SCD la sportivii tineri competitivi este relativ scăzută (1:42.000-200.000 de sportivi) și este mai frecvent legată de anomalii structurale cardiace, cum ar fi cardiomiopatia hipertrofică (HCM) și anomaliile coronariene.1,2 contrar credinței anterioare, un studiu recent a constatat că cea mai mare cauză a SCD la autopsie a fost moartea subită inexplicabilă negativă la autopsie (ANSUD) (25%) urmată de HCM (8%). Se crede că cauza ANSUD se datorează probabil canalelor nerecunoscute.3,4 CPVT este o afecțiune neobișnuită, reprezentând aproximativ 12% din decesele subite negative la autopsie și 1,5% din decesele subite ale sugarilor.5 adevărata prevalență este necunoscută, deși o posibilă prevalență de 1 din 10.000 a fost citată în literatură.6 există controverse în curs de desfășurare cu privire la screeningul optim și prevenirea SCD la sportivi. Programele de screening atletic sunt susceptibile de a fi ajutate de progresele genetice, de strategiile antiaritmice noi și de gestionarea sportivilor cu defibrilatoare cardioverter implantabile (ICD).7,8 în prezent, sportivii cu CPVT sunt sfătuiți încetarea activității fizice și descalificarea din aproape toate sporturile competitive.9 riscul de BSC, precum și descalificarea de la participarea sportivă este devastator și are un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților și a familiilor acestora. În ultimul deceniu, testarea genetică și înțelegerea noastră a mecanismelor de aritmogeneză s-au îmbunătățit semnificativ, au apărut noi strategii antiaritmice de droguri, este disponibilă mai multă experiență epidemiologică cu sportivii cu channelopatii moștenite, supravegherea purtătorilor de mutații asimptomatice a evoluat și experiența cu sportivii cu ICDs sa extins. Acești factori vor schimba probabil managementul sportivilor cu diagnosticul de CPVT.

genetica

CPVT este o channelopatie cardiacă moștenită foarte malignă. CPVT a fost descris inițial de Coumel și colab. în 1978 și mai târziu caracterizat în continuare de Leenhardt și colab. în 1995, ca o tulburare distinctă de aritmogeneză genetică de origine necunoscută la persoanele fără boli cardiace structurale și prelungirea QT.10,11 persoanele afectate prezintă adesea în copilărie sau adolescență simptome precum sincopă sau aritmii ventriculare mediate de catecolamină care pot duce la stop cardiac și moarte subită. Rata mortalității netratate la fel de mare ca 50%.12-14

pe baza studiilor genetice timpurii, modelul electrocardiografic al tahicardiei ventriculare în această tulburare seamănă foarte mult cu cel al aritmiilor asociate cu supraîncărcarea calciului și întârziate dupădepolarizările observate în toxicitatea digitală.15,16 mai precis, mutațiile missense care implică gena 2 a receptorului ryanodinei cardiace umane (hRyR2) mapate la cromozomul 1q42-q43 pot fi asociate cu CPVT, cu un model autosomal dominant de moștenire.17 Priori și colab. a arătat în mod specific că CPVT este o boală eterogenă clinic și genetic care se prezintă dincolo de vârsta pediatrică cu un spectru de aritmii polimorfe.5 Probandii identificați ca genotip pozitiv pentru mutația RYR2 prezintă adesea simptome mai devreme, bărbații având un risc mai mare de evenimente cardiace. Probandii CPVT nongenotipați sunt predominant femei și sunt prezenți mai târziu în viață. Lahat și colab. de asemenea, a identificat o mutație missense care implică gena calsequestrin 2 (CASQ2) responsabilă de forma autosomală recesivă.18

prezentare clinică

CPVT este larg acceptat ca fiind o boală a copilăriei, majoritatea pacienților prezentând simptome (sincopă sau SCD) înainte de vârsta de 21 de ani, cu o vârstă mediană de 15 la 10 ani (Interval 2 până la 51 de ani).12,13 incidența evenimentelor cardiace (sincopă sub stres fizic sau emoțional, stop cardiac avortat, descărcări ICD adecvate sau SCD) în timpul urmăririi de 4 și 8 ani a fost de 12% și, respectiv, 32%. În alte studii, apariția evenimentelor cardiace a variat de la 2% la 62% dintre pacienți.13,19

mai recent, a fost evidențiată o distribuție bimodală a debutului simptomelor, un tip juvenil prezentându-se în primele două decenii de viață și tipul ADULT de CPVT prezentându-se la 32-48 de ani.15,20 forma adultă tinde să se prezinte în jurul vârstei de 40 de ani, să aibă o predominanță feminină, de obicei RYR2-genotip negativ și asociat cu un risc mai mic de SCD. Mai mult, Priori și colab. a arătat că expresivitatea variabilă a mutațiilor RYR2 a fost observată la 17% dintre purtătorii de gene.15 acești pacienți au fost fenotip negativ pentru CPVT, precum și alte boli aritmogene moștenite, sugerând că RYR2 CPVT are penetrare incompletă.

diagnostic

pacienții cu CPVT au de obicei un ECG normal de repaus. Întârzierea dintre prezentarea inițială și diagnostic este adesea între 2 și 9 ani.12,21 un indice ridicat de suspiciune pentru CPVT ar trebui să aibă loc la pacienții cu palpitații sau sincopă în timpul stresului fizic sau emoțional, în special la cei care au antecedente familiale de deces prematur.

diagnosticul CPVT se bazează pe demonstrarea aritmiilor ventriculare (VA) în timpul testării standard neinvazive a benzii de alergare și a provocării medicamentului epinefrină. Un test pozitiv este definit atunci când apare ectopia ventriculară complexă, tahicardia ventriculară bidirecțională (VT) și/sau VT polimorfică (Figura 1). Cu toate acestea, un test de stres negativ nu exclude CPVT. Mai multe studii au arătat că VA provocat cu exerciții fizice variază de la 30% -76% și epinefrină la 82% dintre pacienții cu CPVT.22,23 provocarea medicamentului epinefrină poate fi considerată o alternativă la testarea benzii de alergare, cu sensibilitate și specificitate de 28% și, respectiv, 98%.24 monitorizarea Holter, monitorizarea înregistratorului de buclă și înregistratoarele de buclă implantate pot fi utile în acest caz atunci când testarea exercițiilor fizice sau provocarea medicamentelor este fie negativă, fie nu poate fi efectuată. Testarea genetică și screeningul familial trebuie apoi efectuate la persoanele afectate, iar membrii familiei asimptomatici pozitivi la genotip trebuie tratați cu blocante ale receptorilor de azot.

Figura 1

terapie

blocante-blocante rămân medicamentul de alegere în tratamentul și prevenirea VA. Eficacitatea lor este modestă și poate varia în funcție de blocanții cardio-selectivi față de cei neselectivi, de dozare și de complianță.13,25,26 blocante de canal Ca2+ (CCB), adesea utilizate în terapia combinată cu blocante de la XV, reduc, de asemenea, VA induse de efort.27 flecainida, un blocant antiaritmic al canalelor de sodiu din clasa IC, a fost, de asemenea, studiat și s-a demonstrat că reduce furtuna VT indusă de VA și defibrilator la pacienții refractari la blocanții de blocante de blocante și CCB.28 plasarea ICD este în prezent o recomandare de clasă IIa pentru pacienții cu CPVT care au sincopă și/sau va susținută documentată în timp ce primesc blocante de la XV.29 cu toate acestea, terapiile ICD pot spori răspunsul catecolaminelor, ceea ce duce la șocuri necorespunzătoare și furtuni electrice în 22% și, respectiv, 18% din cazuri.12 la pacienții care sunt simptomatici în ciuda blocantelor cu doze mari, intoleranți sau refractari la terapia medicamentoasă și / sau furtună electrică, poate fi necesară denervarea simpatică cardiacă stângă și s – a demonstrat că reduce VA cu rate de supraviețuire fără evenimente de 1 și 2 ani de 87% și, respectiv, 81%.30

recomandări

în ciuda orientărilor contemporane stricte, nu toți sportivii aleg să urmeze aceste recomandări. Datele recente au arătat că pacienții cu LQTS aflați într-un program cuprinzător de tratament au un risc scăzut de evenimente chiar și cu participare sportivă continuă. Există date emergente că acest lucru poate fi valabil și în CPVT. În prezent, așa cum s-a subliniat în recenta a 36-a Conferință Bethesda (2005) și 2015 Aha/ACC recomandări de eligibilitate și descalificare, un sportiv cu CPVT simptomatic anterior sau cpvt asimptomatic cu va indusă de exerciții fizice, participarea la sporturi competitive nu este recomandată (cu excepția sporturilor de clasa 1a).31,32 neparticiparea este potențial devastatoare pentru un atlet, iar riscurile trebuie discutate cu atenție cu pacientul și familia. Excepțiile de la această limitare trebuie făcute numai după consultarea unui specialist CPVT. Într-un studiu recent pe 63 de pacienți cu CPVT cu vârsta peste 6 ani care au urmat o terapie medicală bună, 21 de pacienți au fost identificați ca sportivi la începutul studiului, care au continuat să concureze în timpul urmăririi. Comparativ cu pacienții din grupul nonatlet, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește ratele evenimentelor, inclusiv decesul.33

implicații

recomandarea actuală pentru pacienții cu CPVT nediagnosticați și netratați este să se abțină de la toate, cu excepția sportului de clasa 1a. În prezent, nu există dovezi suficiente pentru a permite participarea la pacienții cu CPVT tratați asimptomatic, dar riscul la pacienți poate fi mai mic decât se credea anterior. Decizia ca pacienții să concureze în sport este complexă și ar trebui să implice participarea pacientului, a membrilor familiei, a antrenorilor și a electrofiziologilor.

1. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Decese subite la tinerii sportivi competitivi: analiza deceselor din 1866 în Statele Unite, 1980-2006. Circulație 2009; 119: 1085-92.
2. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ și colab. Incidența, cauza și frecvența comparativă a morții subite cardiace la sportivii Asociației atletice colegiale naționale: un deceniu în revizuire. Circulație 2015; 132: 10-9.
3. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Incidența morții subite cardiace la sportivii Asociației atletice colegiale naționale. Circulație 2011; 123: 1594-600.
4. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia a, Rutten-Ramos S. incidența și cauzele morții subite în SUA. sportivi de colegiu. J Am Coll Cardiol 2014; 63:1636-43.
5. tester DJ, Medeiros-Domoingo A, va ML, Haglund Cm, Ackerman MJ. Autopsia moleculară a canalului Cardiac: informații din 173 de cazuri consecutive de autopsie-moarte subită neașteptată negativă, menționată pentru testarea genetică postmortem. Mayo Clin Proc 2012; 87: 524-39.van der Werf C, Wilde AA. Tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică: de la bancă la noptieră. Inimă 2013; 99:497-504.
6. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, și colab. Siguranța sportului pentru sportivi cu defibrilatoare cardioverter implantabile: rezultatele unui registru multinațional prospectiv. Circulație 2013; 127: 2021-30.
7. Johnson JN, Ackerman MJ. Participarea sportivă competitivă la sportivii cu sindrom QT congenital lung. JAMA 2012; 308: 764-5.
8. Ackerman MJ, ZIPES DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Recomandări de eligibilitate și descalificare pentru sportivii competitivi cu anomalii cardiovasculare: task force 10: canalele cardiace: o declarație științifică a Asociației Americane a inimii și a Colegiului American de Cardiologie. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2424-8.
9. Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. aritmii ventriculare severe induse de catecolaminergici cu sindrom Adams-Stokes la copii: raport de patru cazuri. Br Inima J 1978; 40:28-37.
10. Leenhardt a, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică la copii: o urmărire de 7 ani a 21 de pacienți. Circulație 1995; 91:1512-9.
11. Kawata H, Ohno S, Aiba T, și colab. Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică (CPTV) asociată cu mutații genetice ale receptorului ryanodinei (ryR2) – prognostic pe termen lung după inițierea tratamentului medical. Circ J 2016;80:1907-15.
12. Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR și colab. Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică la copii: analiza strategiilor terapeutice și a rezultatelor dintr-un registru multicentric internațional. Circ Arrhytm Electrofiziol 2015; 8:633-42.
13. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, și colab. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..
14. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.
15. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.
16. Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Tulburarea aritmică mapată la cromozomul 1q42-q43 provoacă tahicardie ventriculară polimorfă malignă în inimile normale din punct de vedere structural. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035-42.
17. Lahat H, Pras E, Olender T, și colab. O mutație missense într-o regiune foarte conservată a CASQ1 este asociată cu tahicardie ventriculară polimorfă indusă de catecolamină autosomală recesivă în familiile beduine din Israel. Am J Hum Genet 2001; 69: 1378-84.
18. Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, și colab. Tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică: caracteristici electrocardiografice și strategii terapeutice optime pentru prevenirea morții subite. Inimă 2003; 89:66-70.
19. Sumitomo N. există tipuri juvenile și adulte la pacienții cu tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică? Ritmul Cardiac 2011; 8:872-3.
20. Kozlovski J, Ingles J, Connell V, și colab. Întârzierea diagnosticului în rândul pacienților cu tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică. Int J Cardiol 2014; 176: 1402-4.
21. Sy RW, Gollob MH, Klein GJ și colab. Caracterizarea aritmiei și rezultatele pe termen lung în tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică. Ritmul Cardiac 2011; 8:864-71.
22. Haugaa KH, Leren este, Berge KE, și colab. Prevalența ridicată a aritmiilor induse de exerciții fizice în membrii familiei catecolaminergice polimorfe de tahicardie ventriculară mutație pozitivă diagnosticată prin screening genetic în cascadă. Europace 2010; 12: 417-23.
23. Marjamaa a, Hiippala A, Arrhenius B și colab. Testul de perfuzie intravenoasă cu epinefrină în diagnosticul tahicardiei ventriculare polimorfe catecolaminergice. J Cardiovasc Electrofiziol 2012; 23: 194-9.van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA. Abordare terapeutică pentru pacienții cu tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică: stadiul tehnicii și evoluțiile viitoare. Europace 2012; 14: 175-83.
24. Leren este, Saberniak J, Majid E, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. Nadololul scade incidența și severitatea aritmiilor ventriculare în timpul testelor de stres la efort, comparativ cu blocanții selectivi ai centicolului 1 la pacienții cu tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică. Ritmul Cardiac 2016; 13: 433-40.
25. Rosso R, Kalman JM, Rogowski O, și colab. Blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante versus beta-blocante singure pentru prevenirea aritmiilor induse de exerciții fizice în tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică. Ritmul Cardiac 2007; 4:1149-54.
26. van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, și colab. Terapia cu flecainidă reduce aritmiile ventriculare induse de efort la pacienții cu tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2244-54.
27. European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, ZIPES DP, și colab. Orientări ACC/AHA/ESC 2006 pentru gestionarea pacienților cu aritmii ventriculare și prevenirea morții subite cardiace: un raport al Grupului de lucru al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association și al Societății Europene de Cardiologie Comitetul pentru orientări Practice (Comitetul de scriere pentru elaborarea de orientări pentru gestionarea pacienților cu aritmii ventriculare și prevenirea morții subite cardiace). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-346.
28. de Ferrari GM, Dusi V, Spazzolini C, și colab. Managementul clinic al tahicardiei ventriculare polimorfe catecolaminergice: rolul denervării simpatice cardiace stângi. Circulație 2015; 131: 2185-93.
29. Maron B. A 36-a Conferință Bethesda: recomandare de eligibilitate pentru sportivii competitivi cu anomalii cardiovasculare. J Am Coll Cardiol 2005;45.
30. Maron BJ, ZIPES DP, Kovacs RJ. Recomandări de eligibilitate și descalificare pentru sportivii competitivi cu anomalii cardiovasculare: preambul, principii și considerații generale: o declarație științifică a American Heart Association și American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2343-9.
31. Ostby SA, Bos JM, Owen HJ, Wackel PL, Cannon BC, Ackerman MJ. Participarea sportivă competitivă la pacienții cu tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică: experiența timpurie a unui singur centru. JACC Clin Electrofiziol 2016; 3: 253-62.

subiecte clinice: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Exerciții fizice și ECG și teste de stres

cuvinte cheie: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

< înapoi la listări