progresele recente în tratamentul insuficienței cardiace congestive sistolice se bazează pe rezultatele studiilor randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, multicentrice. Insuficiența cardiacă este o afecțiune complexă, iar tratamentul acesteia necesită luarea în considerare a două obiective separate: ameliorarea simptomelor și prevenirea terțiară.
scopul prevenirii terțiare poate fi atins prin modificarea istoricului natural al procesului progresiv de remodelare a ventriculului stâng care duce la o creștere suplimentară a dimensiunii ventriculului stâng, împreună cu o scădere a fracției de ejecție. Remodelarea este asociată cu un prognostic slab: provoacă o deteriorare suplimentară a insuficienței cardiace congestive, împreună cu un cerc vicios de remodelare ulterioară.
inițial, insuficiența cardiacă a fost abordată ca o problemă de retenție excesivă de sare și apă (model cardiorenal). Ulterior, a fost considerată o problemă cauzată de anomalii ale capacității de pompare a inimii, combinate cu vasoconstricție periferică excesivă (model cardiocirculator).1,2
insuficiența cardiacă este în prezent considerată a fi rezultatul creșterii impulsului simpatic cardiac care produce efecte toxice asupra inimii și circulației (mecanism neurohormonal).1,2 activarea neurohormonală pe termen lung are efecte biologice dăunătoare grave, cum ar fi creșterea și remodelarea patologică, moartea celulară și modificările fenotipice. La animalele experimentale și la pacienții cu insuficiență cardiacă, s-a demonstrat că terapia cu beta-blocante inversează sau previne unele dintre aceste procese nedorite și previne progresia bolii.1-6 pe baza observațiilor că sistemul renină-angiotensină și sistemul nervos simpatic sunt activate în insuficiența cardiacă, s-a speculat că modularea acestor sisteme ar putea avea un rol important în modificarea fiziopatologiei insuficienței cardiace.
o meta-analiză7 din 39 de studii clinice publicate privind terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) la 8308 pacienți cu insuficiență cardiacă cronică a evidențiat o reducere cu 24% a mortalității (interval: 13 până la 33%). În ciuda beneficiilor de supraviețuire ale inhibitorilor ECA, acești agenți nu blochează stimularea cronică noradrenergică a inimii care se defectează, iar supraviețuirea rămâne inacceptabil de slabă în rândul pacienților cu insuficiență cardiacă.
alți agenți eficienți din punct de vedere clinic utilizați în prezent includ următoarele: diuretice, care ameliorează simptomele la pacienții cu dispnee; digoxina, administrată în doze mici (0,125 până la 0,25 mg pe zi), care asigură ameliorarea îmbunătățită a simptomelor și reduce spitalizările; și tratament scurt cu agenți inotropi administrați intravenos, care ajută la diureză sau inversează temporar debitul cardiac scăzut la pacienții cu insuficiență cardiacă avansată.8 din păcate, utilizarea cronică a agenților inotropi pozitivi, alții decât digoxina, crește mortalitatea pe termen lung la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică. Diureticele și digoxina au doar un efect neutru sau ușor favorabil asupra mortalității, iar tratamentul cu acești agenți este îndreptat în principal spre ameliorarea simptomelor.
o echipă de investigație a raportat recent că blocarea receptorilor de aldosteron utilizând spironolactonă (Aldactonă) într-o doză mică (25 mg pe zi), în plus față de terapia standard, a diminuat morbiditatea și mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă severă.9 deși impactul benefic al spironolactonei este promițător, beta-blocantele au fost stabilite ca fiind cel mai eficient tratament pentru reducerea mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă. Mai multe studii clinice au constatat că mortalitatea din toate cauzele a fost redusă cu 30 până la 35% la pacienții cu insuficiență cardiacă care au fost tratați cu beta-blocante.4,8,10 studiile au arătat, de asemenea, o îmbunătățire constantă a funcției ventriculului stâng, a simptomelor și a stării clinice.
datele din studiile clinice controlate au creat un mandat pentru a include beta-blocante în tratamentul standard al tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă stabilă New York Heart Association (NYHA) clasa II sau III cauzată de disfuncție sistolică ventriculară stângă.Se preconizează că 4,8 Beta-blocante vor avea un impact pozitiv și mai mare asupra mortalității, în special atunci când sunt administrate în plus față de inhibitorii ECA. Trebuie remarcat faptul că beta-blocantele oferă o îmbunătățire mai mare a simptomelor și a stării clinice (clasa funcțională NYHA și bunăstarea generală) la pacienții cu simptome moderate până la severe decât la cei cu simptome minime până la ușoare.deși beta-blocantele pot duce la o scădere tranzitorie a hemodinamicii datorită efectului lor inotrop negativ, fracția de ejecție a ventriculului stâng crește adesea până în a treia lună.8,11 – 13 O meta-analiză10 din 18 studii clinice publicate cu beta-blocante în insuficiența cardiacă a arătat o creștere semnificativă a fracției de ejecție (de la 23 la 31%) la pacienții tratați atât cu beta-blocante selective, cât și neselective. Aceeași meta-analiză a arătat o reducere cu 41% a riscului de spitalizare și o reducere cu 32% a mortalității din toate cauzele la pacienții cu insuficiență cardiacă ușoară până la moderată.
Mai mult, după cum a subliniat Chavey14 în acest număr al medicului de familie American, studiul ii privind insuficiența cardiacă Bisoprolol (Cibis-II)11 și studiul de intervenție randomizată Metoprolol CR/XL în insuficiența cardiacă congestivă (MERIT-HF),12 care au avut puncte finale primare de mortalitate, au fost oprite devreme din cauza beneficiilor semnificative de supraviețuire (44% și, respectiv, 41% reducere a morții subite și o reducere cu 34% a mortalității totale în ambele studii) la pacienții cu insuficiență cardiacă care au fost tratați cu blocante beta1. În plus, SUA. Rezultatele studiului insuficienței cardiace carvedilol13 au arătat o reducere de 65% a mortalității din toate cauzele.
datele actuale nu acceptă o diferență între blocanții beta1 și beta-blocanții neselectivi. De remarcat, beta-blocantele lipofile pot fi mai benefice decât beta-blocantele hidrofile în reducerea riscului de moarte subită.
în acest moment, carvedilol (Coreg) este singurul beta-blocant pe care Administrația SUA pentru alimente și medicamente l-a etichetat pentru utilizare la pacienții cu insuficiență cardiacă NYHA clasa II sau III. Studiul Carvedilol prospectiv randomizat cumulativ de supraviețuire (COPERNICUS) a abordat utilizarea carvedilolului la pacienții cu insuficiență cardiacă mai avansată (clasa NYHA IIIb până la IV). Pacienții înrolați au avut o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 25% și simptome în repaus sau efort minim, în ciuda tratamentului cu diuretice și inhibitori ECA timp de cel puțin două luni, dar nu au existat sau dovezi minime de retenție de lichide la intrarea în studiu. Acest studiu a fost oprit prematur de comitetul director pentru date și siguranță din cauza beneficiului semnificativ de mortalitate observat devreme cu carvedilol. Rezultatele au fost prezentate la 29 August 2000, la Congresul Anual al Societății Europene de cardiologi 22 Din Amsterdam. Mortalitatea din toate cauzele a fost de 18,5% în grupul placebo, comparativ cu 11,4% în grupul carvedilol, reprezentând o reducere cu 35% a riscului de deces la pacienții cărora li s-a administrat carvedilol (P = 0,00014). Studiul este în curs de analiză finală a datelor, iar rezultatele studiului sunt în așteptare.
datele disponibile susțin puternic eficacitatea blocării beta pe termen lung în îmbunătățirea morbidității și mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică. După cum recomandă un grup de experți,”toți pacienții cu insuficiență cardiacă stabilă NYHA clasa II sau III din cauza disfuncției sistolice a ventriculului stâng ar trebui să primească un beta-blocant, cu excepția cazului în care au o contraindicație pentru utilizarea acestuia sau s-a dovedit că nu pot tolera tratamentul cu medicamentul; beta-blocantele sunt utilizate în general împreună cu diuretice și inhibitori ai ECA.”8 când studiul COPERNICUS a fost supus procesului de evaluare inter pares și rezultatele au fost publicate, pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică avansată ar trebui să primească, de asemenea, un agent beta-blocant în plus față de terapia standard, dacă este tolerat.