o componentă semnificativă a durerii experimentate după intervenția chirurgicală abdominală este legată de incizia peretelui abdominal, iar analgezia adecvată poate fi o provocare. Blocurile regionale ale peretelui abdominal anterior pot ajuta semnificativ la analgezia intraoperatorie și postoperatorie.

în acest articol, ne propunem să descriem tehnicile și aplicațiile pentru blocurile nervoase ale peretelui abdominal, inclusiv blocurile ilioinguinale, iliohypogastrice, rectus sheath și transversus abdominis plane (TAP).

aceste blocuri simple, dar adesea trecute cu vederea, atunci când sunt utilizate pentru procedura chirurgicală adecvată, pot oferi analgezie postoperatorie excelentă, pot reduce cerințele de opioide, permit pacienților să respire și să tuse mai confortabil și să faciliteze mobilizarea și descărcarea timpurie.

considerații anatomice

cheia înțelegerii blocurilor nervoase ale peretelui abdominal este înțelegerea și aplicarea anatomiei.

există trei straturi musculare în peretele abdominal, fiecare cu o teacă fascială asociată. De la superficial la adânc, acestea sunt oblicul extern, oblicul intern și transversus abdominis. În plus, mușchiul rectus abdominis asociat formează un strat muscular de fiecare parte a liniei mediane (Fig. 1).

peretele abdominal anterior poate fi descris ca zona înconjurată de marginea costală și procesul xifoid al sternului superior, ligamentul inghinal și osul pelvian inferior și lateral, linia mediană axilară.1

pielea și fascia peretelui abdominal anterior acoperă cei patru mușchi care ajută la susținerea conținutului abdominal și a trunchiului, alimentarea principală a nervilor situându-se într-un plan între oblicul intern și transversus abdominis. Sub mușchi se află grăsime extraperitoneală și apoi peritoneul parietal.

fiecare strat muscular este înconjurat de un plan fascial. Mușchiul oblic extern este cel mai superficial care decurge din coastele medii și inferioare, cu fibre înclinate în jos și înainte spre creasta iliacă, formând o aponeuroză sub acest nivel. Oblicul intern se atașează de cele două treimi laterale ale ligamentului inghinal și creasta iliacă anterioară, cu fibrele sale înclinate înainte și în sus. Mușchiul transversus abdominis este stratul cel mai interior cu fibre care rulează transversal spre linia mediană.

minciuna medială este principalul mușchi abdominal vertical, mușchiul rectus abdominis. Acest mușchi pereche este separat în linia mediană de linea alba. Mușchiul rectus abdominis este larg și subțire superior, crescând în grosime inferior. Majoritatea mușchiului rectus abdominis este închisă de teaca rectus.2

stratul posterior al tecii rectus este deficitar peste sfertul inferior al mușchiului rectus abdominal, acest lucru este marcat de linia arcuită, care definește punctul în care stratul posterior de aponeuroză al oblicului intern și aponeuroza transversus abdominis devin parte a tecii rectus anterioare, lăsând doar fascia transversală relativ subțire pentru a acoperi mușchiul rectus abdominal posterior. Această linie arcuită se găsește la o treime din Distanța de la ombilic la creasta pubiană.1

între mușchii oblici interni și transversus abdominis se află un plan care corespunde cu un plan similar în spațiile intercostale. Acest plan conține Rami anterior al celor șase nervi toracici inferiori (T7 până la T12) și primul nerv lombar (L1), care alimentează pielea, mușchii și peritoneul parietal.3

la marginile costale, nervii toracici T7 până la T11 intră în acest plan neurovascular al peretelui abdominal, călătorind de-a lungul acestui plan pentru a străpunge peretele posterior al tecii rectus ca ramuri cutanate anterioare care alimentează pielea deasupra. Nervii T7 până la T9 apar pentru a furniza pielea superioară ombilicului. Nervul T10 furnizează ombilicul, în timp ce T11, ramura cutanată a Subcostalului T12, nervul iliohipogastric și nervul ilioinguinal furnizează pielea inferioară ombilicului.

nervul iliohipogastric provine din rădăcina nervului L1 și furnizează inervațiile senzoriale pielii peste regiunea inghinală. Nervul rulează în planul dintre mușchii oblici interni și transversus abdominis și mai târziu străpunge oblicul intern pentru a se afla între acest mușchi și oblicul extern înainte de a da ramuri cutanate.

nervul ilioinguinal provine, de asemenea, din rădăcina nervului L1 și se găsește inferior nervului iliohipogastric care perforează mușchiul transversus abdominis la nivelul creastei iliace care rulează medial într-un plan mai profund decât nervul iliohipogastric. Nervul ilioinguinal inervează sacul herniei inghinale și aspectul medial al coapsei și scrotului anterior și labiilor.4

utilizare clinică

analgezia regională a peretelui abdominal poate oferi o bună analgezie pentru o varietate de operații chirurgicale, în special atunci când este utilizată ca parte a unei tehnici multimodale (Tabelul 1). Efectele hemodinamice sunt minime, deoarece răspândirea anestezicului local este limitată la peretele abdominal.

deși trebuie remarcat faptul că aceste blocuri asigură doar analgezia peretelui abdominal, și nu viscerele abdominale, ele au un rol în scăderea cerințelor analgezice și pot fi adesea utilizate chiar și în chirurgia abdominală majoră atunci când anestezia epidurală este contraindicată. Utilizarea blocurilor peretelui abdominal anterior poate fi un plus util în chirurgia ambulatorie pentru a îmbunătăți calitatea analgeziei și pentru a reduce cerințele opioide postoperatorii. Agenții anestezici locali utilizați ar trebui să reflecte scopul de a furniza analgezie postoperatorie și, prin urmare, agenții anestezici locali cu acțiune mai lungă ar oferi cel mai mare beneficiu.

în practică, efectuarea blocurilor peretelui abdominal anterior s-a bazat în mod tradițional pe tehnici de reper și pe detectarea Pop-urilor fasciale pentru a identifica locația corectă și planul fascial pentru introducerea acului și depunerea anestezică locală.mai recent, au fost aplicate tehnici de ultrasunete pentru a facilita performanța acestor blocuri. Tehnicile ghidate cu ultrasunete pot fi utilizate cu toate blocurile peretelui abdominal anterior, permițând observarea directă a plasării corecte a acului și răspândirea anestezicului local. Acest lucru poate permite, de asemenea, identificarea structurilor anatomice relevante și asigurarea menținerii la minimum a complicațiilor. Obezitatea poate face atât reperul, cât și abordările cu ultrasunete mai provocatoare.

aceste blocuri sunt cel mai frecvent efectuate ca o tehnica ‘single shot’. Tehnicile cateterului sunt, de asemenea, posibile atunci când este necesară o analgezie mai prelungită, dar nu sunt în prezent utilizate pe scară largă.

blocuri specifice

Bloc de teacă Rectus

blocul de teacă rectus a fost descris pentru prima dată în 1899 și a fost inițial utilizat în scopul relaxării musculare a peretelui abdominal în timpul laparotomiei înainte de adjuvantul blocului neuromuscular.5 Acum, este utilizat pentru analgezie după reparațiile herniei ombilicale sau incizionale și alte incizii chirurgicale de linie mediană.

scopul acestei tehnici este de a bloca ramurile terminale ale 9th 10th și 11th nervi intercostali care se desfășoară între mușchii oblici interni și transversus abdominis pentru a pătrunde în peretele posterior al mușchiului rectus abdominis și se termină într-o ramură cutanată anterioară care alimentează pielea zonei ombilicale.

abordarea cea mai larg descrisă este o tehnică oarbă, care trece acul prin teaca rectus anterioară și prin mușchiul rectus abdominis și injectează anestezicul local pe peretele posterior al tecii rectus.

cu pacientul culcat în sus, un punct este identificat la 2-3 cm de linia mediană, ușor cefalad la ombilic la vârful umflăturii mușchiului rectus abdominis. Un ac scurt de 5 cm, îndreptat în unghi drept față de piele, este inițial trecut prin piele până când se simte rezistența tecii anterioare. Un ‘pop’ definitiv ar trebui să fie simțit pe măsură ce trece. Acul este avansat în continuare până când se simte rezistența fermă a peretelui posterior și se injectează 15-20 ml anestezic local în 5 ml alicote. Procedura se repetă pe partea opusă a liniei mediane.

există o corelație slabă între adâncimea tecii posterioare și vârsta, greutatea sau înălțimea pacienților, ceea ce înseamnă că poate fi dificil să se prevadă adâncimea tecii rectus.5 utilizarea ultrasunetelor permite imagistica neinvazivă în timp real a tecii rectus în timp ce acul este plasat sub viziune directă.

sonda cu ultrasunete este plasată într-un plan transversal și poziționată acolo unde există o vizualizare ultrasonografică optimă a tecii rectului posterior. Se poate folosi fie o abordare’ in plane’, fie o abordare’ out of plane’. Anestezia locală este injectată între mușchiul rectus abdominis și teaca rectului posterior. La copii, utilizarea unor doze mai mici de anestezic local a fost descrisă cu ghidaj ecografic în comparație cu tehnica landmark.5

cu peretele posterior al tecii rectus situată superficial la cavitatea peritoneală, misplacement ac poate duce la complicații. Injectarea în cavitatea peritoneală va duce la eșecul blocului și poate risca perforarea intestinului sau puncția vaselor de sânge, de obicei vasele epigastrice inferioare.

în plus față de plasarea incorectă a anestezicului local, blocul incomplet poate rezulta din variația anatomică, deoarece până la 30% din populație, ramura cutanată anterioară a nervilor se formează înainte de teaca rectus și astfel nu penetrează peretele posterior al tecii rectus.2

blocurile nervoase Ilioinguinale și iliohipogastrice

durerea Herniorafică inghinală poate fi semnificativă și dificil de tratat fără analgezice opioide, dar blocarea nervilor iliohipogastrici și ilioinguinali poate oferi o bună analgezie pentru majoritatea operațiilor din regiunea inghinală. Aceste blocuri pot fi foarte eficiente în reducerea nevoii de opioide, iar la pacienții copii și adolescenți s-a constatat că sunt la fel de eficiente ca blocurile caudale, deși cu o rată de eșec mai mare.4

abordarea clasică folosește o tehnică de referință care blochează nervii odată ce s-au separat în diferitele straturi fasciale. Injecția se face într-un punct medial de 2 cm și cefaladă de 2 cm pe coloana iliacă superioară anterioară, folosind un ac teșit scurt, avansat perpendicular pe piele. După o senzație inițială de pop pe măsură ce acul pătrunde în aponeuroza oblică externă, se injectează aproximativ 5 ml de anestezic local. Acul este apoi introdus mai adânc până când se simte un al doilea pop care pătrunde în oblicul intern, pentru a se afla între acesta și mușchiul transversus abdominis. Se injectează încă 5 ml de anestezic local pentru a bloca nervul iliohipogastric.4 se poate face o injecție subcutanată de 3-5 ml pentru a bloca orice aport senzorial rămas de la intercostali și nervul subcostal. Această abordare are o rată de succes de 70%, cu eșec adesea datorită anestezicului local fiind plasat mai mult de un strat anatomic departe de nervi.6

ecografia a fost utilizată cu o rată crescută de succes pentru a bloca nervii proximali coloanei iliace superioare anterioare atunci când ambii nervi pot fi identificați în stratul fascial dintre mușchii oblici interni și transversus abdominis, înainte ca nervul iliohipogastric să pătrundă în oblicul intern pentru a se afla sub aponeuroza oblică externă. Sonda cu ultrasunete este plasată oblic pe o linie care unește coloana iliacă superioară anterioară și ombilicul, imediat superioară coloanei iliace superioare anterioare7 (Fig. 2). Este posibil să nu fie posibilă identificarea exactă a fiecărui nerv exact pe ultrasunete; prin urmare, cel mai important aspect este să vă asigurați că acul se află în stratul fascial corect. Când se identifică planul corect dintre mușchii oblici interni și transversali abdominali, se injectează 10-15 ml de anestezic local cu acțiune îndelungată în 5 ml alicote.

este de remarcat faptul că, dacă este utilizat ca tehnică unică pentru herniorafia inghinală, sacul care conține peritoneul trebuie infiltrat cu anestezic local de către chirurg, deoarece este furnizat de nervii viscerali abdominali.

plasarea acului și a anestezicului local prea adânc poate duce la eșecul blocării și blocarea accidentală a nervului femural.6 injectarea în cavitatea peritoneală va duce la eșecul blocului și poate risca perforarea intestinului. A fost descrisă puncția vaselor de sânge, de obicei vasele epigastrice inferioare. Utilizarea ghidării cu ultrasunete poate reduce incidența acestor complicații.

TAP block

scopul blocului TAP este de a bloca nervii senzoriali ai peretelui abdominal anterior înainte de a străpunge musculatura pentru a inerva abdomenul.

blocul poate fi realizat fie folosind o tehnică de reper, fie cu ajutorul ultrasunetelor. Scopul este de a plasa un volum mare de anestezic local în planul fascial între oblicul intern și transversus abdominis care conține nervii de la T7 la L1. Debutul blocului senzorial pare a fi relativ lent, durând până la 60 de minute pentru a atinge efectul maxim,3 deci, în mod ideal, blocul este plasat la începutul intervenției chirurgicale pentru a oferi un timp adecvat pentru debutul analgeziei senzoriale.

blocul a fost descris inițial folosind o tehnică de reper. Robinetul este accesat din ‘triunghiul lombar al lui Petit’, delimitat anterior de oblicul exterior, posterior de lattisimus dorsi și inferior de creasta iliacă (Fig. 3). Acest punct de reper este în mod normal ușor palpabil, 8 deși un studiu anatomic cadaveric a observat o variabilitate mare în poziția triunghiului lui Petit 9 și poate fi dificil la pacientul obez. Triunghiul este identificat chiar anterior mușchiului lattisimus dorsi și un ac cu vârf contondent, cu teșituri scurte, este plasat perpendicular pe piele imediat cefalad la creasta iliacă. Acul este avansat prin oblicul extern și se simte o primă senzație de ‘ pop ‘ atunci când acul intră în planul dintre oblicul extern și oblicul intern. Avansarea ulterioară a acului are ca rezultat o a doua ‘pop’ după trecerea prin fascia oblică internă în robinet (Fig. 4). În acest moment, după o aspirație atentă, se injectează 20 ml de anestezic local cu acțiune îndelungată în 5 ml alicote.3 pentru incizii la sau traversarea liniei mediane, este indicat un bloc bilateral de robinet.

ecografia poate fi, de asemenea, utilizată pentru a identifica straturile musculare și pentru a asigura plasarea exactă a anestezicului local. Sonda cu ultrasunete este plasată transversal între a 12-a coastă și creasta iliacă în linia mediană axilară. Robinetul poate fi observat cu ușurință (Fig. 5) și folosind un ac scurt teșit de 10 cm cu o abordare ‘în plan’, se poate observa în timp real răspândirea anestezică locală care distinde planul dintre transversus abdominis și oblicul intern.

blocul TAP oferă analgezie pentru peretele abdominal, dar nu pentru conținutul visceral și este utilizat în mod ideal ca parte a unei abordări multimodale a analgeziei. Analgezie postoperatorie bună și o scădere a cerințelor de morfină până la 48 de ore după operație au fost demonstrate după o varietate de intervenții chirurgicale, inclusiv chirurgie colorectală deschisă, prostatectomie retropubică, histerectomie abdominală și cezariană. Utilizat bilateral, poate fi utilizat ca o alternativă simplă la pacienții pentru care o epidurală nu este posibilă, deși nu există date comparative cu privire la eficacitatea relativă a celor două tehnici.10 deși este puțin probabil ca un bloc TAP să ofere analgezie echivalentă cu o tehnică epidurală, poate exista un risc mai mic de efecte secundare sistemice.

complicațiile includ eșecul blocului, injecția intravasculară sau injectarea în cavitatea peritoneală, cu riscuri asociate de deteriorare a intestinului și a altor viscere abdominale. În prezent, este dificil să se estimeze adevărata incidență a complicațiilor datorită cantității limitate de date publicate.

Conflict de interese

nici unul declarat.

recunoaștere

cu mulțumiri recunoscătoare Domnului David Smith pentru producerea ilustrațiilor care însoțesc această lucrare.

5