4) care sunt tratamentele medicale adecvate pentru PAD la persoanele cu diabet?
tratamentul aterosclerozei sistemice asociate cu PAD
majoritatea factorilor de risc cardiovascular pentru persoanele cu PAD sunt similari cu cei pentru persoanele cu diabet zaharat. Deși există puține date prospective care arată că tratarea acestor factori de risc va îmbunătăți rezultatele cardiovasculare la persoanele cu PAD și diabet în mod specific, consensul susține cu tărie astfel de intervenții, având în vedere că atât PAD, cât și diabetul sunt asociate cu riscuri semnificativ crescute de evenimente cardiovasculare.
fumatul.
fumatul este cel mai important factor de risc modificabil pentru dezvoltarea și exacerbarea PAD. La pacienții cu PAD, consumul de tutun este asociat cu progresia crescută a aterosclerozei, precum și cu un risc crescut de amputare (20). Astfel, consilierea privind renunțarea la tutun și evitarea tuturor produselor din tutun este absolut esențială.
controlul glicemic.
hiperglicemia poate fi un factor de risc cardiovascular la persoanele cu PAD; cu toate acestea, lipsesc dovezi pentru beneficiul controlului glicemic strâns în ameliorarea PAD. În studiul prospectiv al Diabetului din Marea Britanie (UKPDS), controlul glicemic intensiv a redus obiectivele finale legate de diabet și decesele legate de diabet (21). Cu toate acestea, nu a fost asociat cu o reducere semnificativă a riscului de amputare din cauza PAD. De fapt, reducerea majoră a punctelor finale adverse s-a datorat mai degrabă îmbunătățirii punctelor finale microvasculare decât macrovasculare. O avertizare suplimentară este că, deși este probabil ca mulți pacienți cu PAD să fi fost incluși în studiul UKPDS, prevalența PAD nu a fost definită, prin urmare concluziile din acest studiu pot să nu se refere direct la pacienții cu diabet și PAD. Cu toate acestea, un bun control glicemic (A1C <7.0%) ar trebui să fie un obiectiv al terapiei la toți pacienții cu PAD și diabet pentru a preveni complicațiile microvasculare.
hipertensiune arterială.
hipertensiunea arterială este asociată cu dezvoltarea aterosclerozei, precum și cu un risc crescut de claudicație de două până la trei ori (22). În UKPDS, criteriile finale de evaluare a diabetului zaharat și riscurile de accident vascular cerebral au fost semnificativ reduse, iar riscul de IM a fost redus nesemnificativ prin controlul strâns al tensiunii arteriale (23). Riscul de amputare datorat PAD nu a fost redus. În general, efectele tratării hipertensiunii arteriale asupra bolii aterosclerotice sau asupra evenimentelor cardiovasculare nu au fost evaluate direct la pacienții cu PAD și diabet. Cu toate acestea, consensul susține încă puternic controlul agresiv al tensiunii arteriale (<130/80 mmHg) la pacienții cu PAD și diabet pentru a reduce riscul cardiovascular.
rezultatele studiului Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) au arătat că ramiprilul, un inhibitor ECA, a redus semnificativ rata de deces cardiovascular, IM și accident vascular cerebral la o gamă largă de pacienți cu risc crescut fără hipertensiune arterială (24). Dintre cei 9.297 de pacienți din acest studiu, 4.051 au avut PAD. Pacienții cu PAD au prezentat o reducere similară a criteriilor finale cardiovasculare în comparație cu cei fără PAD, demonstrând astfel că ramiprilul a fost eficient în scăderea riscului de evenimente ischemice fatale și non-fatale în rândul tuturor pacienților. Cu toate acestea, beneficiul potențial al inhibitorilor ECA nu a fost studiat în studii prospective, randomizate la pacienții cu PAD. Astfel de studii sunt necesare înainte de a face recomandări clare de tratament cu privire la utilizarea unui inhibitor ECA ca agent farmacologic unic în tratamentul PAD.
dislipidemie.
deși tratarea dislipidemiei scade morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară în general, niciun studiu nu a studiat direct tratamentul tulburărilor lipidice la pacienții cu PAD. Într-o meta-analiză a studiilor randomizate la pacienții cu PAD și dislipidemie care au fost tratați printr-o varietate de terapii, Leng și colab. (25) a raportat o reducere nesemnificativă a mortalității și nicio modificare a evenimentelor cardiovasculare non-fatale. Cu toate acestea, severitatea claudicației a fost redusă prin tratamentul de scădere a lipidelor. În mod similar, într-o analiză de subgrup a studiului scandinav de supraviețuire a simvastatinei (4S), reducerea nivelului de colesterol de către simvastatină a fost asociată cu o reducere de 38% a riscului de simptome noi sau agravare a claudicației intermitente (26,27). În studiul de protecție a inimii, adulții cu boală coronariană, alte boli arteriale ocluzive sau diabet au fost repartizați aleatoriu pentru a primi simvastatină sau placebo (28). O reducere semnificativă a ratei mortalității coronariene a fost observată la persoanele cu PAD, dar reducerea nu a fost mai mare decât efectul medicamentului asupra altor subgrupe. Astfel, deși nu există date care să arate beneficiile directe ale tratării dislipidemiei la persoanele cu PAD și diabet, dislipidemia la pacienții diabetici trebuie tratată conform ghidurilor publicate, care recomandă un nivel țintă de colesterol LDL <100 mg/dl. Urmând acest ghid, este convingerea noastră că tratamentul de scădere a lipidelor nu numai că poate reduce decesele cardiovasculare, dar poate încetini și progresia PAD în diabet.
terapia antiplachetară.
colaborarea Trialiștilor antiplachetari a revizuit 145 de studii randomizate într-un efort de a evalua eficacitatea tratamentului prelungit cu agenți antiplachetari (în majoritatea cazurilor, aspirină) (29).
această meta-analiză a combinat date de la>100.000 de pacienți, inclusiv 70.000 de pacienți cu risc crescut, cu dovezi de boli cardiovasculare. S-a constatat o reducere cu 27% a raportului de risc (OR) în obiectivul primar compus (im, accident vascular cerebral și deces vascular) la pacienții cu risc crescut comparativ cu subiecții de control. Cu toate acestea, atunci când a fost analizat un subgrup de >3000 de pacienți cu claudicație, efectele terapiei antiplachetare nu au fost semnificative. Astfel, utilizarea aspirinei pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare și a decesului la pacienții cu PAD este considerată echivocă; cu toate acestea, se recomandă terapia cu aspirină pentru persoanele cu diabet zaharat (30).
studiul Clopidogrel Versus aspirină la pacienții cu risc de evenimente ischemice (CAPRIE) a evaluat aspirina versus clopidogrel la>19000 de pacienți cu accident vascular cerebral recent, IM sau PAD stabil (31). Rezultatele studiului au arătat că 75 mg de clopidogrel pe zi au fost asociate cu o reducere relativă a riscului de 8, 7% comparativ cu beneficiile a 325 mg de aspirină pe zi pentru un obiectiv final compus (im, accident vascular cerebral ischemic și moarte vasculară). Mai izbitor, într-o analiză de subgrup a >6000 de pacienți cu PAD, clopidogrelul a fost asociat cu o reducere a riscului de 24% comparativ cu aspirina. Clopidogrelul s-a dovedit a fi la fel de bine tolerat ca aspirina. Pe baza acestor rezultate, clopidogrelul a fost aprobat de Food and Drug Administration (FDA) pentru reducerea evenimentelor ischemice la toți pacienții cu PAD. În studiul CAPRIE, aproximativ o treime din pacienții din grupul PAD au avut diabet. La acești pacienți, clopidogrelul a fost, de asemenea, superior tratamentului cu aspirină.
pe scurt, pacienții cu diabet zaharat trebuie să fie tratați cu un medicament antiplachetar (de exemplu, aspirină sau clopidogrel) conform ghidurilor actuale (30). Cei cu diabet zaharat și PAD pot beneficia mai mult prin administrarea de clopidogrel.
tratamentul pad simptomatic
terapia medicală pentru claudicație intermitentă sugerează în prezent reabilitarea exercițiilor fizice ca terapie de bază, precum și utilizarea potențială a agenților farmacologici.
exercitarea de reabilitare.
Din 1966, multe studii randomizate controlate au demonstrat beneficiul instruirii cu exerciții supravegheate la persoanele cu PAD (32,33). Aceste programe necesită cel puțin 3 luni de mers intermitent pe banda de alergare de trei ori pe săptămână. Terapia cu exerciții fizice are o morbiditate asociată minimă și este probabil să îmbunătățească profilul factorului de risc cardiovascular. De remarcat, totuși, în aproape toate studiile, regimurile de exerciții nesupravegheate au arătat lipsa eficacității în îmbunătățirea capacității funcționale.
Terapii farmacologice.
pentoxifilina, un agent hemorheologic, a fost aprobată de FDA în 1984 pentru tratarea claudicației. Cu toate acestea, rezultatele studiilor postaprobare sugerează că nu crește distanța de mers pe jos într-o măsură semnificativă din punct de vedere clinic.Cilostazol, un inhibitor oral al fosfodiesterazei de tip III, a fost al doilea medicament care a obținut aprobarea FDA pentru tratarea claudicației intermitente. Un beneficiu semnificativ a fost demonstrat în creșterea timpului maxim de mers pe jos în șase din opt studii controlate randomizate, pe lângă îmbunătățirea stării funcționale și a calității vieții legate de sănătate (34). Utilizarea acestui medicament este contraindicată dacă există vreun grad de insuficiență cardiacă din cauza preocupărilor legate de aritmii. Într-un singur studiu, pentoxifilina a fost inferioară în comparație cu tratamentul cu cilostazol (35). Pe baza celor de mai sus, cilostazol este medicamentul de alegere dacă terapia farmacologică este necesară pentru gestionarea PAD la pacienții cu diabet zaharat.
îngrijirea preventivă a piciorului.
toți pacienții cu diabet zaharat și PAD trebuie să primească îngrijire preventivă a piciorului cu supraveghere regulată pentru a minimiza riscurile de a dezvolta complicații ale piciorului și pierderea membrelor (18).
tratamentul piciorului ischemic
CLI manifestat prin durere de repaus, ulcerație sau gangrenă la nivelul piciorului unei persoane cu diabet zaharat prezintă pierderea membrelor și necesită tratament urgent. Prezența frecventă a neuropatiei influențează puternic prezentarea clinică. Prezența neuropatiei tocește percepția durerii, permițând o prezentare ulterioară cu leziuni mai severe decât la pacientul nondiabetic. Într-un ciclu vicios, prezența PAD crește ischemia nervoasă, ducând la agravarea neuropatiei. În plus, astfel de leziuni arteriale pot progresa nedetectate pentru intervale lungi datorită distribuției distale, ceea ce face ca severitatea PAD-ului de bază să fie adesea subestimată. În consecință, pacienții diabetici cu PAD sunt mai predispuși să prezinte o boală avansată comparativ cu pacienții nondiabetici (36).
piciorul „neuroischemic”—cu PAD și neuropatie—este mai predispus la ulcerații traumatice, infecții și gangrena. Fiecare complicație necesită un management specific, precum și tratamentul ischemiei subiacente.spre deosebire de localizarea plantară a ulcerelor neuropatice, ulcerele ischemice sunt frecvent observate în jurul marginilor piciorului, inclusiv vârfurile degetelor de la picioare și partea din spate a călcâiului. Ele sunt, în general, asociate cu un eveniment pivot: trauma sau purtarea de pantofi nepotrivite. Aspectele importante ale managementului conservator includ debridarea, descărcarea ulcerului, pansamentele adecvate și tehnicile adjuvante de vindecare a rănilor (37).
trimiterea promptă și în timp util a pacientului la îngrijirea adecvată a piciorului și specialiștii vasculari este critică.
debridare.
debridarea ar trebui să îndepărteze toate resturile și materialul necrotic pentru a face infecția mai puțin probabilă. Metoda preferată este debridarea frecventă ascuțită cu un bisturiu, efectuată în mod normal la patul spitalului sau în ambulatoriu. Indicațiile pentru debridarea chirurgicală includ prezența țesutului necrotic, fluctuația localizată și drenajul puroiului sau crepitului cu gaz în țesuturile moi pe raze X.
încălțăminte.
cu piciorul neuroischemic, scopul principal este de a proteja piciorul de presiune și forfecare. Ulcerele pot fi prevenite de vindecare dacă pacientul poartă pantofi strânși sau stiluri de alunecare. Este foarte important ca pantoful să nu facă rău. Un pantof care este suficient de lung, lat și adânc și se fixează cu o dantelă sau o curea înaltă pe picior poate fi tot ceea ce este necesar pentru a proteja marginile piciorului și pentru a permite vindecarea ulcerelor. Cu toate acestea, poate fi necesar să furnizați încălțăminte specială, cum ar fi sandale sau bretele.
pansamente.
pansamentele neaderente trebuie să acopere ulcerele piciorului diabetic în orice moment. Nu există un singur pansament ideal și nu există dovezi că un singur pansament este mai bun pentru piciorul diabetic decât oricare altul. Cu toate acestea, sunt de dorit următoarele proprietăți: ușurința de îndepărtare de la picior și capacitatea de a găzdui presiunile de mers pe jos fără a se dezintegra. Pansamentele ocluzive pot reduce riscul de infecție.
tratamentul infecției
deși ulcerele se infectează adesea, semnele și simptomele infecției piciorului sunt diminuate la pacienții diabetici. Semnele de avertizare precoce ale infecției pot fi subtile din cauza unui răspuns neuroinflamator afectat. În plus, poate fi dificil să se facă diferența între eritemul celulitei și ruborul ischemiei. Roșeața ischemiei, care este cea mai marcată de dependență, va dispărea la ridicarea membrelor, în timp ce cea a celulitei va rămâne indiferent de poziția piciorului. Infecțiile la nivelul piciorului diabetic sunt adesea polimicrobiene; antibioticele cu spectru larg sunt indicate inițial. Infecțiile Severe necesită terapie antibiotică intravenoasă și evaluarea urgentă a necesității drenajului chirurgical și a debridării.
atât gangrena umedă, cât și cea uscată pot apărea în piciorul neuroischemic. Gangrena umedă este cauzată de o arterită septică, secundară infecției țesuturilor moi sau ulcerației. Gazul din țesuturile moi este o constatare serioasă care necesită o călătorie imediată în sala de operație pentru drenarea deschisă a tuturor spațiilor infectate și a antibioticelor intravenoase cu spectru larg. Este important să subliniem că tratamentul medical al infecției numai cu antibiotice este insuficient pentru a rezolva majoritatea infecțiilor piciorului diabetic.incizia și drenajul reprezintă principiul de bază al tratamentului pentru aproape toate infecțiile piciorului diabetic. Uneori amputarea unui deget de la picior, degetele de la picioare sau raze poate fi necesară pentru a stabili drenajul. Salvarea piciorului diabetic este de obicei posibilă, dar poate necesita debridare agresivă și revascularizare. Postoperator poate exista un deficit tisular considerabil sau o expunere a osului sau a tendonului. În astfel de circumstanțe, piciorul trebuie revascularizat așa cum este indicat, iar deficitele țesuturilor moi pot fi reparate prin chirurgie reconstructivă într-o ultimă etapă. Un dispozitiv de închidere a plăgii asistat de vid asigură o presiune subatmosferică topică care este cea mai utilă în procedurile etapizate.
gangrena uscată este secundară unei reduceri severe a perfuziei arteriale și apare în ischemia critică cronică. Revascularizarea trebuie efectuată inițial, urmată de debridarea chirurgicală. Dacă revascularizarea nu este posibilă, trebuie luată în considerare debridarea chirurgicală sau amputarea dacă degetul necrotic sau orice altă zonă de necroză este dureroasă sau dacă circulația nu este grav afectată. În caz contrar, necroza trebuie lăsată să se autoamputeze, deoarece o procedură chirurgicală poate duce la necroză suplimentară și la un nivel mai ridicat de amputare.
indicații pentru revascularizare
indicațiile pentru revascularizarea membrelor sunt dezactivarea claudicației sau CLI (durere de repaus sau pierderea țesutului) refracție la terapia conservatoare. Dezactivarea claudicației este o indicație relativă, nu absolută, și necesită o consultare semnificativă a pacientului. Trebuie să se cântărească simptomele existente împotriva riscului procedurii și a efectului și durabilității așteptate. Deși majoritatea membrelor ischemice pot fi revascularizate, unele nu pot. Lipsa unui vas țintă, indisponibilitatea venei autogene sau gangrena ireversibilă dincolo de piciorul Mijlociu pot împiedica revascularizarea. La acești pacienți trebuie făcută o alegere între terapia medicală prelungită și amputarea primară.
există două tehnici generale de revascularizare: proceduri chirurgicale deschise și intervenții endovasculare. Cele două abordări nu se exclud reciproc și pot fi combinate, cum ar fi angioplastia iliacă combinată cu bypass-ul venei safene infrainguale. Riscurile, beneficiile așteptate și durabilitatea fiecăruia trebuie luate în considerare. În oricare dintre abordări, tehnica meticuloasă, flexibilitatea și inventivitatea judecății și planurile de urgență sunt importante. Pregătirea adecvată a pacientului, monitorizarea intra-procedură și îngrijirea postprocedură vor reduce la minimum complicațiile.
intervenția endovasculară este mai adecvată la pacienții cu boală focală, în special stenoza vaselor mai mari mai proximale și atunci când procedura este efectuată pentru claudicare. Procedurile deschise au fost efectuate cu succes pentru toate leziunile și tind să aibă o durabilitate mai mare. Cu toate acestea, procedurile deschise sunt asociate cu o morbiditate și mortalitate mică, dar consecventă. Alegerea dintre cele două modalități la un pacient individual este o decizie complexă și necesită consultarea echipei.
boala Aortoiliacă este tratată în mod tradițional și eficient cu bypass aortofemoral protetic, dar este din ce în ce mai susceptibilă la angioplastie endovasculară și stenting. Deși angioplastia percutanată și stentarea au obținut cele mai bune rezultate în vasele aortoiliace, revascularizarea deschisă oferă probabil rezultate mai durabile atunci când este prezentă boala aortoiliacă difuză sau ocluzia.stenozele arterei femurale superficiale pot fi tratate cu o abordare endovasculară, dar restenoza este comună. Rezultate mai durabile apar obținute cu by-pass deschis la artera poplitee, în special folosind vena safenă. Dacă tehnicile endovasculare mai noi, cum ar fi stenturile pentru prevenirea restenozei, vor afecta rezultatul pe termen lung al managementului endovascular al ocluziilor superficiale ale arterei femurale rămâne speculativ.
Bypass-ul la vasele tibiale sau pedale cu vena autogenă are un istoric lung în salvarea membrelor și rămâne cea mai previzibilă metodă de îmbunătățire a fluxului sanguin către membrul amenințat. Procedura este sigură, durabilă și eficientă. Sub bypass-ul genunchiului reprezintă 75% din procedurile infrainguale la pacienții cu diabet zaharat, cu artera tibială anterioară/dorsalis pedis cel mai frecvent vas țintă. Într-adevăr, bypass-ul chirurgical cu vena safenă mai mare a devenit procedura de alegere pentru pacienții cu diabet și boală tibială.progresele în terapia endovasculară, în special instrumentele mai mici și standardizarea terapiei trombolitice pentru trombozele periprocedurale, au permis utilizarea mai agresivă a angioplastiei tibiale. Cu toate acestea, în ciuda acestei utilizări crescute, eficacitatea angioplastiei tibiale rămâne incertă. Cu toate acestea, poate oferi un mijloc de a „cumpăra timp” pentru a permite unui pacient să se vindece și să se recupereze dintr-o situație care amenință membrele.
morbiditatea și mortalitatea procedurilor chirurgicale vasculare la pacienții cu diabet zaharat s-au îmbunătățit semnificativ printr-un protocol de evaluare a riscului preoperator și de gestionare a riscului perioperator, în special cu utilizarea blocantelor de la XV. Rezultatele sunt acum comparabile cu cele ale pacienților vasculare nondiabetice. Alegerea grefelor de bypass coronarian preoperator (CABGs) nu este încurajată, deoarece riscul a două proceduri (CABG și bypass picior) depășește riscul de bypass picior singur. Decizia pentru CABG trebuie să se bazeze pe aceleași indicații ca și pentru pacientul neoperator.
urmărirea postoperatorie regulată este obligatorie, deoarece majoritatea eșecurilor de revascularizare tardivă implică progresia hiperplaziei intime în zonele de anastomoză, leziuni ale venelor, locuri de supapă sau angioplastie. Istoricul, examenul clinic și ABI sunt metode simple și eficiente de detectare a restenozelor majore, dar pot lipsi leziunile tăcute care pot progresa până la tromboze bruște dacă nu sunt corectate. Aceste leziuni sunt cel mai bine detectate prin ultrasonografie duplex. În plus, 50% dintre pacienții cu CLI la un membru vor dezvolta pierderea amenințată a membrelor în membrul contralateral, subliniind necesitatea reducerii continue a factorului de risc și monitorizarea atentă a circulației membrelor inferioare.amputarea majoră în piciorul neuroischemic este necesară și indicată numai atunci când există o infecție copleșitoare care amenință viața pacientului, când durerea de odihnă nu poate fi controlată sau când necroza extinsă secundară unei ocluzii arteriale majore a distrus piciorul. Folosind aceste criterii, numărul amputărilor majore ale membrelor ar trebui limitat.
cele mai multe amputări pot fi prevenite și membrele salvate printr-un tratament multiarmat de antibiotice, debridare, revascularizare și închiderea etapizată a plăgii. Pe de altă parte, amputarea poate oferi o revenire rapidă la o calitate utilă a vieții, mai ales dacă se anticipează un curs prelungit de tratament cu o probabilitate mică de vindecare. Pacienții diabetici trebuie să aibă o reabilitare completă și activă după amputare. Deciziile ar trebui luate individual, cu probleme de reabilitare și de calitate a vieții considerate extrem de importante.