introducere
bolile proliferative ale celulelor B sunt de obicei asociate cu producerea și secreția în sânge a unei imunoglobuline monoclonale sau a unui fragment al acesteia, care poate fi depusă în organe într-o formă organizată sub formă de cristale, fibrile sau microtubuli sau într-o formă neorganizată (granulară). Această imunoglobulină va fi depusă în principal în rinichi, nu numai pentru că acesta este un organ foarte vascularizat, ci și pentru că tubulul renal are un rol predominant în metabolismul imunoglobulinei.1 diagnosticul implicării renale datorită depunerii de imunoglobulină se extinde odată cu dezvoltarea și implementarea de rutină a diferitelor proceduri de laborator (colorarea cu anticorpi specifici lanțurilor ușoare kappa și lambda, studiul microscopiei electronice, dezvoltarea procedurilor cu o sensibilitate crescândă pentru detectarea componentei monoclonale în sânge sau urină).2 boala de depunere a lanțului ușor (LCDD) se caracterizează prin depunerea generalizată a unui singur tip de lanț ușor de-a lungul membranei bazale renale. LCDD este de obicei raportat că apare în timpul discraziei celulelor plasmatice sau a unei alte tulburări limfoproliferative, dar poate apărea și în absența oricărei tulburări hematologice, caz în care se numește LcdD idiopatic. Insuficiența renală severă apare la majoritatea pacienților, în ciuda tratamentului.3,4 cea mai tipică leziune renală este glomeruloscleroza nodulară, în care nodulii mezangiali și depunerea unui singur tip de lanț apar de-a lungul membranei bazale glomerulare. Cu toate acestea, diagnosticul se va baza pe depunerea lanțului ușor de-a lungul membranei bazale tubulare. Scopul acestui studiu a fost de a revizui experiența noastră cu această boală mai puțin frecventă.
materiale și metode
au fost analizate cazurile de LCDD diagnosticate la spitalul nostru în rândul tuturor biopsiilor adulte efectuate în perioada 1978-2005. Datele clinice și patologice și evoluția pacientului au fost studiate pe baza înregistrărilor clinice și a informațiilor furnizate de medicii cu care pacientul se afla în contact direct la momentul închiderii studiului. Toate biopsiile renale luate în perioada menționată mai sus au fost citite de același patolog. Toate probele diagnosticate ca LCDD au fost prelucrate pentru studiu cu microscopie luminoasă (LM) și imunofluorescență (IF). probele de la cinci pacienți au fost, de asemenea, analizate folosind microscopie electronică (EM). Diagnosticul LCDD a fost făcut printr-un studiu IF, în care se utilizează seruri împotriva lanțurilor ușoare kappa și lambda. Această procedură a fost efectuată în mod obișnuit la spitalul nostru din 2002. Se analizează prezența glomerulosclerozei nodulare, distribuția depozitelor în lanț, îngroșarea membranelor bazale, gradul de implicare tubulointerstițială și prezența implicării renale asociate din rinichiul mielomului. Insuficiența renală acută (ARF) sau insuficiența renală rapid progresivă (RPRI) a fost definită ca prezența insuficienței renale la momentul biopsiei renale cu o funcție renală anterioară normală sau o dublare a creatininei bazale într-o perioadă scurtă de timp (mai puțin de 30 de zile). Pacienții care au cunoscut leziuni renale pentru o perioadă mai mare de 30 de zile cu date ale funcției renale similare cu cele găsite la diagnostic și pacienții cu rinichi ultrasonografici mici și slab diferențiați au fost diagnosticați cu insuficiență renală cronică (IRC). Screeningul pentru discrazia celulelor plasmatice s-a bazat pe criterii stabilite anterior.5 celularitatea măduvei osoase a fost studiată la cinci pacienți, iar citometria în flux a fost efectuată și la doi dintre acești pacienți. Electroforeza sângelui a fost efectuată la toți pacienții, iar lanțurile ușoare au fost studiate în urina a cinci dintre ele folosind nefelometrie. Imunofixarea în sânge sau urină nu a fost disponibilă în niciun caz. Pacienții cu date clinice care sugerează implicarea altor organe au fost considerați a avea implicare extrarenală din cauza depunerii în lanț ușor. șase cazuri de LCDD, toate diagnosticate în perioada 1999-2005, au fost identificate la patru pacienți de sex feminin și doi de sex masculin cu vârsta medie de 57 de ani (Interval, 37-74). Toți pacienții prezentau insuficiență renală avansată și proteinurie la diagnostic, cu valori medii ale creatininei plasmatice de 4,3% 1,59 mg/dL și proteinurie de 4,3% 1,7 g/24 ore. Patru pacienți (66%) au prezentat leziuni renale acute sau rapid progresive, iar doi pacienți au prezentat insuficiență renală cronică. Electroforeza sângelui nu a detectat vârfuri monoclonale în niciun caz. Hipogamaglobulinemia a fost găsită la 5 pacienți (83,3%). La un pacient, studiul cu lanț ușor în urină a arătat o creștere selectivă a lanțului ușor kappa sugerând un vârf monoclonal (acest pacient a fost ulterior diagnosticat cu mielom). măduva osoasă a fost studiată la 5 pacienți. Dintre aceștia, trei pacienți au fost diagnosticați cu mielom, doi pe baza studiului măduvei osoase și unul pe imaginile litice văzute. Toate aspiratele măduvei osoase au arătat o proporție de celule plasmatice mai mică de 10%, iar mielomul a fost diagnosticat pe baza unui studiu de citometrie la cei doi pacienți la care a fost efectuat acest lucru. LCDD a fost primul semn al bolii la toți cei 3 pacienți cu mielom. Nu s-au găsit dovezi de mielom sau altă discrazie a celulelor plasmatice la 3 pacienți.
tabelul I prezintă caracteristicile biopsiilor renale. Toate au arătat îngroșarea și depozitele de lanț kappa în membrana tubulară a subsolului. Un model nodular (fig. 1) cu depunere în lanț kappa în GBM, capsulă Bowman s și mesangiu (fig. 2), a fost observată la 5 pacienți (83,3%). Un pacient a prezentat implicare tubulointerstițială cu infiltrat limfoplasmocitar în interstițiu și mulaje cu reacție celulară periferică și depunere în lanț kappa în mulaje și TBM.
hemodializa a trebuit să înceapă la 5 pacienți (4 cu ARF sau RPRI și unul cu CRF). Doi dintre acești pacienți au avut mielom. Timpul mediu de la diagnostic până la începerea dializei a fost de 46 de zile (interval, 0-180). La pacienții diagnosticați cu mielom și LCDD idiopatică, timpii până la începerea dializei au fost de 96 de zile (interval, 13-180) și, respectiv, 7 zile (interval, 0-13). Apacient a prezentat insuficiență cardiacă și episoade de fibrilație atrială paroxistică cu dovezi ecocardiografice (hipertrofie ventriculară stângă) și electrocardiografice (microvoluție relativă) care sugerează implicarea cardiacă din depozitul de imunoglobulină.
trei pacienți au primit tratament imunosupresor. Doi pacienți diagnosticați cu mielom au primit cicluri VAD (vincristină, adriamicină, dexametazonă), iar un pacient cu LCDD idiopatică a fost tratat cu corticosteroizi. Al treilea pacient diagnosticat cu mielom a murit la 15 zile după internare dintr-o complicație infecțioasă și nu a primit chimioterapie. Pacienta cu LCDD idiopatică a fost tratată doar patru luni, deoarece a dezvoltat bacteremie indusă de cateter care a necesitat întreruperea tratamentului cu corticosteroizi. A murit la doi ani de urmărire.
timpul de urmărire de la diagnostic până la deces sau închiderea studiului a fost foarte variabil (15 zile-59 luni), cu o medie de 27 de luni. Durata medie de urmărire a fost de 15 luni la pacienții cu mielom (15 zile-40 luni) și de 38 luni (26-54 luni) la pacienții cu LCDD idiopatică. Dintre cei 4 pacienți care au decedat (66,6%), 2 au avut mielom. Supraviețuirea medie a pacienților cu mielom a fost de 13 săptămâni (una a murit la 15 zile și cealaltă la șase luni), comparativ cu o supraviețuire medie de 110 săptămâni la pacienții cu LCDD idiopatică (una a murit la 26 de luni și cealaltă la 29 de luni). doi dintre cei 6 pacienți studiați, unul diagnosticat cu LCDD idiopatică și celălalt mielom, erau încă în viață la încheierea studiului. Pacientul diagnosticat cu LCDD idiopatică continuă dializa după aproape 5 ani de urmărire, nu a experimentat implicarea altor organe sau o boală hematologică malignă și se află pe o listă de așteptare pentru a primi un transplant de rinichi, deși indicarea acestui tratament este îndoielnică, potrivit unor autori.6,7 pacientul cu mielom are o funcție renală stabilă după administrarea chimioterapiei, fără a necesita terapie de substituție după 40 de luni de urmărire.
discuție
studiile de necropsie la pacienții cu mielom au constatat implicarea renală a LCDD în 5% din cazuri. Cu toate acestea, frecvența cu care este diagnosticată boala este mult mai mică.8 toate cazurile noastre au fost diagnosticate din 1999 până în 2005 din totalul de 640 de biopsii renale efectuate în această perioadă, reprezentând o rată a LCDD de 1%, mai mare decât cea raportată în alte serii.8,9 în analiza noastră, LCDD a fost mai frecventă la femei și a apărut la persoanele de vârstă mijlocie, deși nu poate fi exclusă la tineri. spre deosebire de rezultatele din alte serii, un vârf monoclonal nu a putut fi detectat în sânge sau urină de la niciun pacient, ceea ce poate fi legat de sensibilitatea procedurilor de diagnostic utilizate. Prin urmare, trebuie solicitată imunofixarea sângelui și a urinei, fie de rutină, fie dacă există o suspiciune clinică puternică, chiar dacă electroforeza este normală. Cu toate acestea, chiar și procedurile sensibile, cum ar fi imunofixarea, nu sunt capabile să detecteze un vârf monoclonal în până la 30% din cazuri. Prin urmare, biopsia renală joacă un rol esențial în diagnosticarea LCDD și a disproteinemiei asociate acesteia, după cum reiese din acest studiu și din alte studii.10 majoritatea pacienților noștri au avut hipogamaglobulinemie și albuminurie și, prin urmare, aceste constatări ar trebui să conducă la suspectarea unei forme de boală de depunere a imunoglobulinei, așa cum sugerează alte studii.11,12 Clinic, LCDD a început la majoritatea pacienților noștri ca ARF/RPRI asociat cu proteinurie nefrotică. Deoarece nu a fost detectat niciun vârf monoclonal în sânge și urină de la niciunul dintre pacienții noștri, LCDD trebuie suspectat și în caz de insuficiență renală și proteinurie de origine necunoscută. Biopsia renală este necesară pentru diagnosticare.
la toți pacienții noștri, lanțul depus în rinichi era de tip kappa. Acesta este lanțul depus în principal în LCDD conform tuturor seriilor, spre deosebire de amiloidoză, unde se depune lanțul lambda.13,14 modelul clasic al glomerulosclerozei nodulare a fost găsit în majoritatea biopsiilor noastre (83%), iar implicarea tubulointerstițială singură, cu infiltrare limfoplasmocitară, a avut loc la un pacient. Studiul măduvei osoase nu este întotdeauna diagnostic și, prin urmare, ar fi necesară colorarea de rutină cu seruri anti-kappa și anti-lambda pentru a preveni nediagnosticarea bolii.
diagnosticul mielomului se poate face cu un studiu de citometrie în flux,5 dar, deoarece această analiză nu este efectuată în multe spitale, celularitatea măduvei continuă să fie un criteriu de diagnostic împreună cu vârful monoclonal în sânge sau urină și implicarea altor organe. Proporția celulelor plasmatice din măduva osoasă nu a fost mai mare de 10% la niciunul dintre pacienții noștri, astfel încât, dacă se aplică acest criteriu, diagnosticul de mielom poate fi întârziat. Astfel, atunci când discrazia celulelor plasmatice, cum ar fi LCDD, este puternic suspectată, fenotipul celulelor plasmatice ar trebui determinat pentru a exclude o patologie tumorală hematologică. Acest lucru sa întâmplat cu unul dintre pacienții noștri, care a suferit două aspirații de măduvă osoasă cu un interval de o lună. Celularitatea a fost similară în ambele probe (5%), dar citometria în flux efectuată în al doilea aspirat a oferit un diagnostic de mielom.
cerințele de dializă au fost ridicate (83%) pentru întregul grup, dar în special pentru pacienții cu LCDD idiopatică, toți necesitând dializă și la un moment mai devreme decât grupul mielom. chimioterapia ,care este indiscutabilă la pacienții cu mielom, este controversată atunci când nu există o boală malignă. Cu toate acestea, practica generală a constat în tratamentul cu corticosteroizi plus melfalan, indiferent de boala hematologică asociată, deși pacienții cu mielom primesc mai frecvent cicluri VAD, care par să aibă un efect protector asupra supraviețuirii pacientului.15-18 studii recente au arătat dispariția depunerilor de lanț ușor în rinichi după tratamentul cu chimioterapie și transplant de măduvă osoasă,17,19 care ar susține terapia intensivă la pacienții cu LCDD. Doi dintre pacienții noștri cu mielom au primit cicluri VAD, iar îmbunătățirea funcției renale a fost realizată la unul dintre ei. mortalitatea a fost ridicată la pacienții noștri. Același număr de pacienți au decedat în grupurile de mielom și idiopatic LCDD, dar timpul mediu de urmărire de la diagnostic până la deces a fost mai lung la pacienții cu LcdD idiopatic (110 vs 13 săptămâni). Acest lucru, combinat cu timpul mai lung de urmărire la pacienții cu LCDD idiopatică (38 vs 15 luni), sugerează că prezența mielomului în stabilirea LCDD scurtează supraviețuirea pacientului, așa cum se observă în alte serii (20), deși există rapoarte care nu susțin aceste date (4,6).
pentru a rezuma, numărul de pacienți cu un diagnostic de LCDD detectat în seria noastră a fost mai mare decât se aștepta conform literaturii de specialitate. Ar fi necesare studii mai ample pentru a confirma aceste rezultate. LCDD a fost asociat cu un mielom la jumătate dintre pacienții noștri, iar prima sa manifestare a fost implicarea renală. Semnul clinic predominant a fost insuficiența renală acută cu proteinurie nefrotică care a necesitat dializă. Leziunea structurală asociată cel mai frecvent este glomeruloscleroza nodulară. Supraviețuirea renală și a pacientului a fost slabă.