introducere
raportul pulsului
intensitatea tratamentului cu ultrasunete
dimensiunea leziunii
compilarea dozei de tratament
Exemple
cel mai simplu mod de a elabora o anumită doză de ultrasunete pentru un pacient individual este de a utiliza dovezile disponibile combinate, iar diagrama de mai jos se bazează doar pe asta. Urmând diagrama de flux este o bucată de text care explică procesul în mai multe detalii. Atât schema logică, cât și textul pot fi descărcate de pe pagina Descărcări pentru o imprimare mai ușoară.
următorul TEXT este o explicație a diagramei de mai sus, și dacă doriți să-l citeze (altele decât ca o referință WEB), puteți utiliza Watson (2002) de referință (pe pagina publicațiilor), deoarece textul este aproape același în măsura în care îmi amintesc
calculele dozei cu ultrasunete
unul dintre avantajele terapiei cu ultrasunete rămâne gama destul de largă de studii din care pot fi stabilite doze eficiente de tratament.
în principiu, nu este nevoie de ‘cartea de rețete’ des utilizată, în care să fie întocmită o listă de afecțiuni alături de doza de tratament. Unul dintre motivele pentru aceasta este că cea mai bună rețetă pentru toate condițiile pe care le-ar putea întâlni nu există, cu siguranță nu din Baza de dovezi. În al doilea rând, nu este nevoie să învățați o listă întreagă de astfel de formule pentru aplicarea cu succes, trebuie să aplicați principiile țesutului în cauză, ținând cont de parametrii relevanți.
următoarele ‘calcule ale dozei’ oferă o metodă (nicidecum singura) prin care se poate stabili cea mai probabilă doză eficace din punct de vedere clinic. Nu există nicio garanție că doza rezultată va funcționa, dar oferă un mecanism prin care doza care este cel mai probabil să funcționeze poate fi estimată.
etapele de calcul al dozei
primii pași implică decizia cu privire la setările mașinii care sunt aplicate cel mai adecvat problemei specifice a pacienților. A doua etapă este de a le aduce într-o combinație eficientă de tratament.
setările mașinii
există în mod eficient 4 lucruri pe care le puteți schimba pe mașină : frecvența cu ultrasunete, pulsarea, puterea și timpul.
frecvența mașinii
având în vedere că frecvențele de tratament cele mai frecvent disponibile sunt 1 și 3 MHz, opțiunea dintre ele se referă în primul rând la adâncimea efectivă de tratament necesară.
ecografia 3MHz este absorbită mai rapid în țesuturi și, prin urmare, este considerată a fi cea mai potrivită pentru leziunile superficiale, în timp ce energia 1MHz este absorbită mai puțin rapid cu progresia prin țesuturi și, prin urmare, poate fi mai eficientă la o adâncime mai mare.
limita dintre leziunile superficiale și profunde este într-un fel arbitrară, dar undeva în jurul adâncimii de 2 cm este adesea luată ca o limită utilă. Prin urmare, în cazul în care țesutul țintă este în termen de 2cm (sau doar sub un inch) din suprafața pielii, tratamente 3MHz va fi eficient în timp ce tratamente pentru tesuturi mai profunde vor fi realizate mai eficient cu ultrasunete 1MHz.
raportul pulsului
raportul pulsului determină concentrația energiei în funcție de timp. Raportul pulsului determină proporția de timp în care mașina este pornită în comparație cu timpul oprit.
un raport puls de 1:1 de exemplu, înseamnă că aparatul livrează o ‘unitate’ de ultrasunete urmată de o durată egală în timpul căreia nu este livrată energie. Prin urmare, ciclul de funcționare al mașinii este de 50%. O mașină pulsată la un raport de 1: 4 va livra o unitate de ultrasunete urmată de 4 unități de repaus, prin urmare mașina este pornită pentru 20% din timp (unele mașini folosesc rapoarte și unele procente). Tabelul de mai jos prezintă echivalența acestora:
| Mode | Pulse Ratio | Duty Cycle |
| Continuous | 100% | |
| Pulsed | 1:1 | 50% |
| 1:2 | 33% | |
| 1:3 | 25% | |
| 1:4 | 20% | |
| 1:9 | 10% |
| Most Acute | Most Chronic | |||
|---|---|---|---|---|
 |
||||
| Pulse 1:4 (20%) | Pulse 1:3 (25%) | Pulse 1:2 (33%) | Pulse 1:1 (50%) | continuu (100%) |
este demn de remarcat faptul că unele mașini oferă rapoarte de impulsuri pentru care nu pot fi identificate dovezi care să stabilească eficacitatea intervenției. Rapoarte de impulsuri de 1:9, 1: 15 sau 1: 20, de exemplu, pot fi găsite pe mașini, dar fără dovezi de încercare care să susțină utilizarea lor.tabelul dozelor combinate cu ultrasunete de 1 și 3 MHz care indică intensitatea ultrasunetelor la diferite adâncimi ale țesuturilor pentru a identifica doza adecvată care trebuie setată pe mașină, determinați (a) adâncimea estimată a leziunii care trebuie tratată și (b) intensitatea ultrasunetelor necesare la acea adâncime pentru a obține efectul dorit. Intensitatea setată pe mașină este cea indicată acolo unde se întâlnesc cele două coloane/rânduri.
De exemplu, pentru a atinge o intensitate de 0,5 W cm-2 la adâncimea țesutului de 1 cm, selectați opțiunea de tratament de 3 MHz și setați mașina la 0,7 W cm-2.
selectarea celui mai adecvat raport de puls depinde în esență de starea țesuturilor. Cu cât starea țesutului este mai acută, cu atât este mai sensibilă la energie și pare să răspundă mai favorabil la energia furnizată cu un raport de impuls mai mare (ciclu de funcționare mai mic). Pe măsură ce țesutul se îndepărtează de starea sa acută, pare să răspundă preferențial la o livrare de energie mai concentrată, reducând astfel raportul pulsului (sau crescând ciclul de funcționare).
se sugerează că rapoartele pulsului de 1:4 sunt cele mai potrivite pentru tratamentul leziunilor acute, reducând acest lucru pe măsură ce țesutul se deplasează spre starea cronică care se deplasează prin 1:3 și 1:2 pentru a ajunge la 1:1 sau moduri continue. Unele mașini nu pot furniza cele mai eficiente moduri de tratament, iar terapeutul va trebui să compromită doza de tratament în funcție de facilitățile disponibile.
ideal pentru 1:4 sau 1:3 pentru leziunile ACUTE, 1:2 și 1:1 pentru leziunile SUBACUTE și 1:1 sau continuu pentru leziunile cronice.
este de remarcat faptul că starea țesutului determină cel mai adecvat raport de puls, mai degrabă decât pur și simplu durata de la debutul leziunii. În mod similar cu procesul de luare a deciziilor clinice în terapii manuale sau alte terapii, reactivitatea tisulară este cheia. Dacă țesutul în cauză se comportă într-o manieră acută la evaluare, atunci leziunea este tratată eficient cu o doză ‘acută’. Dacă se comportă ca un țesut cronic, mai puțin receptiv, atunci tratați cu o doză cronică. Unii pacienți se vor prezenta la câteva săptămâni după apariția unei leziuni sau a unei leziuni, dar problema prezintă un comportament acut și trebuie tratată corespunzător. În mod similar, unele leziuni par să treacă rapid în modul de comportament cronic, iar acestea sunt cel mai bine gestionate cu o doză estimată pentru leziunile cronice. Cheia aici este de a trata ceea ce găsiți la evaluare, mai degrabă decât ceea ce spune intervalul de timp ar trebui să fie acolo.
intensitatea tratamentului cu ultrasunete
într-un mod similar cu decizia raportului pulsului, intensitatea ultrasunetelor necesare la țesutul țintă va varia în funcție de starea țesutului. Cu cât leziunea este mai acută, cu atât ultrasunetele trebuie să fie mai puțin puternice pentru a obține/menține excitația țesutului. Cu cât starea țesutului este mai cronică, cu atât este mai puțin sensibilă și, prin urmare, cu atât este mai mare intensitatea necesară la leziune pentru a instiga un răspuns fiziologic.
un factor important este că o parte din energia ultrasunetelor livrată la suprafața țesutului se va pierde înainte de țesutul țintă (adică în țesuturile normale sau neinfectate care se află între suprafața pielii și țintă). Pentru a explica acest lucru, poate fi necesar să se livreze mai mult la suprafață decât este necesar, permițând astfel o anumită absorbție înainte de leziune și permițând suficientă ultrasunete rămasă pentru a obține efectul dorit.
intensitatea necesară la leziune poate fi determinată din tabelul următor :
| Tissue State | Intensity required at the lesion W/cm2 |
|---|---|
| Acute | 0.1 – 0.3 |
| Sub Acute | 0.2 – 0.5 |
| Chronic | 0.3 – 0.8 |
rata la care ultrasunetele sunt absorbite în țesuturi poate fi determinată aproximativ de adâncimea de jumătate de valoare – aceasta este adâncimea țesutului la care 50% din ultrasunetele livrate la suprafață au fost absorbite. Cifrele utilizate pentru aceste estimări sunt valori medii prin faptul că valorile absolute vor varia în funcție de grosimea diferitelor țesuturi (de exemplu, piele, grăsime, mușchi etc.). Adâncimea medie a valorii 1/2 a ultrasunetelor 3MHz este luată la 2,5 cm și cea a ultrasunetelor 1MHz ca 4.0 cm deși există numeroase dezbateri care continuă cu privire la cea mai potrivită adâncime de jumătate de valoare pentru diferite frecvențe.
tabelele de mai jos indică intensitatea necesară la suprafața pielii pentru a atinge o anumită intensitate la adâncime. Se sugerează că intensitatea necesară la adâncime este stabilită mai întâi (din tabelul de mai sus), apoi frecvența cea mai potrivită selectată și acești doi factori sunt utilizați pentru a determina intensitatea suprafeței necesare.
3MHz ultrasunete
1/2 valoare adâncime = 2.5cm
tabel pentru a indica intensitatea suprafeței (W/cm2) necesară pentru a atinge o anumită intensitate la adâncime folosind ultrasunete 3MHz (probabil că nu merită să încercați să folosiți 3MHz SUA la adâncimi de țesut mai mari de 2 cm)
| adâncimea leziunii (cm) | |||||||
| intensitatea necesară la leziune (w cm-2) | 0.5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 3 MHz | 1 MHz | ||||||
| 1.0 | 1.20 | 1.40 | 1.80 | 1.75 | 2.00 | 2.25 | 2.50 |
| 0.9 | 1.08 | 1.26 | 1.62 | 1.58 | 1.80 | 2.03 | 2.25 |
| 0.8 | 0.96 | 1.12 | 1.44 | 1.40 | 1.60 | 1.80 | 2.00 |
| 0.7 | 0.84 | 0.98 | 1.26 | 1.23 | 1.40 | 1.58 | 1.75 |
| 0.6 | 0.72 | 0.84 | 1.08 | 1.05 | 1.20 | 1.35 | 1.50 |
| 0.5 | 0.60 | 0.70 | 0.90 | 0.88 | 1.00 | 1.13 | 1.25 |
| 0.4 | 0.48 | 0.56 | 0.72 | 0.70 | 0.80 | 0.90 | 1.00 |
| 0.3 | 0.36 | 0.42 | 0.54 | 0.53 | 0.60 | 0.68 | 0.75 |
| 0.2 | 0.24 | 0.28 | 0.36 | 0.35 | 0.40 | 0.45 | 0.50 |
| 0.1 | 0.12 | 0.14 | 0.18 | 0.18 | 0.20 | 0.23 | 0.2 |
dimensiunea leziunii
cu cât dimensiunea leziunii este mai mare, cu atât durata ecografiei va fi necesară pentru a obține un anumit efect. Cea mai comună metodă de a lua în considerare acest factor este de a estima numărul de ori în care capul de tratament cu ultrasunete care urmează să fie utilizat poate fi plasat peste țesutul țintă.
de exemplu, dacă capul mare de tratament este utilizat pentru a trata capsula anterioară a umărului, se poate estima că se va potrivi de două ori peste țintă. În mod similar, dacă capul mic de tratament este aplicat peste ligamentul lateral al cotului, acesta se poate potrivi o singură dată.
nu este necesar să se măsoare capul de tratament, este o chestiune de estimare a numărului de timp în care capul se potrivește pe țesutul țintă, mai degrabă decât o măsurare milimetru cu milimetru.
compilarea dozei de tratament
compilarea finală a dozei de tratament care este cel mai probabil să fie eficientă se bazează pe principiul că trebuie să livrați energie cu ultrasunete în valoare de 1 minut (la o frecvență și intensitate adecvate) pentru fiecare cap de tratament care trebuie acoperit.
dimensiunea zonei de tratament va influența timpul de tratament, la fel ca și raportul pulsului utilizat.
cu cât suprafața de tratament este mai mare, cu atât va dura mai mult tratamentul. Cu cât este mai pulsată ieșirea de energie de la mașină, cu atât va dura mai mult timp pentru a furniza energie cu ultrasunete în valoare de 1 minut (există o proporție mai mare de timp în care mașina nu oferă ieșire).
folosind tabelele de mai sus, este posibil să se estimeze intensitatea suprafeței necesară la o anumită frecvență pentru a obține o ultrasunete suficientă la adâncimea necesară pentru a obține efectul dorit.
folosind informațiile din secțiunile anterioare, următoarele exemple pot servi pentru a ilustra punctul :
Exemplul 1
tratamentul cu ultrasunete pentru o leziune acută a ligamentului colateral lateral al genunchiului
presupunând că la examinare, focalizarea primară a leziunii este determinată a fi la porțiunea anterioară a ligamentului (talo-fibular anterior), se iau următoarele decizii clinice:
leziunea este superficială, deci o frecvență de 3 MHz ar fi cea mai potrivită
leziunea este acută, deci o intensitate de 0.2 W/cm2 ar trebui să fie suficiente pentru a trata leziunea
nu este necesară creșterea dozei de suprafață pentru a permite pierderea ultrasunetelor la adâncime
leziunea este acută, prin urmare, un raport de puls de 1:4 va fi cel mai potrivit
folosind capul mare de tratament, se estimează că țesutul țintă are aproximativ aceeași dimensiune ca și capul de tratament (adică. o dată)
lucrând pe principiul ecografiei în valoare de 1 minut pe zona capului de tratament, timpul total necesar pentru tratarea leziunii va fi (1 minut) x (de câte ori capul de tratament se potrivește peste leziune) x (raportul pulsului) care în acest caz = (1) x (1) x (5) = 5 minute.
NOTĂ::: Dacă nu sunteți sigur cu ce să înmulțiți pentru factorul pulsator, atunci cel mai simplu mod este să adăugați cele 2 numere ale raportului împreună și să folosiți acest lucru – deci în acest caz puls la 1:4 – – – – adaugă până la 5 – – – – – înmulțiți cu 5. DACĂ AR FI STABILIT RAPORTUL PULSULUI LA 1:2, APOI SE ADAUGĂ PÂNĂ LA 3, DECI ÎNMULȚIȚI CU TREI – UȘOR CA ÎNTR-ADEVĂR.
doza finală de tratament va fi, prin urmare,
3MHz ; 0,2 W/cm2 ; pulsat 1:4 ; 5 minute
nu există nicio ‘dovadă’ că aceasta este o doză garantată, dar având în vedere dovezile disponibile, doza este cea mai probabilă pentru a obține efectul dorit (adică activarea procesului de reparare tisulară).
Exemplul 2
tratamentul cu ultrasunete a unei leziuni subacute a complexului ligamentului lateral al cotului și a articulației radioulnare superioare
presupunând că, la examinare, focalizarea primară a leziunii este determinată a fi la ligamentul lateral al articulației cotului în sine împreună cu porțiunea laterală a ligamentului inelar al articulației radioulnare superioare, se iau următoarele decizii clinice :
leziunea este superficială, prin urmare o frecvență de 3 MHz ar fi cea mai potrivită
leziunea este subacută, deci o intensitate de 0.4 W / cm2 ar trebui să fie suficiente pentru a trata leziunea
nu este necesară creșterea dozei de suprafață pentru a permite pierderea ultrasunetelor la adâncime
leziunea este subacută, prin urmare, un raport al pulsului de 1:2 va fi cel mai potrivit
folosind capul mic de tratament (datorită naturii suprafeței), se estimează că țesutul țintă este de aproximativ două ori mai mare decât capul de tratament (adică. de două ori)
lucrând pe principiul ecografiei în valoare de 1 minut pe zona capului de tratament, timpul total necesar pentru tratarea leziunii va fi (1 minut) x (de câte ori capul de tratament se potrivește peste leziune) x (raportul pulsului) care în acest caz = (1) x (2) x (3) = 6 minute.
doza finală de tratament va fi, prin urmare,
3MHz; 0,4 W / cm2; pulsat 1: 2; 6 minute
Exemplul 3
tratamentul cu ultrasunete al unei leziuni cronice a capsulei anterioare a umărului (articulația glenohumerală
presupunând că, la examinare, focalizarea primară a leziunii este determinată a fi la capsula anterioară a articulației glenohumerale, se iau următoarele decizii clinice :
leziunea nu este superficială, prin urmare, o frecvență de 1MHz ar fi cea mai potrivită
leziunea este cronică, astfel 0.5 W/cm2 ar trebui să fie suficiente pentru a trata leziunea
este necesară creșterea dozei de suprafață pentru a permite pierderea ultrasunetelor la adâncime și, folosind tabelele de mai sus, se estimează că doza de suprafață necesară va trebui să fie de 0,75 W/cm2 (deși, desigur, aceasta va depinde de dimensiunea pacientului – nu este o formulă universală)
leziunea este cronică, prin urmare, un raport de puls de 1:1 va fi cel mai potrivit
folosind capul mare de tratament, se țesutul țintă este de aproximativ două ori mai mare decât capul de tratament (adică. de două ori)
lucrând pe principiul ecografiei în valoare de 1 minut pe zona capului de tratament, timpul total necesar pentru tratarea leziunii va fi (1 minut) x (de câte ori capul de tratament se potrivește peste leziune) x (raportul pulsului) care în acest caz = (1) x (2) x (2) = 4 minute.
doza finală de tratament va fi, prin urmare,
1MHz; 0,75 W / cm2; pulsat 1: 1; 4 minute
Exemplul 4
tratamentul cu ultrasunete al unei leziuni foarte cronice a joncțiunii musculotendinoase gastrocnemius/TA
presupunând că, la examinare, focalizarea primară a leziunii este determinată a fi într-o zonă destul de bine definită a joncțiunii MT, se iau următoarele decizii clinice :
leziunea este relativ superficială, prin urmare o frecvență de 3 MHz ar fi cea mai potrivită (acest lucru poate să nu fie adevărat pentru unii pacienți)
leziunea este foarte cronică, deci o intensitate de cel puțin 0.6 W/cm2 va fi probabil necesar pentru a trata leziunea
este necesară creșterea dozei de suprafață pentru a permite pierderea ultrasunetelor la adâncime și folosind tabelele de mai sus și presupunând că joncțiunea MT este estimată la adâncimea de 1cm, folosind 3MHz, intensitatea va trebui să fie setată la 0,84 W/cm2 pentru a obține 0,6 W/cm2 necesară la leziune
leziunea este deosebit de cronică, prin urmare, un mod continuu va fi cel mai potrivit
folosind capul mare de tratament, se estimează că țesutul țintă este de aproximativ trei ori mai mare decât dimensiunea capului de tratament.
lucrând pe principiul ecografiei în valoare de 1 minut pe zona capului de tratament, timpul total necesar pentru tratarea leziunii va fi (1 minut) x (de câte ori capul de tratament se potrivește peste leziune) x (raportul pulsului) care în acest caz = (1) x (3) x (1) = 3 minute.
doza finală de tratament va fi, prin urmare,
3MHz; 0,84 W / cm2; continuu; 3 minute
există în mod clar alte modalități de a elabora o doză și nu m – aș preface nici măcar o clipă că aceasta este singura cale, nici măcar neapărat cea mai bună, dar este o metodă de a lua dovezile disponibile acolo, de a privi dozele care funcționează (și cele care nu funcționează) și de a folosi aceste dovezi pentru a genera schema de luare a deciziilor-ceea ce am făcut în acest caz.