sindromul de sterilizare tubară Postablație este o afecțiune dureroasă recurentă cronică care afectează femeile care au suferit atât ablație endometrială, cât și ligatură tubară. După ablația endometrială, contracția uterină și țesutul cicatricial pot obstrucționa zonele cornuale și pot preveni trecerea normală a materialului menstrual sau pot duce la menstruație retrogradă. La pacienții care au suferit ablație cu ligare tubară anterioară, sângerarea retrogradă în segmentul Tubal proximal determină distensie tubară dureroasă recurentă.1
o femeie de 39 de ani, gravida 5, para 2, s‐a prezentat la secția de urgență după câteva săptămâni de disconfort abdominal inferior asociat ocazional cu greață. Pacientul avea o istorie de ligatură tubară la momentul celei de-a doua nașteri prin cezariană. Mai mult, pacientul a suferit ablație endometrială NovaSure (Hologic, Inc, Bedford, MA) în 2 ocazii separate în combinație cu ablația laparoscopică cu laser a endometriozei diagnosticate anterior. A doua ablație endometrială a fost efectuată cu 6 ani înainte de prezentarea ei în departamentul de urgență.
o tomografie computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului a fost efectuată în departamentul de urgență pentru apendicită suspectată. Scanarea a evidențiat o îmbunătățire eterogenă a miometrului uterin și a endometrului cu mai multe colecții de atenuare a fluidului în parenchimul uterin și adnexa adiacentă. Colecții liniare cu atenuare redusă cu septații suspectate sau sinechii au fost observate în corpul cornua și miduterin (Figura 1). O structură tubulară extrauterină cu material de atenuare a fluidului intern a fost identificată în adnexa stângă, suspectată a reprezenta un hidrosalpinx. Ovarele erau de neimaginat. Rezultatele din restul studiului au fost negative pentru un proces alternativ de explicare a simptomelor pacientului.
pacientul și-a urmat ginecologul pentru simptome recurente la 1 lună de la prezentarea la secția de urgență. Examinarea fizică a relevat o sensibilitate deosebită a uterului, cu sensibilitate identificată în apropierea joncțiunilor cornuale bilateral. Nici o sensibilitate adnexală nu a fost apreciată.
la cererea ginecologului, pacientul a suferit o sonografie pelviană pentru a caracteriza în continuare leziunile uterine. Examenul sonografic a fost efectuat la 36 de zile după CT emergent. Sonografia a fost efectuată utilizând atât abordări transabdominale, cât și endovaginale. Uterul a fost ușor mărit cu mici spații chistice în miometru, compatibile cu adenomioza. Adâncimea adenomiozelor nu a fost măsurată sonografic. Două colecții de lichide au fost observate în cavitatea endometrială cu o structură tubulară umplută cu lichid adiacentă corpului uterin stâng (Figura 1). Rezultatele sonografice au reflectat rezultatele CT anterioare. Imaginile Doppler Color au arătat natura avasculară a colecțiilor de lichide.
diagnosticul sindromului de sterilizare tubară postablație a fost sugerat pe baza constatărilor sonografice, a tabloului clinic și a istoricului pacientului de ablație endometrială și ligare tubară. Pacienta a suferit o histerectomie laparoscopică totală asistată robotic și o salpingectomie bilaterală, așa cum a recomandat ginecologul ei. La momentul rezecției, chirurgul a găsit o cavitate endometrială ablată cu sindrom Asherman, tuburi uterine proximale dilatate cu tuburi distale normale și ovare normale. Histologic, miometrul a prezentat adenomioză cu modificări chistice. Structurile chistice hemoragice au fost prezente în endometru cu structuri chistice hemoragice suplimentare în cadrul ambelor trompe uterine, cea mai mare măsurând 4,5 int 1,3 int 0,3 cm.
Postablation sindromul de sterilizare tubară este o complicație întârziată a ablației endometriale observată numai la pacienții cu antecedente de ligare tubară. Pacienții au debut brusc cramplike severă dureri abdominale inferioare, care pot fi unilaterale sau bilaterale. Durerea este adesea ciclică și este frecvent asociată cu spotting vaginal, chiar dacă pacientul este amenoreic. Simptomele pot începe luni până la ani după ablația endometrială, cel mai adesea apărând în decurs de 6 până la 10 luni de la procedură.2 incidența sindromului de sterilizare tubară postablație este estimată la 6%; cu toate acestea, este probabil mai mare, având în vedere lipsa de conștientizare a acestei entități și a constatărilor sale imagistice.3
complicațiile după ablația endometrială includ hematometra centrală, hematometra cornuală și sindromul de sterilizare tubară postablation. Toate aceste entități au un proces comun de boală, începând cu ablația endometrului. Miometrul expus se prăbușește pe sine cu o reacție inflamatorie și necroză de-a lungul marginii de ablație. Rezultatul final este cicatrizarea și contracția cavității endometriale ablate.4 țesutul endometrial Persistent sau regenerant se găsește cel mai adesea în zonele cornuale. Se presupune că această regenerare are loc din cauza dificultății de obținere a ablației complete a întregului cornua din motive anatomice sau a cauterizării incomplete, deoarece țesutul subțire din aceste zone prezintă un risc mai mare de perforare. Orice sângerare ulterioară care apare din țesutul endometrial rezidual poate fi obstrucționată de o cicatrice, provocând hematometra cornuală focală sau sindromul de sterilizare tubară postablație la pacienții cu ligare tubară anterioară.2,5
diagnosticul sindromului de sterilizare tubară postablație este o combinație de suspiciune clinică și constatări imagistice. Deoarece acești pacienți sunt prezenți în mod obișnuit într‐un cadru emergent, sonografia pelviană este adesea evaluarea de primă linie. Caracteristicile sonografice caracteristice includ tuburile uterine proximale dilatate cu colecții de fluide anechoice sau hipoechoice, care pot conține ecouri interne de nivel scăzut. Constatările sonografice asociate includ subțierea endometrială postablație (<1 mm), Insulele reziduale ale țesutului endometrial și hematometra corneei.2,5,6 tomografia computerizată nu este indicată atunci când se suspectează acest diagnostic. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) rămâne modalitatea definitivă de evaluare, deoarece este cea mai sensibilă pentru detectarea sângelui obstrucționat în cornua sau tubul proximal.2,4 este important să se efectueze o evaluare imagistică în timp ce pacientul este simptomatic, deoarece orice colectare de lichide obstrucționată poate fi resorbită în restul ciclurilor pacientului. Principalul diagnostic diferențial pentru aceste constatări la acest subset de pacienți include adenomioza focală (adenomiom) și adenomioza chistică (chist adenomiotic).
imagini de la o femeie de 39 de ani cu dureri pelvine recurente și greață după ligarea tubară și ablația endometrială. A, CT oblic al pelvisului inferior care prezintă 2 structuri chistice adiacente cu o jantă de creștere în uter (săgeți mari). O structură tubulară extrauterină umplută cu lichid este prezentă de-a lungul corpului uterin stâng, compatibilă cu un oviduct proximal distins (săgeți mici). B, ecografia Endovaginală transversală a uterului care prezintă leziuni hipoechoice adiacente în cornua uterină (săgeți mici). O structură tubulară subțire umplută cu lichid este prezentă de-a lungul periferiei uterului (săgeți mari). C, imagine Doppler Color care arată natura avasculară a leziunilor intrauterine (săgeți mici). D, ecografia Endovaginală transversală a anexei stângi care prezintă oviductul stâng umplut cu lichid (săgeți mici) cu spetație internă și o structură chistică hipoechoică lobulară (săgeți mari) la capătul distal obstrucționat.
la pacientul nostru, atât hematosalpinxul proximal, cât și hemtatometra cornuală au fost vizibile pe sonografie. Combinația dintre rezultatele imagistice și prezentarea clinică au fost considerate diagnostice ale sindromului de sterilizare tubară postablație. Imagistica prin rezonanță magnetică nu a fost efectuată la acest pacient, deoarece istoricul clinic, prezentarea și rezultatele imagistice au fost considerate caracteristice pentru această entitate patologică. Cu toate acestea, RMN rămâne standardul de referință pentru detectarea produselor din sânge și poate fi necesar la unii pacienți la care hemoragia microscopică este sub nivelul de detectare prin sonografie.
o histerectomie a rezolvat simptomele acestui pacient, iar diagnosticul a fost confirmat prin examen patologic atât cu corelații grosiere, cât și histologice. Histerectomia și salpingectomia proximală oferă cel mai bun tratament pe termen lung al acestei afecțiuni, în special atunci când este prezent în combinație cu hematometra cornuală. Salpingectomia laparoscopică poate avea succes pe termen scurt pentru ameliorarea durerii; cu toate acestea, a fost raportată endosalpingoblastoza și poate duce la o fistulă uteroperitoneală.1,4
complicațiile ablației endometriale, atât imediate, cât și întârziate, sunt bine descrise în literatura ginecologică. Cu toate acestea, există puține informații atât în literatura radiologică, cât și în cea patologică. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina sensibilitatea și specificitatea rezultatelor atât pe sonografie, cât și pe RMN.
În concluzie, sindromul de sterilizare tubară postablație este o complicație întârziată a ablației endometriale la pacienții cu antecedente de ligare tubară. Sonografia este o modalitate importantă de screening inițial, deoarece acești pacienți se prezintă adesea la secția de urgență cu dureri pelvine ciclice cronice. Caracteristicile sonografice caracteristice sunt colecțiile de fluide anechoice sau hipoechoice în rămășița trompei uterine proximale, care pot conține ecouri interne de nivel scăzut. Constatările asociate includ un endometru cicatrizat sau subțiat, insule endometriale reziduale și colecții similare de lichide intrauterine reprezentând hematometra corneei.