sarcinile ectopice reprezintă doar 2% din toate sarcinile raportate, dar sunt responsabile pentru 2,7% din decesele legate de sarcină și rămân o cauză principală a mortalității materne legate de hemoragie . În cele mai multe cazuri, diferențierea sarcinilor intrauterine și extrauterine sau ectopice prin ultrasonografia primului trimestru de stat este destul de simplă. Totuși, atunci când sacul gestațional este situat excentric și în apropierea joncțiunii uterotubale, astfel de distincții pot fi deosebit de dificile, iar localizarea inexactă poate avea ramificații clinice substanțiale. Provocările tehnologice inerente de diagnostic sunt amplificate de o literatură inconsistentă și adesea confuză. Definițiile Disparate pentru sarcinile care înconjoară joncțiunea uterotubală (sarcini unghiulare, cornuale și interstițiale) au lăsat o problemă veche de un secol în ceea ce privește diferențierea acestor entități clinice. În prezent, diagnosticul definitiv al unor astfel de sarcini necesită o standardizare eficientă a terminologiei, abordărilor de tratament și consilierii bazate pe aceste definiții standardizate. Un astfel de consens este necesar pentru a optimiza siguranța pacienților și pentru a maximiza studiul viitor al acestor afecțiuni. Această revizuire își propune să recomande terminologia standardizată care simplifică și distinge sarcina interstițială, cornuală și unghiulară și să ofere o perspectivă asupra metodelor exacte de diagnostic și gestionarea ulterioară adecvată a acestor entități clinice.

anatomie

colul uterin și corpusul și trompele uterine apar din canalele mulleriene, primele reprezentând porțiunea topită, iar cele din urmă porțiunile nefuzate ale acestor structuri embriologice . Tubul uterin este împărțit în patru segmente. Începând medial la joncțiunea uterină și continuând lateral, acestea includ segmentul interstițial, Istmul, ampula și infundibulul . Segmentul interstițial are o lungime de numai unu până la doi centimetri și este cuprins de un strat subțire continuu de miometru uterin de la originea sa la ostiul tubal interior și călătorind lateral către porțiunea Istmică a trompei uterine . Uterul este împărțit în două regiuni principale, cu două treimi superioare reprezentând corpul (corpul) uterului și o treime inferioară reprezentând colul uterin. Cornua uterină sunt porțiunile oarecum prost definite, superolaterale ale corpului uterin, în apropierea locului ostiei tubare interne și a tuburilor uterine de legătură . Limita absolută dintre uter și trompa uterină, denumită în mod obișnuit joncțiunea uterotubală, este una precisă și poate fi determinată numai prin examinarea patologică care delimitează o schimbare de la tipurile de celule uterine la cele uterine . Cu referire la corpul uterin, termenul „unghiular” este chiar mai puțin bine definit. De fapt, nu se referă la o porțiune anatomică distinctă a uterului, ci este pur și simplu descrisă ca „legată” de unghiurile laterale ale cavității uterine . Prin urmare, sub definiții anatomice stricte, termenul de sarcină cornuală ar trebui să se refere la o gestație intracavitară în regiunea anatomică a cornuei uterine, iar termenul de sarcină interstițială limitat la acele sarcini extrauterine sau ectopice situate în porțiunea interstițială a trompei uterine. Termenul de sarcină unghiulară mai puțin bine definit, dacă este utilizat, ar putea include apoi toate gestațiile intrauterine plasate lateral și superior, inclusiv cele definite ca cornual mai sus. Astfel de definiții suprapuse nu sunt adesea deosebit de utile din punct de vedere diagnostic sau terapeutic. Complicând în continuare aceste definiții este faptul că porțiunea interstițială a trompei uterine se află tehnic în uter, deși în trompa uterină pe măsură ce trece prin miometrul uterin. Prin urmare, deși nu este intracavitar, este intrauterin (vezi mai jos). Vom aborda, la rândul său, fiecare dintre termenii unghiulari, cornuali și interstițiali, deoarece se referă la sarcini cu scopul de a uni literatura și de a dezvolta o terminologie mai utilă care să reflecte prognosticul și managementul.

definiții și diagnostice

sarcina unghiulară

utilizarea necorespunzătoare și inconsistentă a termenului „sarcină unghiulară” datează de la prima sa utilizare de către Dr.Howard Kelly cu peste un secol în urmă. În 1898, el a definit pentru prima dată o sarcină unghiulară ca „implantarea embrionului doar medial la joncțiunea uterotubală, în unghiul lateral al cavității uterine.”Au trecut aproape 100 de ani până când terminologia a fost abordată în mod sistematic. În 1981, Janson și Elliot au observat că termenii unghiulari și interstițiali erau folosiți sinonim pentru două tipuri foarte diferite de sarcini deplasate lateral sau excentrice . Într-o încercare de a clarifica diferențele dintre aceste două tipuri de sarcini, au folosit laparoscopia pentru a descrie aceste sarcini în relație cu ligamentul rotund, afirmând: „mărirea uterină laterală a unei sarcini unghiulare deplasează reflexia ligamentului rotund în sus și în exterior. Umflarea unei sarcini tubare interstițiale este laterală la ligamentul rotund.”Această distincție și un set de criterii mai recente au persistat chiar și în publicațiile din ultimii ani, diagnosticul sarcinii unghiulare fiind definit prin: 1) prezentarea clinică cu mărirea asimetrică dureroasă a uterului, 2) distensia laterală a uterului observată direct (adică chirurgicală) cu deplasarea ligamentului rotund lateral și 3) reținerea placentei în unghiul uterin .

sarcina Cornuală

cele mai vechi descrieri ale „sarcinii cornuale” datează din 1952, când Johnston și Moir au atribuit în mod clar termenul sarcinilor situate „într-un corn al unui uter bicorn sau, prin extinderea sensului, într-o jumătate laterală a unui uter cu tendință bifidă.”În concordanță cu această primă definiție, majoritatea grupurilor care raportează cazuri și rezultate ale sarcinii cornuale au încercat să limiteze termenul specific „sarcină cornuală” la implantări intrauterine într-un uter anormal unicornuat, bicornuat sau septat (Fig. 1) . Cu toate acestea, o proporție mai mică de cercetători susțin o interpretare mai anatomică pentru a defini sarcinile cornuale și această inconsecvență confundă literatura. De îndată ce 20 de ani de la prima definiție de Johnston și Moir, Maher și Grimwade au susținut că mulți furnizori au etichetat o sarcină ca cornuală dacă se află în cornua uterului, indiferent dacă se afla într-un uter anormal sau uter normal. Ei au scris: „rămâne faptul că orice sarcină care apare în regiunea cornuală a unui uter normal este încă menționată de mulți ginecologi drept „sarcină cornuală”.”În acord cu acest sentiment, versiunile mai vechi ale obstetricii Williams au folosit definiția termenului de către Maher și Grimwade. Cu toate acestea, cu sprijinul și aprobarea crescândă a jurnalelor OB/GYN cu impact ridicat, cea mai actuală versiune a Williams definește sarcina cornuală ca „o concepție care se dezvoltă în Cornul rudimentar al unui uter cu o anomalie mulleriană.”Totuși, nu este neobișnuit în practica generală să auzi radiologi, ultrasonografi și practicieni care se ocupă de femeile de vârstă reproductivă să folosească termenul de sarcină cornuală pentru a se referi la o serie de sarcini care apar în apropierea cornuei uterine, inclusiv sarcini intracavitare și ectopice în uter normal și anormal.

sarcina interstițială

cel mai puțin controversat este termenul „sarcină ectopică interstițială”, unul pe care l-am pune ar trebui să rămână în lexicon. Deși este obișnuit să auzim că sarcinile ectopice sunt cele care se află în afara uterului, creșterea sarcinilor ectopice cervicale și a sarcinilor cu cicatrice cezariene arată evident că această descriere este imprecisă. Literatura scrisă și manualele standard, cum ar fi Obstetrica Williams, sunt totuși mai clare și mai consistente în definirea sarcinilor ectopice ca sarcini care s-au implantat în afara cavității endometriale . Sarcina ectopică prezintă în mod clasic orice combinație a unei perioade ratate, dureri abdominale inferioare unilaterale și sângerări vaginale sau pete. Sarcinile ectopice pot apărea într-o serie de locuri, inclusiv trompa uterină, ovarul, colul uterin, cicatricile secțiunii cezariene, intestinul sau alte locații intraabdominale. Tubul uterin este cel mai frecvent loc de implantare în afara cavității endometriale, care apare în 90% din cazuri . Sarcinile tubare interstițiale sunt cele mai puțin frecvente dintre sarcinile ectopice tubare și se estimează că reprezintă 2-4% din sarcinile ectopice în general . Au o rată de ruptură de 13,6%, o rată a mortalității materne de 2-2.5% și au fost citate ca reprezentând 20% din totalul deceselor atribuite sarcinii ectopice . Termenul „sarcină interstițială” este, de asemenea, destul de consecvent și clar definit ca o gestație care se implantează în segmentul Tubal proximal care se află în peretele uterin muscular . În timp ce aceste tipuri de sarcini ar putea fi cu siguranță luate în considerare în uter, cum ar fi sarcinile cicatrice cervicale și cezariene, ele se află în afara cavității endometriale.

criteriile de ultrasunete care au încercat să diagnosticheze cu exactitate sarcina ectopică interstițială au fost propuse pentru prima dată la începutul anilor 1990 de către Timor-Tritsch și includ: 1) o cavitate uterină goală, 2) un sac corionic separat (1 cm) de marginea laterală a cavității uterine și 3) un strat miometrial subțire (5 mm) care înconjoară sacul corionic . S-a demonstrat că aceste criterii diferențiază cu exactitate sarcinile ectopice interstițiale de alte tipuri de sarcini cu specificitate relativ ridicată (90%). La scurt timp după aceea, alții au sugerat adăugarea unui „semn de linie interstițială” la criteriile de mai sus . Semnul liniei interstițiale este o linie ecogenică văzută prin sonografie transvaginală în regiunea cornuală a uterului care se învecinează cu porțiunea mediană a sacului gestațional și o conectează la cavitatea endometrială propriu-zisă. Se crede că semnul liniei interstițiale reprezintă porțiunea interstițială a tubului uterin proximal gestației ectopice. Adăugând acest nou criteriu celor din Timor-Tritsch, Grant și asociații au raportat o sensibilitate diagnostică de 80% și o specificitate de 90%.în 2017, Grant și asociații au studiat o abordare alternativă a discriminării între sarcinile intrauterine, dar localizate excentric și sarcinile ectopice interstițiale, propunând aplicarea unui „semn dublu sac” pentru a caracteriza sarcina excentrică, dar intrauterină . Acest semn a fost descris pentru prima dată în anii 1980 ca un mijloc de verificare sonografică a tuturor sarcinilor intrauterine și utilizează prezența a două inele intrauterine concentrice, sonolucente care înconjoară sacul gestațional pentru a determina o sarcină intrauterină timpurie . Se crede că aceste inele reprezintă o reacție deciduală periferică exterioară, normală și un inel corionic interior. Acești autori au raportat că jumătate dintre sarcinile excentrice au fost potențial identificate greșit ca sarcini ectopice interstițiale și că utilizarea „semnului dublu sac” pentru a distinge în mod fiabil „endometrul înconjurător” a discriminat între sarcinile ectopice intrauterine și interstițiale excentrice cu un acord interobserver și intraobserver promițător (kappa 0,91 și, respectiv, 0,95) și o specificitate de 100% . Definițiile istorice ale fiecăreia dintre aceste trei entități sunt rezumate în tabelul 1.

prognostic & Management

cele mai motivul izbitor pentru standardizarea clasificării mai multor tipuri de sarcini care pot fi găsite în apropierea joncțiunii uterotubale constă în prognozele semnificativ distincte și abordările de management ale diferitelor condiții. Au fost peste 100 de ani care au separat prima descriere a gestațiilor unghiulare de Howard Kelly în 1898 și o analiză ulterioară a cazurilor istorice publicată în 2014 . Folosind criteriile de diagnostic ale lui Jansen și Elliot, o mare parte din datele clinice colectate pe o perioadă de aproximativ 80 de ani au implicat pacienți simptomatici diagnosticați în al doilea trimestru. Pentru acești pacienți, s-a raportat că ratele de avort spontan pentru sarcinile unghiulare au variat de la 18% la 38,5% și ratele de ruptură uterină de la 13,6% la 28% . Gestionarea acestor sarcini a implicat în mod covârșitor intervenția chirurgicală sub formă de laparoscopie diagnostică la minimum și , mai frecvent, întreruperea sarcinii . De fapt, unele cercetări recente au fost efectuate pentru a determina cea mai eficientă și mai sigură metodă de încetare a sarcinilor unghiulare, cornuale și interstițiale . În schimb, mai mulți anchetatori au susținut recent gestionarea în așteptare a sarcinilor intrauterine excentrice. Într-o publicație din 2017, Grant și colab., nu a raportat rupturi uterine într-o revizuire retrospectivă destul de mică a cazurilor diagnosticate în primul trimestru în rândul pacienților văzuți în trei instituții de îngrijire terțiară din Canada . Deși este dificil să se determine adevărata rată a avortului spontan la acești pacienți, deoarece mulți au avut o intervenție activă, mai degrabă decât o gestionare în așteptare, este important de menționat că, la revizuirea retrospectivă, 10 sarcini intrauterine excentrice potențiale au fost gestionate ca sarcini ectopice interstițiale. Cu alte cuvinte, 10 sarcini potențial viabile au fost întrerupte . În timp ce dimensiunea eșantionului a fost mică în acest studiu, subliniază importanța stabilirii unor definiții consistente și a rezultatelor sarcinilor excentrice .

o revizuire recentă a rapoartelor de caz de sarcină excentrică a demonstrat o gamă largă de rate ale natalității vii (25-69%) atunci când se utilizează criterii sonografice specifice pentru a diagnostica sarcina excentrică în primul trimestru. Datele publicate recent de la Universitatea din Missouri indică rezultate și mai liniștitoare cu gestionarea conservatoare a sarcinilor excentrice. În ultimul studiu, 80% din cazuri au dus la o naștere vie și nu au existat cazuri de ruptură uterină, deces matern, placentare anormală sau histerectomie. Am argumenta că, dacă sarcinile intrauterine implantate în apropierea joncțiunilor uterotubale ale uterului normal și anormal sunt grupate sub termenul de sarcini „excentrice” și diagnosticul se face în primul trimestru, managementul ar trebui să fie aproape întotdeauna așteptat, deoarece rezultatele sarcinii sunt adesea destul de bune . Complicațiile includ rareori cele care ar pune în pericol sănătatea maternă și apar cel mai frecvent în al treilea trimestru ca travaliu prematur și malpoziție fetală (aceasta din urmă în special pentru unele anomalii uterine congenitale). Gestionarea unei sarcini excentrice diagnosticate în al doilea trimestru și asociate cu durerea maternă este mai controversată și în acest moment ar necesita o îngrijire mai personalizată pe baza scenariului clinic .

în contrast puternic, sarcinile ectopice interstițiale au o șansă foarte mică de a progresa spre viabilitate. O revizuire a literaturii în 2013 a raportat un total de 11 nașteri vii după diagnosticul de sarcină ectopică interstițială, deși toate au fost asociate cu morbiditate semnificativă, inclusiv ruptură uterină, tulburări ale spectrului de acumulare a placentei și restricție de creștere fetală . Pe baza literaturii disponibile, intervenția este justificată în momentul diagnosticării sarcinii ectopice interstițiale pentru a permite posibile abordări terapeutice mai puțin invazive care să minimizeze morbiditatea maternă. Rata mortalității în cazul sarcinii ectopice interstițiale este cotată la 2-3%, o rată a mortalității de două ori mai mare decât majoritatea celorlalte forme de sarcină ectopică . Managementul chirurgical definitiv al sarcinilor ectopice interstițiale a inclus rezecția cornuală, cornuostomia, salpingostomia, injecția histeroscopică, îndepărtarea histeroscopică a gestației și chiar histerectomia . În timp ce diagnosticul de sarcină ectopică interstițială a solicitat istoric gestionarea chirurgicală, injecțiile ghidate cu ultrasunete și managementul medical cu metotrexat devin alegeri din ce în ce mai frecvente atunci când diagnosticul se face devreme . Managementul Medical cu metotrexat are o rată generală de succes de 83% atunci când se utilizează administrări locale, sistemice sau combinate . Alte cazuri izolate din literatura de specialitate au utilizat administrarea locală de clorură de potasiu sau actinomicină D, mai degrabă decât metotrexat țintit sau sistemic .

recomandări

lipsa de claritate în terminologia utilizată pentru a defini mai multe tipuri de sarcini care se localizează în apropierea cornuei uterine poate avea consecințe dramatice. Dacă termenii SARCINI cornuale, unghiulare și interstițiale sunt utilizate în mod interschimbabil, există un risc substanțial ca sarcinile intrauterine să fie gestionate necorespunzător ca sarcini ectopice și invers. Definițiile Imprecise și utilizarea inconsecventă și calendarul modalităților de diagnostic au întunecat capacitatea literaturii de a estima prognosticul și cele mai bune practici pentru gestionarea fiecăruia dintre aceste tipuri de sarcini. Până când vom standardiza criteriile de diagnostic, va rămâne dificil, dacă nu imposibil, să determinăm riscul real de pierdere a sarcinii, travaliu prematur, placentație anormală și ruptură uterină sau uterotubală .ar trebui să folosim mediul actual al furnizorilor din ce în ce mai calificați și tehnologia avansată pentru a ajuta eforturile de standardizare. Riscurile de a se baza pe definițiile anterioare, în ciuda capacităților de diagnostic îmbunătățite, sunt probabil cele mai evidente atunci când se examinează utilizarea continuă pe scară largă a criteriilor lui Jansen și Elliot pentru a diagnostica sarcina unghiulară. Acest set de criterii se bazează pe o procedură chirurgicală (laparoscopie diagnostică) sau pe simptomele clinice ale unui pacient, de obicei în mijlocul trimestrului, pentru diagnosticul definitiv. În 2014, folosind aceste criterii, Arleo și Defilippis au găsit mai puțin de 100 de cazuri raportate de acest tip de sarcină excentrică în literatura de specialitate și majoritatea au fost diagnosticate în al doilea trimestru de sarcină, când simptomele clinice au justificat intervenția chirurgicală . Autorii au declarat în recenzia lor că, deși ” nu există o limită anatomică absolută care să distingă o sarcină unghiulară de una normală, cu cât o sarcină se implantează mai aproape de ostiul uterin intern al trompei uterine, cu atât este mai mare probabilitatea de asimetrie vizuală și un pacient simptomatic pe măsură ce sarcina progresează.”Deși este adevărat din punct de vedere tehnic, propria noastră experiență sugerează că acest lucru poate fi mai puțin problematic atunci când scanarea transvaginală bidimensională și tridimensională este efectuată la începutul sarcinii. Expansiunea rapidă a ecografiei transvaginale din primul trimestru a forțat practicanții să se confrunte mai frecvent cu gestațiile plasate lateral mult mai devreme în timpul sarcinii decât ceea ce a fost raportat istoric. Un diagnostic sonografic al unei sarcini intrauterine excentrice în primul trimestru la un pacient asimptomatic poate avea implicații clinice foarte diferite de diagnosticul ulterior în timpul sarcinii, în prezența simptomelor . În timp ce evaluările sonografice timpurii devin rapid o practică obișnuită în multe practici generale de obstetrică atât pentru sarcini asimptomatice, cât și simptomatice, acestea sunt aproape universale în practicile de infertilitate, unde riscul de gestație ectopică este amplificat de reproducerea asistată .

argumentele circulare existente și în cele din urmă confuze sugerează că abandonarea Termenilor cornual și unghiular poate fi justificată în favoarea termenului singular, sarcină excentrică, care descrie o sarcină în cavitatea endometrială care s-a implantat aproape, dar medial la joncțiunea uterotubală. Rămâne neclar dacă utilizarea unor termeni separați pentru a discrimina sarcinile excentrice în uter non-anomal față de uter anormal are utilitate prognostică, în special atunci când diagnosticul se face în primul trimestru . Simplificarea și standardizarea terminologiei ar îmbunătăți cu siguranță capacitatea noastră de a studia mai bine această întrebare. Cel puțin, sarcinile unghiulare și cornuale trebuie recunoscute ca SARCINI intrauterine și utilizarea terminologiei care afectează diferențierea de sarcinile ectopice, în special sarcinile ectopice interstițiale, trebuie întreruptă .deja, grupuri de investigatori au început să dezvolte și să utilizeze „semne” cu ultrasunete mai noi și criterii care pot face posibilă detectarea precoce a acestor sarcini și pot preveni rezultatele potențial periculoase ale pacienților . Utilizarea continuă și validarea acestor tehnici cu ultrasunete se va adăuga la cunoștințele generale și o perspectivă asupra istoriei naturale a sarcinilor ectopice intrauterine și interstițiale excentrice. Mai mult, studiile retrospective și prospective care utilizează instrumente moderne și criterii ecografice consistente vor ajuta atât la ghidarea, cât și la reflectarea mai bună a practicii actuale la începutul sarcinii. Folosind date suplimentare bazate pe practica curentă și terminologia consecventă, ghidurile de practică nou dezvoltate pot defini cu mai multă precizie prognosticul și managementul.