de Deborah Coady, MD, FACOG

o treime dintre femei la un moment dat în viața lor experimentează o activitate sexuală dureroasă timp de 3 sau mai multe luni. Durerea sexuală poate apărea în timpul excitării sau contactului intim sau după aceea și poate persista zile întregi. Durerea genitală și vulvară poate exista, de asemenea, în mod constant și independent, sexul sporind severitatea acesteia. Durerea sexuală este o caracteristică a durerii pelvine cronice (CPP), o afecțiune care afectează 30 de milioane de femei din America de Nord în orice moment.1-3 majoritatea femeilor cu diferite tipuri de CPP experimentează o activitate sexuală dureroasă. De exemplu, 75% dintre femeile cu cistită interstițială/sindrom dureros al vezicii urinare (IC/PBS) raportează dureri sexuale.4

intimitatea sexuală este o dorință fundamentală a majorității femeilor. Femeile care suferă de tulburări de durere raportează în mod constant că lipsa activității sexuale sau a plăcerii este principalul lor motiv pentru calitatea scăzută a vieții.5,6 depresia secundară, anxietatea, libidoul scăzut și dificultățile de relație sunt de înțeles comune la acești indivizi.7

la această scădere a calității generale a vieții se adaugă sentimente de rușine, vinovăție, confuzie și izolare. În ciuda creșterii deschiderii culturale față de sexualitate, mai mult de o treime dintre femeile cu dureri sexuale nu solicită niciodată ajutor de la profesioniștii din domeniul sănătății. Când o fac, mulți se simt înțeleși greșit sau respinși. Cincizeci la sută sunt nemulțumiți de întâlnirile lor cu medicii.Femeile 8,9 raportează frecvent că li s-a spus după examene pelvine sumare că durerea lor trebuie să fie „în cap.”Din fericire, femeile cu dureri sexuale beneficiază de social media, Autoeducare, schimb de experiențe și resurse și îngrijire de sine.

Ob / gyns sunt pe prima linie de îngrijire pentru femeile cu dureri sexuale. Dar, deoarece majoritatea dintre ei au primit puțină pregătire formală sau experiență practică cu această problemă comună, ei se simt adesea prost echipați pentru a evalua pacienții care sunt în dificultate, sceptici sau fără speranță din cauza experiențelor negative anterioare. Ob / gyns, de asemenea, poate deține preconcepții că evaluarea durerii sexuale este mai complexă și consumatoare de timp decât este în realitate și că există puține tratamente eficiente oricum. Dar s-au făcut multe progrese în înțelegerea cauzelor multiple ale durerii sexuale, iar majoritatea femeilor pot îmbunătăți și relua sau începe să satisfacă viața sexuală după diagnostic și tratament actualizat. Formarea postuniversitară ob / gyn privind CPP este actualizată, prin intermediul Comitetului pentru educația rezidentă în Obstetrică și Ginecologie (CREOG) a extins competențele de bază, ceea ce va îmbunătăți viitorul femeilor cu aceste condiții.10

Ob / gyns trebuie să accepte și să recunoască faptul că durerea sexuală este o condiție de durere fizică, nu o disfuncție sexuală sau o tulburare psihologică. Unii pacienți au pierdut luni sau mai mult în terapia sexuală, când, de fapt, durerea a fost problema principală, iar funcția nu a putut fi ajutată până când durerea nu a fost recunoscută și tratată. Odată ce acest fapt este stabilit și un pacient este invitat să devină partener în îngrijirea acestei afecțiuni medicale supărătoare, poate apărea vindecarea. Un terapeut de sănătate mintală care cunoaște cauzele fizice ale sexului dureros se poate alătura echipei.

consilierea cuplurilor este valoroasă, deoarece partenerul intim suferă adesea împreună cu pacientul și poate prezenta disfuncții sexuale și tulburări de dispoziție. Reacțiile de stres însoțesc adesea durerea sexuală, afectând sistemul nervos imunitar și autonom (ANS), care afectează vindecarea fizică.11,12 strategiile de Coping și terapiile minte-corp, cum ar fi meditația și yoga, atenuează consecințele fizice ale stresului.13-15

abordarea stratificată

când am început să am grijă de femeile cu dureri sexuale, metodele de evaluare organizate nu erau disponibile. Nevrând să ratez nicio cauză sau declanșatoare de durere, am dezvoltat în beneficiul meu o abordare stratificată a evaluării pelvisului care a devenit în curând un instrument de predare pentru pacienți și studenți. În acel moment, doar 2 straturi au fost recunoscute ca provocând dureri sexuale: suprafața (vulva și vaginul) și organele interne (de exemplu, endometrioza). Știam că structurile dintre cele 2 straturi trebuie evaluate: mușchii, nervii, țesuturile conjunctive, oasele și articulațiile regiunii lumbopelvice. Lucrând îndeaproape cu terapeuții fizici pelvieni pionieri (PTs) care câștigau în mod constant o înțelegere a acestor straturi „între”, mi-am dat seama că majoritatea durerilor sexuale implicau intim aceste structuri.

cel mai revelator pas în evaluare este obținerea unui istoric complet, care stabilește raportul și validează durerea unui pacient. Supliment cu forme cum ar fi International pelvian Pain Society, care este disponibil la www.pelvicpain.org. includeți măsuri de durere auto-raportate inițial, cum ar fi Scala analogică vizuală (VAS) și chestionarul funcțional al durerii vulvare (VQ).16 pacientul trebuie să fie complet îmbrăcat, așezat cu dvs. într-o sală de consultație privată, dacă este posibil, și să i se acorde timp pentru a-și detalia Istoricul, inclusiv simptomele copilăriei.

ce activități sexuale, poziții, faza ciclului menstrual și alte declanșatoare provoacă sau agravează durerea ei? Durerea este arzătoare, crudă, mâncărime, crampe, ascuțită sau asemănătoare cuțitului? Permiteți-i să-și folosească propriile cuvinte. A început după începerea contracepției hormonale combinate sau a altor medicamente? Durerea ei este provocată prin simpla atingere a suprafeței vulvare, este mai intermediară în locația din canalul vaginal, mai profundă cu penetrare completă sau o combinație a acestora? Dă-i o diagramă a vulvei pentru a marca și a include în graficul ei pentru comparații viitoare.

care sunt obiectivele pe termen scurt și lung ale pacientului? Obiectivele specifice pot varia foarte mult în rândul femeilor. Poate că dorește să poată sta într-un film întreg cu partenerul ei fără dureri severe, să efectueze activități sau poziții sexuale specifice, să folosească un vibrator sau un tampon, să conceapă în mod natural cu actul sexual sau să evite zilele de durere după sex. Clarificarea obiectivelor devreme, în scris, poate fi edificatoare pentru un pacient, iar revizuirea periodică a progresului în timpul tratamentului servește ca o măsură obiectivă de îmbunătățire.

Din cauza constrângerilor de timp ale celor mai ocupați ob/gyns, această parte a evaluării ocupă adesea întreaga primă vizită. Pregătiți pacientul pentru acest lucru și asigurați-i că înțelegerea deplină a durerii și a tratamentelor anterioare promovează o îngrijire eficientă. Deoarece examenul fizic este detaliat și nu poate fi grăbit, programați o a doua vizită în viitorul foarte apropiat pentru a o efectua. Dacă un pacient își aduce durerea sexuală cronică în timpul unui control de rutină programat, poate fi mai bine să amânați examenul; dedicați restul timpului alocat obținerii istoricului foarte important. Furnizați pacientului materiale educaționale scrise sau online pentru auto-îngrijire între vizite.

la a doua vizită (sau prima, dacă timpul permite) efectuați un examen strat cu strat așa cum este descris mai jos și formulați diagnostice de lucru. Programați testarea după cum este necesar și formulați un plan preliminar de tratament. Fii deschis la toate vizitele pentru ca un partener intim sau o altă persoană de sprijin să fie prezentă, să ia notițe, să adauge elemente trecute cu vederea în istorie și să ajute pacientul să se simtă în siguranță, ceea ce este deosebit de important pentru femeile care au avut experiențe demoralizante cu alți furnizori de asistență medicală. S-ar putea să fiți prima persoană căreia pacientul i-a dezvăluit durerea și poate fi nervoasă.

strat de suprafață

suprafața vulvară necesită o inspecție amplificată cuprinzătoare de deasupra pubisului mons până în spate până la anus. Etrierele de litotomie care susțin genunchii pacientului sunt confortabile și mai puțin obositoare pentru un pacient. Utilizați o lupă sau un colposcop portabil și o sursă de lumină fără un bec care se încălzește în timpul unui examen lung, deoarece pot apărea arsuri.

pacientul poate fi cel mai bun asistent al tău: pune-o să țină o oglindă de mărire într-o mână și să se sprijine sprijinindu-se pe cotul opus, astfel încât să-și poată vedea vulva în oglindă. Ea poate să-și sublinieze zonele dureroase și să se simtă în control în timp ce participă și observă examenul. Lăsați-o să-și deschidă labiile și să-și retragă singură capota clitorală, deoarece își poate tolera mai ușor propria atingere. Toate pielea și mucoasa trebuie inspectate pentru leziuni roșii, albe sau întunecate, eroziuni, ulcere, noduli, edeme, modificări arhitecturale și fisuri. Cereți pacientului să evalueze pe o scară de la 0 la 5 durerea pe care o poate simți la atingere. Utilizați diagrame vulvare pentru a înregistra constatările; documentarea cu fotografie digitală ajută la evaluarea beneficiilor terapiei mai târziu.

nu efectuați un examen bimanual tipic până la sfârșitul evaluării tuturor straturilor, după ce ați decis dacă va adăuga informații. În cazurile de durere sexuală cronică, de obicei nu va fi, și de multe ori declanșează dureri de suprafață sau spasme musculare care împiedică restul examenului.

de departe cea mai frecventă cauză a durerii sexuale la femeile aflate în premenopauză este vestibulodinia provocată localizată (LPV). Cercetările conduc la o mai bună înțelegere a acestei tulburări mucoase.17,18 este crucial ca LPV să nu fie ratat. După inspecția generală, acordați o atenție specifică vestibulului, la început fără a-l atinge, folosind asistentul pacientului pentru expunere. Notați și documentați toate zonele de eritem, chiar dacă sunt mici și subtile. Pentru a identifica caracteristica de diagnostic a LPV, alodinia, testul Q-tip (tampon) este esențial. Începeți verificarea sistematică a durerii provocate la nivelul pielii labiale exterioare, o zonă puțin probabil să sperie pacientul. Apăsați ușor vârful de bumbac suficient pentru a dent suprafața doar 1 mm, și nota nivelul ei de durere, precum și răspunsurile musculare superficiale. Repetați, trecând treptat spre interior spre mucoasa vestibulară netedă dintre linia lui Hart și inelul himenal, pentru a delimita zonele delicate. Repetați această testare „în jurul ceasului” cu punctul de mijloc al introit centrul ceasului. Asigurați-vă că evaluați vestibulul din jurul uretrei și uretra în sine, deoarece mucoasa sa este contiguă și adesea implicată în LPV.

fisurile cronice sau recurente din fourchette posterioare sunt o altă cauză a dispareuniei introitale. Verificați dacă există cicatrici de linie mediană în această zonă, deoarece se poate rupe, vindeca, rămâne slab, apoi se poate rupe din nou cu următoarea penetrare, astfel încât fisurile pot fi văzute doar la scurt timp după sex. Finalizați evaluarea suprafeței evaluând infecțiile sau inflamațiile vulvovaginale, cum ar fi vaginita inflamatorie desquamativă, cu ajutorul unui specul încălzit, lubrifiat, foarte îngust sau obțineți frotiuri și culturi umede doar cu un tampon. Pacienții cu tulburări de LPV și podea pelviană (PF) adesea nu pot tolera un specul și, în aceste condiții, de obicei nu este necesar, cel puțin la examenul inițial. Utilizarea acidului acetic diluat poate provoca, de asemenea, dureri semnificative și este rareori necesară.biopsiile vulvare sunt cel mai bine evitate, cu excepția cazului în care o leziune este suspectă pentru neoplazie, deoarece rezultatele rareori afectează managementul. Nu este necesară o biopsie a vestibulului. Biopsiile leziunilor specifice pentru diagnosticarea dermatozelor vulvare pot fi amânate până la o vizită de urmărire, după ce au fost evaluate cauzele potențiale ale durerii în alte straturi. Mulți pacienți atribuie agravarea durerii biopsiilor anterioare, așa că, dacă este nevoie, luați o bucată de țesut cât mai mică posibil și folosiți un patolog cu experiență în dermatologia vulvară.

stratul nervos

tulburările nervilor pelvieni pot provoca dureri sexuale cronice la femei și bărbați.19,20 acești nervi lungi sunt supuși acelorași leziuni și boli ca nervii periferici care trec prin alte părți ale corpului. Compresia nervilor, leziunile care duc la formarea neuromatelor și sensibilizarea periferică pot apărea în pelvis.

în timpul examenului vulvar, lucrați cu pacientul pentru a localiza zona dureroasă (de exemplu, clitoris, anus, vestibul stâng posterior) și, dacă condițiile de suprafață nu explică durerea ei, determinați ce nerv probabil inervează acea zonă senzorială. Pacienții cu vulvodinie generalizată (GV) pot avea probleme în izolarea zonelor specifice de durere, deoarece arsurile și mâncărimile nervoase pot fi resimțite în general. Pacienții pot simți afecțiuni unilaterale ca implicând întreaga vulvă, datorită răspunsurilor PF globale. Istoricul atent și examenul bazat pe neuroanatomie vor clarifica care nervi pelvieni pot fi generatoare de durere.

deoarece nervul pudendal (PN) este principalul nerv senzorial al organelor genitale externe, vizualizați mental cursul celor 3 ramuri principale prin PF în timp ce palpați. Inspectați cicatricile de la intervenții chirurgicale sau de la naștere care ar fi putut lacera o ramură nervoasă, creând un neurom. Neuromatele sunt doar ocazional suficient de mari pentru a fi palpabile și pot prezenta ca zone mici de sensibilitate rafinată. Luați în considerare dacă durerea este localizată într-o singură ramură PN sau dacă întregul nerv în sine este implicat, mai adânc în PF proximal diviziunii sale în ramuri. Reperul coloanei vertebrale ischiale, sub care trece pachetul neurovascular pudendal, este destul de ușor de localizat prin examen vaginal cu o singură cifră; durerea specifică provocată în acest moment de atingerea ușoară sugerează implicarea PN. Dacă PN este comprimat aici sau proximal în calea sa de la rădăcinile nervoase sacre, toate ramurile sale vor fi afectate, inclusiv ramura rectală, generând durere care include zona anală.

injecțiile nervoase pudendale perineurale (PNPI) ghidate digital la nivelul coloanei vertebrale ischiale evită cheltuielile, sedarea și expunerea la raze X pentru un pacient. Astfel de injecții sunt simple pentru ob / gyns pentru a efectua în birou, și mulți au câștigat experiență folosindu-le pentru analgezia nașterii. Dacă un PNPI ameliorează temporar durerea unui pacient, PN este o componentă care trebuie abordată. Un PNPI ghidat de imagine din abordarea posterioară poate fi planificat cu un radiolog intervențional dacă suspiciunea clinică pentru durerea PN rămâne ridicată în ciuda unei injecții negative (ineficiente) sau dacă un pacient are nevoie de sedare pentru procedură.

durerea localizată în câmpul unei ramuri a PN sau a ramurii perineale a nervului cutanat femural posterior poate fi evaluată prin efectuarea unor injecții anestezice specifice cu volum mic direcționate către un punct convenabil de-a lungul cursului obișnuit al unei ramuri sau unde credeți că poate fi un neurom. Injecțiile de ramură nervoasă care ameliorează durerea indică implicarea acelei ramuri în primul rând sau secundar din anomalii miofasciale, așa cum se discută mai jos.

durerea clitorală (clitorodinia) și tulburarea durerii asociate excitația genitală persistentă poate rezulta din etiologii multiple, dar iritarea sau compresia ramurii dorsale a PN joacă de obicei un rol. Unele cazuri de durere clitorală rezultă din leziuni chirurgicale ale nervilor de deasupra clitorisului (ilioinguinal, iliohypogastric și genitofemoral), deci verificați cicatricile suprapubice și inghinale. Blocurile diagnostice ale acestora și ale ramurii dorsale, efectuate de-a lungul cursului lor departe de clitoris, vor clarifica implicarea lor și terapia directă.

stratul miofascial – podeaua pelviană

chiar sub suprafața vulvei se află stratul invizibil al PF, format din mușchi și fascia care le acoperă și le atașează unul de celălalt și își formează originile și inserțiile în os și cartilaj. Indiferent dacă durerea sexuală începe în acest strat sau nu, PF contribuie aproape întotdeauna la intensitatea și cronicitatea acestuia. Spasmele musculare, scurtarea musculară, punctele de declanșare miofasciale și modificările distrofice secundare adaugă iritarea și compresia nervilor. Pacienții simt adesea atât durerea PF, cât și durerea PN ca obiect străin în canalul vaginal, ceea ce corespunde volumului mușchilor rămași într-o stare contractată anormală. Disfuncția PF este o componentă comună a tuturor tipurilor de CPP și este „veriga lipsă” în realizarea unui diagnostic complet.21 la femeile cu dureri sexuale, este crucial ca PF să fie evaluat sistematic.marea majoritate a femeilor cărora li s-a spus că au „vaginism” suferă de fapt de LPV și disfuncție PF severă. Experiențele dureroase de la atingere, activitatea sexuală și examenele medicale duc în mod înțeles la evitarea contactului vulvar, care este adesea interpretat greșit ca o problemă psihologică. Pentru acești pacienți, efectuați examene sub anestezie doar ca ultimă soluție, deoarece, odată cu relaxarea musculară, constatările PF și nervoase importante pot dispărea. Diazepamul Oral sau intravaginal este o opțiune cu o oră înainte de examen, dar puteți subaprecia severitatea anomaliilor miofaciale cu această premedicație.

evaluarea PF trebuie să participe atât vaginal cât și rectal la structurile miofasciale superficiale și profunde. Palpați bulbocavernosus, ischiocavernosus, perineal transversal, levator ani (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus), obturator internus, piriformis și sfincter anal pentru sensibilitate, tensiune ridicată, benzi strânse, puncte de declanșare, simetrie bilaterală și hipertrofie sau atrofie și țesutul conjunctiv pentru restricții asemănătoare șirului. Constricțiile din jurul cursurilor de nervi împiedică întinderea normală și alunecarea în țesuturi în timpul activității sexuale, provocând dureri arzătoare. Uscat-needling benzi strânse și puncte de declanșare, sau injectarea lor cu 0.5 CMC lidocaina, apoi palparea pentru a confirma eliberarea și efectul asupra durerii, este un instrument util de diagnosticare.

constatările de relaxare vaginală, prolapsul organelor pelvine și chisturile Bartholin, dar rețineți că acestea nu sunt, de obicei, generatoare de durere sexuală. Mulți pacienți cu LPV neapreciat au avut mici chisturi Bartholin excizate chirurgical fără beneficii. Dacă sunt prezente, asigurați-vă că continuați să evaluați toate straturile pentru cauze mai probabile ale durerii sexuale.

PTs care se specializează în disfuncția PF au preluat provocarea de a îngriji femeile cu dureri sexuale și ne pot ajuta să ne îmbunătățim abilitățile de examen PF.22

stratul musculo-scheletic

structurile musculo-scheletice ale zonei lumbopelvice afectează intim PF și pot provoca dureri în timpul activității sexuale. Tulburările intraarticulare ale șoldului, cum ar fi afectarea femoroacetabulară, sunt frecvente la femei și este necesară evaluarea șoldului prin istoric și examen.23 observați mersul și efectuați în mod obișnuit un test provocator pentru afectarea șoldului, cum ar fi testul FABER (flexie, răpire, rotație externă). Internusul obturator, parte a PF de-a lungul căreia rulează PN, este un rotator principal al șoldului; durerea la palparea acestui mușchi și la trohanterul mai mare al șoldului sugerează disfuncția șoldului care contribuie la sexul dureros. De asemenea, evaluați sensibilitatea la simfiza pubiană, coccyx și articulația sacroiliacă. Boala discului lombar și osteoartrita sunt frecvente odată cu vârsta, iar femeile mai în vârstă pot raporta dureri în timpul activității sexuale în poziții care stresează aceste afecțiuni. Poate fi necesară o evaluare suplimentară de către un ortoped și PT.

ORGAN LAYER

s-a recunoscut de ani de zile că dispareunia profundă sugerează endometrioză, dar clinicienii ar trebui să-și amintească să evalueze răspunsurile PF dureroase care coexistă de obicei, adăugând dureri sexuale. După operațiile de endometrioză, sexul dureros în curs de desfășurare este o preocupare adesea trecută cu vederea, iar terapiile hormonale utilizate în mod obișnuit postoperator pot provoca consecința dureroasă suplimentară a atrofiei țesuturilor genitale.

apreciem acum că durerea sexuală este o componentă obișnuită a principalelor 3 tulburări CPP care sunt adesea comorbide: endometrioza, cistita interstițială / sindromul vezicii urinare dureroase (IC/PBS) și sindromul intestinului iritabil (IBS). IC / PBS provoacă dureri introitale semnificative, deoarece LPV coexistă adesea, precum și uretrodynia. Penetrarea poate induce, de asemenea, erupții severe de durere de lungă durată, deoarece baza vezicii urinare și PF adesea hipertonice sunt comprimate. Includeți o evaluare specifică blândă pentru sensibilitatea uretrei și a vezicii urinare în examenul dvs. cu o singură cifră. În mod similar, persoanele care suferă de IBS au frecvent hipertonicitate PF, precum și disfuncție defecatorie și fisuri anale.

o evaluare completă trebuie să ia în considerare posibilitatea uneia sau mai multor dintre aceste tulburări suprapuse. Evaluarea ulterioară a durerii complicate în mai multe straturi include imagistica organelor pelvine, PF și regiunea lumbopelvică.

cauzele sistemice

tulburările la nivelul întregului corp pot sta la baza dezvoltării durerii sexuale. Trei sisteme interconectate controlează vindecarea țesuturilor: sistemul endocrin, sistemul imunitar și sistemul nervos. Chiar și diabetul limită poate afecta nervii senzoriali din vulvă, la fel cum provoacă dureri arzătoare în nervii periferici din alte părți ale corpului. Luați în considerare posibilitatea tulburărilor autoimune, care sunt frecvente la femei, atunci când modificările inflamatorii ale suprafeței nu răspund rapid la tratament. Afecțiuni precum Sjogren, lupus și tulburări ale țesutului conjunctiv pot afecta mucoasa, fascia și fibrele nervoase mici.

menopauza, indiferent dacă apare în mod natural sau este indusă medical sau chirurgical, afectează toate straturile la majoritatea femeilor într-o anumită măsură. Acum înțelegem mai multe despre modul în care scăderea estrogenului și androgenului poate perturba țesuturile vulvare și pelvine, datorită receptorilor hormonilor sexuali din mucoasă, miofascia și neuronii senzoriali. La unele femei, menopauza declanșează LPV, ducând la dureri sexuale severe și constatări ale examenului vestibular similare cu cele la pacienții mai tineri.24,25 terapia hormonală topică beneficiază de obicei dispareunia menopauzei, iar testarea nivelului inițial și urmărirea hormonilor din sânge nu este necesară. Dar pentru femeile care nu răspund rapid, reevaluarea pentru LPV și tulburările din alte straturi este esențială pentru un diagnostic complet și în menopauză.

durerea centralizată poate fi prezentă ocazional ca o componentă a durerii sexuale cronice.26 de descoperiri care sugerează această afecțiune includ alodinia sistemică, hiperestezia și pragurile reduse ale durerii și comorbiditățile, cum ar fi fibromialgia și durerile de cap cronice. Asamblarea unei echipe de specialiști în neurologie și reumatologie pentru evaluarea ulterioară a condițiilor sistemice este crucială. Cercetările și experiența continuă să arate beneficiile integrării terapiilor complementare minte-corp în îngrijirea tulburărilor de durere complexe și sistemice.27

principii generale de tratament

împărtășiți pacienților un plan de tratament individualizat scris care se adresează fiecărui strat. Suprafața vulvară trebuie protejată și întărită, activitatea anormală a nervilor periferici și centrali suprimată, iar PF normalizată cu PT. Anomaliile musculo-scheletice și durerea organelor pelvine necesită terapii concentrate, iar afecțiunile sistemice subiacente trebuie apreciate și tratate. Depresia, anxietatea și lipsa de speranță sunt îmbunătățite prin terapia comportamentală de susținere și cognitivă. Dezvoltați o relație cu un terapeut care cunoaște durerea cronică și practicile minte-corp, care calmează ANS și consecințele fizice ale durerii și stresului.

anticipați izbucnirile de durere și aveți un plan în loc înainte de a apărea. Reevaluați adesea durerea persistentă sau recurentă, strat cu strat. Abordați efectele secundare ale medicamentelor preventiv și rapid. Evitați analgezicele opioide, care nu ameliorează durerea cronică, dar pot provoca simptome ale intestinului și vezicii urinare, endocrinopatii, disfuncții sexuale și tulburări de dispoziție și cognitive care pot duce la supradozaj.28

pacienții au încredere în ob / gyns cu îngrijirea durerii sexuale cronice. Parteneriatul nostru angajat cu pacienții le va îmbunătăți calitatea vieții și va oferi o componentă esențială a vindecării: speranța pentru posibilitatea reală de vindecare.

1. Harlow BL, Kunitz CG, Nguyen RHN și colab. Prevalența simptomelor în concordanță cu un diagnostic de vulvodinie: estimări bazate pe populație din 2 regiuni geografice. Sunt J Obstetret Gynecol. 2014;210:40.

2. Mathias SD1, Kuppermann M, Liberman RF și colab. Durerea pelvină cronică: prevalența, calitatea vieții legate de sănătate și corelațiile economice. Obstetret Gynecol. 1996;87(3):321–327.

3. Reed BD, Harlow SD, Sen A și colab. Prevalența și caracteristicile demografice ale vulvodiniei într-un eșantion bazat pe populație. Sunt J Obstetret Gynecol. 2012;206:170.1–9.

4. Gardella B, Porru D, Nappi RE și colab. Cistita interstițială este asociată cu vulvodinia și disfuncția sexuală-un studiu de caz-control. J Sex Med. 2011;8(6):1726–1734.

5. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, și colab. Vulvodinia: caracteristici și asociații cu comorbidități și calitatea vieții. Obstetret Gynecol. 2006;107:617–624.

6. Nichel JC, Tripp D, Teal V, și colab. Funcția sexuală este un factor determinant al calității slabe a vieții pentru femeile cu tratament cistită interstițială refractară. J Urol. 2007;177(5):1832–1836.

7. Gerrits MM, van Oppen P, van Marijk HW și colab. Durerea și apariția tulburărilor depresive și de anxietate. Durere. 2014;155:53–59.

8. Nguyen RH, Turner RM, Rydell SA și colab. Stereotiparea percepută și căutarea îngrijirii durerii cronice vulvare. Durere Med. 2013;10:1461–1467.

9. Price J, Farmer G, Harris J, și colab. (2006), atitudinile femeilor cu durere pelvină cronică la consultația ginecologică: un studiu calitativ. BJOG. 2006;113(4):446–452.

10. Comitetul pentru educație al Consiliului pentru educația rezidentă în Obstetrică și Ginecologie. Obiective educaționale: Curriculum de bază în Obstetrică și Ginecologie, ediția a 10-a, 2013. 63–64.

11. Wingenfeld K, Hellhammer DH, Schmidt I și colab. Reactivitatea axei HPA în durerea pelviană cronică: asociere cu depresia. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2009;30(4):282–286.

12. Gouin JP, Kiecolt-Glaser J. impactul stresului psihologic asupra vindecării rănilor: metode și mecanisme. Imunol Alergie Clin Nord Am. 2011;31(1):81–93.

13. Piper CK, Legocki LJ, Moravek MB și colab. Experiența simptomelor, a funcției sexuale și a atitudinilor față de consilierea femeilor nou diagnosticate cu vulvodinie. J Low Gen Tract Dis. 2012;16(4):447–453.

14. Tang YY, Ma y, Fan Y, și colab. Interacțiunea sistemului nervos central și autonom este modificată de meditația pe termen scurt. Proc Natl Acad Sci Statele Unite ale Americii. 2009;106(22):8865–8870.

15. Wren AA, Wright MA, Carson JW și colab. Yoga pentru durere persistentă: noi descoperiri și direcții pentru o practică antică. Durere. 2011;152:477–80.

16. Hummel-Berry K, Wallace K, Herman H. Fiabilitatea și validitatea chestionarului Vulvar (VQ). J Sănătatea Femeilor fizică Ther. 2006;31:28–33.

17. Leclair CM, Goetsch MF, Korcheva VB și colab. Diferențe în primar comparativ cu vestibulodinia secundară prin imunohistochimie. Obstetret Gynecol. 2011;117:1307–1313.

18. Goldstein AT, Belkin ZR, Krapf JM și colab. Polimorfismele genei receptorilor androgeni și contraceptivele hormonale induse au provocat vestibulodinia. J Sex Med. 2014;11:2764–2771.

19. Dellon AL, Coady D, Harris D. durere pelvină de origine a nervului pudendal: rezultate chirurgicale și lecții de curbă de învățare. J Reconstr Microchirurgie. 2015;31(4):283–290.

20. Furtm unixtller GJ, McKenna ca, ebmer J, Dellon al. Nervul Pudendal ilustrare 3-dimensională oferă o perspectivă asupra abordărilor chirurgicale. Ann Plast Surg. 2014; 73:670-678.

21. Weiss PM, Rich J, Swisher E. spasmul podelei pelvine: veriga lipsă în durerea pelviană cronică. Contemporan OB / GYN. 1 octombrie 2102.

22. Hartmann D, Sarton J. disfuncție cronică a podelei pelvine. Cel Mai Bun Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; doi.org/10.1016/j.bpobgyn.

23. Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, Hunt D. Revizuirea anatomiei, evaluarea și tratamentul durerii musculoscheletale a podelei pelvine la femei. PMR. 2009;1:346-358.

24. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. Localizarea durerii la supraviețuitorii cancerului de sân care se confruntă cu dispareunie: un studiu randomizat controlat. Obstetret Gynecol. 2014; 123(6):1231-6.

25. LeClaire CM, Goettsch MF, Li H, Morgan TK. Caracteristicile histopatologice ale vestibulodiniei menopauzei. Obstetret Gynecol. 2013;122:787-93.

26. Hampson JP, Reed BD, Clauduw DJ și colab. Creșterea procesării durerii centrale în vulvodynia. J Durere. 2013;14:579-89.

27. Delgado R, York A, Terapii active de auto-ingrijire pentru durere (PACT) grup de lucru, și colab. Evaluarea calității, eficacității și eficacității bazei actuale de dovezi a auto-îngrijirii active terapii complementare și integrative de medicină pentru gestionarea durerii cronice: o evaluare rapidă a dovezilor din literatură. Durere Med. 2014; 15, Suppl 1: S9-20.

28. Reuben DB, Alvanzo AAH, Ashikaga T, și colab. Workshop-ul National Institutes of health pathways to prevention: rolul opioidelor în tratamentul durerii cronice. Ann Int Med. 2015; DOI: 10.7326/M14-2775.