prevalența rinitei la sportivi

prevalența raportată a rinitei alergice (AR) la populația normală diferă de la o țară la alta. Într–un studiu care a utilizat definiția rinitei alergice și a impactului acesteia asupra astmului (ARIA) pentru populația europeană, s-a constatat că prevalența este de aproximativ 25% și a variat între 17,0-28,5%.2 Mai mult, o tendință de creștere a prevalenței AR a fost observată în ultimele decenii ale mileniului trecut, dar în ultimii 25 de ani această tendință pare să fi scăzut.3,4 prevalența rinitei non-alergice (NAR) la populația normală nu este la fel de bine studiată ca AR, dar s-a raportat că reprezintă 17-52% din toate cazurile de rinită la adulți.5,6

rinita la sportivi a fost frecvent studiată în combinație cu astmul și, deși există multe estimări ale prevalenței în literatura de specialitate în populația atletică, estimările frecvenței rinitei variază foarte mult, variind de la 27-74%.7-9 această variație ar putea sugera eterogenitatea fie a populației, fie a metodelor de eșantionare. Recent, o revizuire sistematică a examinat prevalența rinitei la sportivi în trei subgrupe separate (pământ, apă și aer rece) în funcție de mediul în care au petrecut cele mai multe ore de antrenament.7 după ce a făcut acest lucru, Gama s-a redus și a fost mai ușor de interpretat: sportivii de atletism nu au fost afectați de rinită semnificativ mai mult decât populația generală, indiferent dacă erau specialiști în rezistență sau sprint;10 contrar acestui fapt, 48.6% dintre sportivii care au petrecut ore de antrenament în medii reci au raportat rinită, simptomul distinctiv și adesea sever fiind rinoreea (96%).11

există mai multe studii care examinează prevalența rinitei la înotători.12-15 Surda și colab.12 a studiat o cohortă mare în care rinita a fost raportată semnificativ mai des la înotătorii de elită (45%) decât la înotătorii non-elită (31%), sportivii care nu înoată (32%) și controalele (24%). Prevalența AR a fost similară în toate grupurile, dar prevalența NAR a fost semnificativ mai mare la înotătorii de elită (33%) și înotătorii non-elită (22%) comparativ cu sportivii și controalele care nu înoată.12 o nouă constatare interesantă a fost că, deși prevalența AR nu a fost afectată, prevalența NAR a crescut la acești pacienți. Rezultatele acestui studiu nu susțin cele ale unui studiu olandez pe 2.359 de copii de înot cu vârste cuprinse între 6 și 13 ani, care a indicat că sensibilizarea la alergenii obișnuiți poate fi corelată cu creșterea frecvenței de înot, în special în timpul participării la piscină în primii 2 ani de viață.16 Acest lucru este în acord cu un studiu longitudinal prospectiv la copiii britanici care nu a prezentat un risc crescut de a dezvolta simptome alergice sau astm la copiii care înoată.17

Fiziopatologie

efectele acute ale exercițiului asupra nasului au fost bine delimitate: vasoconstricția vaselor de capacitate are ca rezultat o creștere măsurabilă a volumului nazal.18 în exercițiile aerobice, ventilația nazală crește absolut, dar proporțional contribuie mai puțin decât în repaus, deoarece rezistența scăzută a căilor respiratorii orale este utilizată preferențial.19 impactul antrenamentului repetat asupra fiziologiei nazale este mai puțin bine stabilit. Multe dintre mediile și eforturile în care sportivii se scufundă au potențialul de a dăuna mucoasei nazale. De exemplu, un exercițiu care are loc în medii reci (de exemplu, schiori, snowboarderi, hochei pe gheață) induce hipersecreție glandulară și secreție nazală la subiecții normali (sub control parasimpatic) și acest răspuns arată o severitate crescută la pacienții cu rinită.20 în plus, în timpul antrenamentelor regulate, sportivii sunt expuși în mod repetat la alergeni, aer rece și poluanți, iar aceștia pot avea un efect semnificativ asupra bolilor alergice și fiziologiei respiratorii.21 de exemplu, obstrucția nazală a pacienților cu rinită schimbă modelul respirației nazale la respirația orală, crescând expunerea căilor respiratorii inferioare la alergeni, poluanți sau alți factori de mediu nefavorabili. Unele studii au arătat că respirația nazală a redus semnificativ astmul indus de exerciții fizice,22 datorită rolului nasului în umidificarea aerului inspirat.23

există încă o dezbatere despre factorul cauzal al rinitei la înotătorii de elită. Teoria cea mai frecvent acceptată este că expunerea repetată la subproduse de clorurare, cum ar fi tricloraminele (oxidanți puternici cunoscuți pentru a perturba joncțiunile strânse epiteliale), poate facilita penetrarea alergenilor sau a poluanților și migrarea celulelor inflamatorii peste bariera epitelială.13,24-27 s-a raportat că 1 oră petrecută într-o piscină clorurată a fost suficientă pentru a crește permeabilitatea epiteliului căilor respiratorii la înotători, în timp ce nu s-a observat nicio modificare după participarea la o piscină dezinfectată cu cupru-argint.28 în comparație cu alți sportivi sportivi, înotătorii demonstrează caracteristici specifice în tiparele lor de respirație caracterizate printr-o frecvență de respirație scăzută, dar un volum mare de maree, ceea ce poate favoriza ipoteza unei solicitări mecanice semnificative pentru căile respiratorii.29 Fornander și colab.30 au studiat personalul piscinei interioare și au raportat că 17% dintre subiecți au suferit simptome ale căilor respiratorii. Această diferență de prevalență ar fi putut arunca mai multă lumină asupra semnificației altor factori, cum ar fi ventilația înaltă.

problemele majore de rinosinus cu care se confruntă boxerii sunt cu siguranță de origine traumatică. Așa-numitul nas boxer este de obicei rezultatul unei fracturi nazale osteo-cartilaginoase cu detașarea vârfului distal al oaselor nazale asociate cu fracturi verticale ale septului cartilaginos. Mai mult, traumele recurente, adesea asociate cu o utilizare exasperată a creioanelor hemostatice, pot duce la modificări semnificative și importante la nivelul mucoasei rinosinusale la boxeri. Mai exact, edemul posttraumatic, asociat cu hiper-secreția glandulară reflexă, poate induce modificări semnificative ale sistemului de transport mucociliar, consecința fiind creșterea riscului de infecții cu rinosinus la acești subiecți.31

modificările induse de exerciții în secrețiile nazale în timpul exercițiului au avut surprinzător de puțină atenție din partea cercetătorilor din domeniu, mult mai puțin decât cea acordată markerilor salivari ai funcției imune. Studiile timpurii au confirmat că volumul secrețiilor nazale produse crește în timpul exercițiului submaximal.32,33 există o multitudine de dovezi care susțin reducerea acută și cronică a nivelurilor de IgA salivare și a proteinelor antimicrobiene în timpul exercițiilor maxime și a perioadelor grele de antrenament.34-36 prin extrapolare, s-ar putea aștepta ca secrețiile nazale să urmeze un model similar. Cu toate acestea, este necesară o investigație suplimentară a adaptărilor imunității mucoasei nazale ca răspuns la exerciții fizice pentru a face concluzii solide.

modificări nazale asociate cu exercițiile fizice la sportivi

o revizuire sistematică recentă a descris bine modificările nazale asociate cu rinita la sportivi.37 modificările mucoasei nazale declanșate de activitatea sportivă se pot reflecta în infiltrarea neutrofilă predominantă cu activitate fagocitară redusă, deteriorarea olfacției, frecvența redusă a bătăilor ciliare și timpul de transport mucociliar prelungit (MCTt).13,31,38,39 aceste modificări pot fi cronice sau acut legate de un exercițiu de antrenament intens și sunt, de asemenea, influențate de tipul de activitate și de mediu. MCTt s-a dovedit a fi prelungit la înotători, ceea ce poate fi atribuit iritației clorului.31,38 deteriorarea MCTt și frecvența redusă a bătăilor ciliare pot fi observate și la alergători după o cursă de 20 km. Examinarea lavajului nazal obținut imediat după competiție a arătat un număr crescut de neutrofile cu activitate fagocitară redusă.39,40 modificări acute ale mucoasei nazale induse de efort fizic intens la alergători au revenit la valoarea inițială în termen de 3 zile de la concurs. La înotătorii de elită, o scădere a infiltrației neutrofile și îmbunătățirea simptomelor clinice au fost descrise după 2 săptămâni de încetare a antrenamentului sau 30 de zile-utilizarea unui clip nazal.13 mai mulți autori au studiat modificările permeabilității nazale judecate prin fluxul Inspirator naval de vârf înainte și după exercițiu. Interesant este că nu s-a observat nicio diferență semnificativă.13-15, 38

infecțiile tractului respirator superior la sportivi

infecțiile tractului respirator superior sunt o povară enormă pentru sportivi. Acestea sunt cel mai frecvent motiv pentru prezentarea la medicii sportivi și sunt cea mai frecventă problemă medicală întâlnită atât la Jocurile Olimpice de iarnă, cât și la cele de vară.35,41,42 curba J a imunității mucoasei, care propune o depresie a imunității cu exerciții intense, a fost sugerată ca model pentru a explica frecvența crescută a infecțiilor tractului respirator superior la sportivi în urma competițiilor.43 Acest lucru a fost susținut prin observații clinice în urma evenimentelor extreme de anduranță, participanții fiind de până la cinci ori mai predispuși să prezinte infecții ale tractului respirator superior în urma evenimentului decât subiecții de control neparticipanți.44,45 cu toate acestea, studiile care investighează agenți patogeni specifici nu au reușit să identifice un agent infecțios la 50% dintre sportivii care raportează simptome de infecție a tractului respirator superior.46,47 aceasta a condus la o ipoteză neinfecțioasă care presupune că multe dintre simptomele tractului respirator superior legate în mod clasic de infecții (strănut, nas înfundat sau curgător și tuse) sunt secundare leziunilor epiteliale ale căilor respiratorii, eliberării de citokine și edemului mucoaselor care apar în urma exercițiilor intense. Prin urmare, AR poate predispune sportivul la simptomele infecției tractului respirator superior, care are costul asociat antrenamentului și bunăstării.

calitatea vieții la sportivii cu rinită

persoanele Active cu simptome nazale suferă un prejudiciu considerabil pentru calitatea generală a vieții (QoL), așa cum a demonstrat Walker și colab., 48 OMS a arătat că o cohortă mixtă de sportivi a crescut semnificativ scorurile SNOT-22 în comparație cu controalele. Lăsată netratată, boala nazală reprezintă o povară semnificativă pentru acești indivizi și ar putea limita performanța sportivilor competitivi.49,50

Din păcate, există doar câteva studii care descriu impactul rinitei asupra QoL.9,12,13,48,51 cel mai studiat grup sunt înotătorii.9,12,13 acest lucru a fost descris în primul rând de Bougault și colab.9 OMS a arătat o creștere semnificativă a scorurilor domeniului nazal al Rinoconjunctivitei (Rqlq) la înotători în comparație cu grupurile de control. Cu toate acestea, această diferență în scorul general nu a fost considerată semnificativă. Interesant este că scorurile s-au îmbunătățit după 2 săptămâni de încetare a antrenamentului, ceea ce atestă proprietățile iritante ale clorului și efectele expunerii prelungite. De remarcat, Gelardi și colab.13 a observat, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă a simptomelor nazale, evaluată prin scorul scalei analogice vizuale după 30 de zile de utilizare a clemei nazale. Recent, Surda și colab.12 a arătat un efect semnificativ al înotului asupra scorurilor totale RQLQ și a tuturor subdomeniilor, cu excepția ochiului. Orele petrecute în piscină au avut un efect semnificativ asupra RQLQ total și a unor subdomenii.

constatări similare au fost observate și la sportivii care nu înoată.48,51 un studiu care a măsurat impactul budesonidei intranazale zilnice la sportivii cu rinită a demonstrat scoruri de performanță autoevaluate semnificativ după doar 8 săptămâni de tratament.51 nu se știe dacă aceste îmbunătățiri se traduc într-un câștig competitiv obiectiv, dar subliniază totuși importanța diagnosticării și tratării bolilor nazale la această populație.

rinita și astmul la sportivi

ultimul deceniu a cunoscut o înțelegere sporită a complementarității funcționale a căilor respiratorii superioare și inferioare ca o singură ‘căi respiratorii unificate’. Ca atare, rinita și astmul coexistă frecvent, cu >80% dintre astmatici având și rinită și 10-40% dintre rinitici având și astm.52 de studii extinse și repetate ale sportivilor au returnat o prevalență crescută a astmului, participanții la sporturile de anduranță raportând cele mai mari rate de astm.53,54 ultimul deceniu a cunoscut acceptarea pe scară largă a două fenotipuri distincte de astm: astmul indus de efort și bronhoconstricția indusă de efort. Distincția constă în funcția respiratorie de fond. Astmul indus de efort implică un fundal de hiper-reacție a căilor respiratorii care poate fi exacerbată de exerciții fizice. În schimb, bronhoconstricția indusă de efort implică hiper-reacție a căilor respiratorii care este declanșată exclusiv de exerciții fizice. Un mecanism postulat pentru bronhoconstricția indusă de efort este uscarea căilor respiratorii ca răspuns la hiperpnee, deshidratarea epiteliului căilor respiratorii ducând la leziuni care pot fi demonstrate prin eliminarea crescută a celulelor epiteliale și eliberarea mediatorilor inflamatori.52 bunul simț ar putea sugera că sportivii vor urma un model patofiziologic similar cu populația generală, dar confirmarea rinitei coexistente cu astmul indus de exerciții fizice și/sau bronhoconstricția indusă de exerciții fizice rămâne în mare parte neinvestigată.

diagnostic și tratament

un document ARIA în colaborare cu GA2LEN a sugerat un plan cuprinzător de management pentru sportivii cu rinită:1

1. recunoaștere și diagnostic precoce.
2. testarea alergiei.
3. recunoașterea astmului asociat sau subclinic prin teste adecvate ale funcției pulmonare.
4. evitarea expunerii la alergeni relevanți (dacă există) și poluanți în timpul exercițiilor fizice.

tratament pentru ameliorarea simptomelor nazale și prevenirea bronhoconstricției induse de efort, fără a afecta performanța atletică, respectând în același timp reglementările anti-doping.

recunoașterea și diagnosticul precoce ar trebui să includă o verificare amănunțită a istoricului, cu accent specific pe identificarea declanșatorului care induce simptomele (de ex. alergen, infecție, aer rece, piscină sau exercițiu în sine), rinoscopie anterioară sau endoscopie și luarea în considerare a altor metode de diagnostic imagistic. Fiecare sportiv trebuie examinat pentru alergii ca factor cauzal al rinitei. Acest chestionar de alergie validat pentru Sportivi (AQUA) este adesea folosit ca instrument de screening pentru identificarea sportivilor cu boli alergice, iar un scor >5 are o valoare predictivă pozitivă de 0,94.55

liniile directoare de ultimă generație, cum ar fi liniile directoare ARIA, oferă clinicienilor algoritmi de tratament bazați pe dovezi pentru rinita cronică. Acești algoritmi constau într-o abordare treptată bazată pe durata și severitatea simptomelor. Tratamentele primare sunt împărțite în mai multe categorii: decongestionante, antihistaminice, cromone, antileukotriene, anticolinergice, corticosteroizi și imunoterapie. În zilele noastre, cele mai eficiente modalități de tratament sunt corticosteroizii topici (corticosteroizi intranazali) sau o combinație de corticosteroizi topici și spray-uri nazale antihistaminice, în funcție de prezența AR.50

intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare numai dacă terapia medicală agresivă nu a reușit să controleze simptomele unui pacient. În prezent, nici o modalitate unică nu a evoluat ca standard de aur pentru tratamentul rinitei.

suportul intervenției chirurgicale vizează turbinatul inferior pentru a controla congestia nazală proeminentă. Complicații precum rinita atrofică sau sindromul nasului gol au îndepărtat practicanții de turbinectomia radicală. Tehnicile minim invazive sunt mai favorabile deoarece au mai puține complicații și păstrează anatomia ciliară.50

Un studiu realizat de Walker și colab.48 au arătat o diferență mare între prevalența rinitei și utilizarea medicamentelor: 70% dintre participanții activi au descris unul sau mai multe simptome nazale în majoritatea zilelor anului, ilustrând potențial un corp imens de boli în cadrul populației active. În ciuda acestui fapt, medicația a fost rar utilizată, peste jumătate dintre participanții activi cu simptome nazale regulate nu au folosit deloc medicamente. Cel mai frecvent utilizat medicament nazal de către sportivi a fost un decongestionant. Recurgerea la decongestionante fără prescripție medicală pentru ameliorarea simptomelor poate fi un indicator latent al auto-medicației rinitei de către sportivi. Acest lucru poate fi, în parte, din cauza fricii de a folosi medicamente eliberate pe bază de rețetă care pot cădea în afara reglementărilor anti-doping. Cu toate acestea, interesant, lista actuală a Agenției Mondiale antidoping a medicamentelor interzise (Tabelul 1)56 nu face nicio referire specifică la corticosteroizii care sunt livrați intranazal.48