o fistulă sinusală carotid-cavernoasă (CCF) este o comunicare anormală între arterele și venele din sinusul cavernos. CCF – urile pot fi clasificate în patru tipuri: fistule directe (Tip Barrow a) și fistule durale sau indirecte (tipuri de Barrow B, C și D).1 fistulele directe se caracterizează printr-o legătură directă între artera carotidă internă (ICA) și sinusul cavernos (figura 1a).1 acestea sunt de obicei fistule cu flux mare. Cauzele includ traumatisme penetrante sau contondente, ruptura unui anevrism ICA în sinusul cavernos, sindromul Ehlers–Danlos tip IV sau intervenții iatrogene, inclusiv intervenție endovasculară transarterială, endarterectomie carotidiană internă, tratamentul percutanat al nevralgiei trigeminale, rezecția trans-sfenoidală a unei tumori hipofizare și Chirurgie maxilo-facială.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
(a) secțiunea coronală anatomică brută prin sinusurile cavernoase demonstrează conceptul unui CCF direct pe stânga (asterisc). Săgețile deschise delimitează sinusul cavernos stâng. Locațiile nervilor cranieni din sinusul cavernos (săgeți solide) subliniază vulnerabilitatea relativă la leziunea nervului abducens, care se află în corpul sinusului cavernos adiacent porțiunii cavernoase a ICA. 3 = nervul oculomotor, 4 = nervul trohlear, V1 = diviziunea oftalmică a nervului trigeminal, V2=diviziunea maxilară a nervului trigeminal, 6=nervul abducens, VN=nervul vidian. (b) Secțiunea axială anatomică brută care prezintă ramurile porțiunii cavernoase a ICA. Una sau mai multe dintre aceste ramuri pot participa la CCFS dural.
CCF-urile durale sunt de obicei fistule cu flux redus care constau în comunicații între sinusul cavernos și ramurile arteriale cavernoase (figura 1b). Fistulele Barrow tip B implică ramuri meningeale ale ICA, Barrow tip C implică ramuri carotide externe, iar fistulele Barrow tip D includ ramuri meningeale atât din arterele carotide interne, cât și din cele externe. CCF-urile durale spontane sunt de obicei de tip D.18 artera sinusului cavernos inferior este trunchiul cel mai frecvent implicat al ICA, dar fistulele durale pot implica și trunchiul meningohipofizar și ramurile acestuia. Ramura cea mai frecvent implicată a arterei carotide externe este artera maxilară internă, alte ramuri implicate fiind arterele meningeale medii și accesorii, artera faringiană ascendentă, artera temporală profundă anterioară și artera auriculară posterioară.19 cauze ale fistulelor durale includ hipertensiunea, displazia fibromusculară, Ehlers-Danlos tip IV și disecția ICA.20, 21, 22, 23 femeile aflate în postmenopauză sunt cel mai frecvent afectate.19
patogeneza CCFs durală implică probabil o tromboză primară a canalelor de ieșire venoase sinusale cavernoase și modificări vasculare rezultate pentru a furniza flux colateral.22, 24, 25 această teorie a patogenezei este susținută pe scară largă, deoarece explică și dezvoltarea fistulelor arteriovenoase care implică alte sinusuri durale.18 cu toate acestea, unii autori favorizează o teorie conflictuală, care susține că CCF-urile durale se formează după ruperea uneia sau mai multor artere durale cu pereți subțiri, ducând la dilatarea anastomozelor dural-arteriale preexistente. Aceste anastomoze contribuie apoi la aprovizionarea cu sânge colateral, iar rezultatul angiografic este similar cu cel al unei malformații vasculare congenitale.1, 26
prezentarea simptomelor CCFs poate include o bruită subiectivă, diplopie, rupere, ochi roșii, senzație de corp străin ocular, vedere încețoșată și cefalee.1, 27, 28, 29, 30, 31 fistulele care drenează anterior sunt mai susceptibile de a provoca simptome oculare.22 de pacienți cu fistule drenate posterior pot dezvolta simptome neurologice,cum ar fi confuzia și afazia expresivă, 32 precum și diplopia din parezele izolate ale nervului motor ocular. Simptomele și semnele clinice se prezintă de obicei acut în cazurile de fistulă directă și sunt mai indolente în fistulele durale.
semnele clinice ale CCFs depind parțial de faptul dacă leziunea este cu flux mare sau cu flux mic, dar includ proptoza (Figura 2) care poate fi pulsantă în stabilirea leziunilor cu flux mare; ochi roșii cu arterializare a vaselor conjunctivale și episclerale (figurile 2 și 3); chemoză (Figura 4); strabism datorat disfuncției nervului motor ocular (Figura 5), congestie orbitală sau ambele; o bruită oculară; presiune intraoculară crescută (Pio); retinopatie de stază sau chiar ocluzie a venei retiniene centrale în cazurile de presiune venoasă episclerală semnificativ crescută; și neuropatie optică care poate fi non-glaucomatoasă din traume directe sau ischemie sau glaucomatoasă.28, 33 deși un bruit obiectiv este mai frecvent în stabilirea unei fistule cu flux mare, acesta poate fi provocat cu o manevră Valsalva la unii pacienți cu fistule cu flux scăzut.27, 34 strabismul Neurogenic se prezintă cel mai frecvent ca o a șasea paralizie nervoasă (Figura 6).22, 35, 36 frecvența relativă a implicării nervului șase apare datorită localizării centrale a celui de-al șaselea nerv adiacent ICA în sinusul cavernos (Figura 1), plasându-l la un risc mai mare de rănire decât ceilalți nervi cranieni care se află în stratul profund al peretelui lateral al sinusului.
External photograph of a patient with a red left eye and mild left proptosis (inset) from a left-sided CCF.
Left eye conjunctival and episcleral injection in a patient with a left-sided CCF. Inset arată că injecția se datorează vaselor tortuoase care conțin sânge arterial (adică vase arterializate).
pacient cu injecție marcată a ochiului stâng, chemoză și proptoză dintr-un CCF dural stâng. Pacientul are, de asemenea, ptoză stângă și un pupil stâng dilatat, în concordanță cu o pareză a nervului motor ocular cauzată de fistula.
Left ptosis, exotropia, and dilated pupil caused by a left oculomotor nerve paresis in a patient with a left-sided dural CCF. Note bilateral dilation of conjunctival and episcleral vessels.
Left sixth nerve palsy in a patient with left-sided dural CCF.
When there is suspicion for a CCF, in-office evaluation may include standard tonometry, pneumotonometry, ultrasonography, and/or colour Doppler imaging. Simpla observare a mișcării mireselor în timpul tonometriei de applanare poate oferi un indiciu pentru prezența unui CCF atunci când există o mișcare mai mare pe partea manifestărilor oculare decât pe cealaltă parte. În mod similar, deși majoritatea clinicilor nu au acces la un pneumotonograf, pneumotonometria poate fi un instrument de diagnostic valoros, deoarece o diferență în amplitudinile pulsului ocular (definită ca diferența dintre IOP sistolică și diastolică) de 1,6 mm Hg între cei doi ochi s-a dovedit a fi 100% sensibilă și 93% specifică pentru un CCF (Figura 7).34 ecografia orbitală relevă de obicei o venă oftalmică superioară dilatată (SOV) și dovezi de congestie orbitală cu mușchi extraoculari măriți și, de asemenea, poate fi utilizată pentru a exclude mimicii CCF, inclusiv tumori orbitale, orbitopatie distiroidiană, inflamație orbitală și sclerită.37 Doppler color evaluează viteza și direcția fluxului, indicând astfel fluxul arterial în venele orbitale în cazurile de CCF.33 prezența inversării fluxului în SOV este sugestivă pentru un CCF.
măsurătorile Pneumotonometrice la un pacient cu CCF dural drept relevă o amplitudine a pulsului ocular de 6 mm Hg OD comparativ cu 2 mm Hg OS. Diferența de amplitudine a pulsului ocular între cei doi ochi este de 4 mm Hg, susținând diagnosticul unui CCF.
pacienții la care se suspectează un CCF necesită neuroimagistică care poate include angiografie tomografică computerizată neinvazivă (CTA) sau angiografie prin rezonanță magnetică (MRA). Ambele tehnici au sensibilități ridicate atât pentru CCF-urile directe, cât și pentru cele durale care provoacă manifestări vizuale. Chen și colab. 38 au efectuat un studiu retrospectiv pe 53 de pacienți cu CCFs directe sau durale confirmate angiografic. Toți pacienții au suferit CTA îmbunătățită pre și postcontrast și angiografie cu scădere digitală (DSA), iar 50 de pacienți au suferit, de asemenea, MRA. Doi neuroradiologi au evaluat detectabilitatea fistulei prin utilizarea fiecărei proceduri. Anchetatorii au descoperit că CTA nu diferă semnificativ de DSA, CTA având o sensibilitate de 87 față de 94,4% sensibilitate pentru DSA. Sensibilitatea pentru MRA a fost semnificativ mai mică decât CTA sau DSA, fiind de 80%. Diferențele de performanță între metode depindeau în primul rând de localizarea segmentară a fistulei de-a lungul ICA. În plus, extinderea SOV la scanarea CT standard sau imagistica MR (RMN), fie unilateral, fie bilateral, s-a dovedit a fi sugestivă pentru un CCF (figura 8).28 CT și RMN pot prezenta, de asemenea, congestie orbitală, cu mărirea mușchilor extraoculari și a grăsimii periorbitale și convexitatea peretelui lateral al sinusului cavernos.34 cu toate acestea, întrucât aceste constatări nu sunt specifice pentru un CCF, pacienții la care se suspectează un CCF pot necesita în continuare DSA, care rămâne standardul de aur pentru clasificarea și diagnosticul CCF și poate fi atât diagnostic, cât și terapeutic. Angiografic, fistulele cu flux mare arată umplerea rapidă a sinusului cavernos prin fistula cu umplerea minimă sau fără a vasculaturii intracraniene, în timp ce fistulele cu flux scăzut demonstrează umplerea mai lentă a sistemului venos cerebral prin fistula, cu umplerea conservată a arterelor intracraniene. În plus, DSA caracterizează modelul de drenaj al fistulei (de exemplu, anterior prin SOV, posterior prin sinusul petrosal inferior (IPS) sau o combinație a celor două; Figura 9). De asemenea, poate determina dacă există reflux în vene corticale.39
scanarea tomografică computerizată axială (stânga) și imaginea de rezonanță magnetică postcontrast (dreapta) arată mărirea SOV stâng la un pacient cu o față-stânga, drenarea anterioară, CCF.
Selective left internal carotid arteriogram (lateral view) shows a dural CCF with drainage both anteriorly and posteriorly.
anterior, opțiunile de tratament pentru CCF directe au fost limitate la observarea sau tratamentul constând în captarea fistulei prin ligarea ICA cervicală proximală de fistulă și ICA intracraniană distală de fistulă sau ocluzia arterei carotide comune sau ICA, oricare dintre acestea putând avea ca rezultat un eveniment ischemic cerebral datorat unei stări induse de flux scăzut sau unui eveniment embolic.1, 40 odată cu dezvoltarea tehnicilor intervenționale endovasculare, procedurile chirurgicale deschise nu mai sunt preferate, gama de terapii potențiale s-a extins, iar ICA aproape întotdeauna poate fi păstrată. Tratamentul Endovascular este mai puțin invaziv și prezintă un risc mai mic de infarct cerebral, comparativ cu sacrificiul ICA.41 abordarea ideală a tratamentului depinde de aportul arterial, de drenajul venos, de viteza fluxului sanguin prin fistula și de permeabilitatea cercului lui Willis.18, 42 o abordare transarterială prin ICA este cea mai frecvent utilizată. Un cateter de ghidare este plasat în artera femurală ipsilaterală și avansat până la ICA, urmată de introducerea unui microcateter în ICA cavernos, apoi prin fistula în sinusul cavernos. Materialul embolic ales, inclusiv baloane detașabile, bobine, cianoacrilat de n-butil (adeziv acrilic) sau copolimer de alcool etilen vinil (sistem Embolic lichid Onyx, Micro Therapeutics, Inc., Irvine, CA, SUA) este apoi injectat în sinusul cavernos prin microcateter.43 baloane detasabile frecvent au fost folosite pentru repararea fistulei. Deși aceste baloane nu au fost disponibile pe piața Statelor Unite din 2003, ele rămân disponibile în alte părți ale lumii.20 plasarea balonului Transarterial se realizează prin direcționarea balonului prăbușit prin fistulă și în sinusul cavernos, umflarea balonului la o dimensiune suficient de mare pentru a bloca complet conexiunea fistuloasă și apoi eliberarea balonului. De la eliminarea baloanelor de pe unele piețe, înfășurarea a înlocuit în mare măsură această procedură ca tratament endovascular de alegere pentru CCF directe.43, 44 unii autori susțin utilizarea lipiciului acrilic ca material embolic datorită eficienței sale din punct de vedere al costurilor și potențialului pentru un profil de siguranță îmbunătățit în rândul pacienților cu risc ridicat de leziuni vasculare din cauza bolii țesutului conjunctiv.45 Asistența stentului de deviere a fluxului poate fi utilizată pentru reconstrucția endoluminală în cazurile cu lacrimi mari în peretele ICA, prin care materialul embolic injectat ar putea trece înapoi în circulația arterială, plasând astfel pacientul în pericol de complicații embolice. Aceste stenturi pot fi dislocate peste lacrima ICA pentru a preveni refluxul materialului injectat. Unii autori susțin că utilizarea stenturilor de deviere a fluxului poate facilita, de asemenea, endotelializarea ICA vătămată.46 dezavantaje la adăugarea unui stent de deviere a fluxului includ costul dispozitivului și necesitatea terapiei antiplachetare postoperatorii. O abordare transvenoasă prin IPS sau vena oftalmică superioară sau inferioară poate fi utilizată în unele cazuri în care abordarea transarterială nu este fezabilă. În general, intervenția endovasculară oferă o rată de vindecare de 90-100%, cu o rată scăzută de complicații35, 45, 47, 48, 49 și o rată acceptabilă de mortalitate scăzută de <1%. În 1-30% din cazuri apar complicații tranzitorii minore, inclusiv hematom, dureri faciale și paralizii ale nervilor motori oculari.18 sechele majore, inclusiv hemipareza și paralizia permanentă a nervului motor ocular, sunt destul de rare în populația generală; cu toate acestea, pacienții cu Ehlers–Danlos tip IV au rate de complicații mult mai mari atât cu proceduri endovasculare diagnostice, cât și terapeutice, datorită fragilității vasculare subiacente în această afecțiune.4 în plus, unii autori raportează adesea deficite motorii oculare moderate, persistente, care se referă la volumul bobinei, fie indirect, ca marker surogat pentru dimensiunea leziunii vasculare inițiale, fie direct, prin efectul de masă asociat asupra nervilor cranieni din sinusul cavernos.50
opțiunile de tratament pentru CCFs durale includ observarea, agenții de scădere a PIO, compresia intermitentă a ICA ipsilateral sau SOV, radiochirurgia stereotactică și intervenția endovasculară. Deoarece până la 70% din CCF dural se închid spontan din cauza trombozei locale a SOV care se propagă posterior, tehnicile de observare sau tratament conservator nu numai că sunt acceptabile, dar sunt și abordările preferate ale managementului în cazurile fără caracteristici cu risc ridicat.20, 33, 37, 51 inițial, închiderea spontană poate fi asociată cu exacerbarea simptomelor și semnelor clinice; în acest context, pacienții pot necesita angiografie repetată.34 închiderea CCFS dural a fost raportată și după angiografie diagnostică și călătorii aeriene.17, 37, 49 dacă intervenția invazivă nu este justificată, pacienții pot utiliza tehnici de ocluzie, cum ar fi compresia carotidă manuală externă, pentru a promova rezoluția CCF. Folosind mâna contralaterală, pacientul comprimă ICA pe partea implicată, scăzând astfel presiunea arterială carotidă prin fistula. Mâna contralaterală este utilizată astfel încât, dacă apare ischemia cerebrală, pacientul va dezvolta o hemipareză, iar mâna își va elibera presiunea asupra arterei. Compresia se repetă de mai multe ori pe oră, timp de 10 s cu fiecare repetare inițială, cu titrarea progresivă a duratei sesiunii de tratament la câteva minute. După excluderea pacienților considerați a fi candidați slabi pentru terapia de compresie carotidă, din cauza scăderii acuității vizuale sau a drenajului venos cortical al fistulei, rata de succes a acestei proceduri a fost raportată a fi de 35%, rezoluția apărând între 2 săptămâni și 7 luni de la inițiere.52 compresia carotidei este contraindicată la pacienții cu boală aterosclerotică carotidă, deoarece aceștia sunt deja expuși riscului de accident vascular cerebral din cauza fluxului sanguin carotidic insuficient și a complicațiilor embolice. O tehnică suplimentară la domiciliu implică comprimarea repetată a SOV pe partea implicată. Folosind degetul mare peste marginea orbitală superomedială, compresia SOV este menținută timp de 10 minute, iar procedura se repetă de patru până la șase ori pe zi.53 succesul acestei proceduri a fost demonstrat într – o perioadă de 4 până la 6 săptămâni la pacienții care doresc să evite procedurile invazive, precum și la pacienții care au eșuat în încercarea de reparare endovasculară.53
deși o abordare atentă în așteptare este rezonabilă la mulți pacienți cu CCF dural, tratamentul este uneori necesar pentru a preveni sechelele pe termen lung. Indicațiile pentru intervenție includ Pio incontrolabilă, diplopie neîncetată, proptoză severă cu expunere corneană, neuropatie optică, ischemie retiniană, bruit sever și drenaj venos cortical din fistulă. Tratamentul Endovascular este de primă linie și poate fi efectuat transarterial sau transvenos. Similar cu embolizarea CCF-urilor directe, embolizarea CCF-urilor durale poate fi realizată folosind bobine, lipici acrilic sau onix, care pot fi utilizate individual sau în combinație.54, 55 stenturile de deviere a fluxului pot fi, de asemenea, utilizate singure sau în combinație cu bobine.20 avantajele bobine includ lor Radio-opacitate și capacitatea de a fi re-dislocate sau eliminate în cazul în care plasarea inițială nu este ideal; cu toate acestea, starea lor solidă, fixă poate duce la compartimentarea în sinusul cavernos, producând astfel embolizarea incompletă a fistulei. Starea lichidă atât a lipiciului acrilic, cât și a onixului abordează acest dezavantaj, permițând obliterarea chiar și a unei fistule complicate anatomic cu o singură perfuzie de material embolic.56 studiul patologic a demonstrat că injectarea adezivului acrilic declanșează un răspuns inflamator acut în vasul afectat, ducând la angionecroză murală. Această reacție este urmată de o vasculită granulomatoasă cronică care contribuie la durabilitatea efectului tratamentului.57 unii autori raportează o rată ridicată de succes atunci când embolizarea transarterială folosind adeziv acrilic este efectuată ca abordare primară a fistulelor durale.31 în comparație cu adezivul, onixul este mai coeziv și polimerizează mai lent. Aceste caracteristici permit neurointervenționalistului să injecteze lent sau chiar discontinuu în sinusul cavernos, rezultând astfel o precizie îmbunătățită și reducând necesitatea cateterizărilor repetate.58 pe măsură ce se efectuează o injecție de onix, vasele colaterale care nu apar la angiografia inițială pot deveni vizibile, iar injectarea de material embolic suplimentar poate fi adaptată, pe baza observațiilor onixului în timpul injectării sale.59 tratamentul Endovascular pentru CCFs dural are o rată mai mică de succes și un risc mai mare de complicații în comparație cu tratamentul pentru CCFs directe. Din punct de vedere istoric, datorită implicării frecvente a mai multor ramuri arteriale meningeale și a dificultății de canulare a acestor ramuri mici, sinuoase, abordările arteriale au eșuat frecvent în tratarea fistulelor durale. Cu toate acestea, odată cu utilizarea onixului, succesul abordării transarteriale în tratarea CCFs durale a crescut, o lucrare raportând rate de vindecare angiografică de 87% atunci când agentul este utilizat singur și 79% atunci când este utilizat în combinație cu un alt agent, cu un risc de 2% de complicații permanente.59
În ciuda creșterii succesului procedurilor transarteriale, o abordare transvenoasă prin IPS, sinus petrosal superior, Plex bazilar, Plex pterygoid, SOV sau vena oftalmică inferioară, este încă preferată pentru majoritatea CCF-urilor durale care necesită tratament (Figura 10).41, 58, 60 IPS este abordarea de primă linie, deoarece este cea mai simplă și cea mai scurtă cale către sinusul cavernos. Progresele în tehnologia endovasculară, inclusiv dezvoltarea microcateterelor cu rigiditate variabilă și a firelor de ghidare, au sporit fezabilitatea acestei abordări, astfel încât acum este posibilă la majoritatea pacienților.61 pentru a accesa IPS, se utilizează o abordare posterioară prin vena jugulară internă. Atunci când abordarea IPS nu este posibilă din cauza variațiilor venulare anatomice sau a trombozei, poate fi utilizată o abordare SOV.29 SOV este abordat printr-o orbitotomie anterioară, iar un cateter venos este apoi avansat prin SOV în sinusul cavernos. Deși majoritatea pacienților cu CCF au dilatarea SOV, un SOV care este fragil, mic, trombozat sau asociat cu alte anomalii vasculare (de exemplu, varice) poate eluda canularea.62 cu toate acestea, succesul acestei abordări a fost raportat chiar și în stabilirea trombozei SOV.54 atunci când abordările transvenoase nu sunt fezabile din cauza tortuozității vaselor sau a trombozei sau ocluziei sinusurilor venoase, poate fi luată în considerare o abordare orbitală directă a sinusului cavernos cu îndrumare fluoroscopică.58 o revizuire sistematică recentă a raportat o rată de succes de 90%, fără complicații majore în rândul procedurilor de embolizare CCF finalizate printr-o abordare orbitală.63 bobine frecvent sunt utilizate în procedurile transvenous (Figura 10). Bobinele de platină cu fibre de nailon sunt preferate bobinelor de platină goale datorită trombogenității lor îmbunătățite.61 utilizarea angiografiei rotative 3D, o tehnică imagistică emergentă, permite identificarea punctului fistulei și a sacului venos din aval. Această caracterizare anatomică detaliată a fistulei poate îmbunătăți planificarea tratamentului pentru embolizarea vizată în viitor.64
închiderea cu succes a unui CCF dural folosind o abordare transvenoasă prin SOV. Înainte de tratament, arteriograma carotidă comună prezintă un CCF dural care se scurge atât anterior, cât și posterior (stânga). După tratament, există mai multe bobine de platină prezente în fistula (mijloc). Arteriograma carotidă comună post-procedură arată obliterarea fistulei cu flux intact în ICA (dreapta).
rata de succes pentru procedurile transvenoase este de ~80%, deși cu o rată de complicații dependentă de centru care variază până la 20%.19, 31, 61, 65, 66 complicațiile raportate includ paralizii ale nervilor motori oculari; neuropatie senzorială trigeminală; infarct al trunchiului cerebral; creștere semnificativă a PIO; hemoragie intracraniană; emboli pulmonari; și hemoragie orbitală în stabilirea abordării Sov sau a venei oftalmice inferioare.61, 65, 66, 67, 68 în plus, a fost raportat un caz de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH), pe care autorii l-au atribuit perturbării alimentării cu sânge hipofizar posterior de către onixul utilizat pentru embolizare.69 deși riscul implicat necesită o selecție atentă a pacientului, tratamentul endovascular reușit poate duce la o îmbunătățire semnificativă a semnelor și simptomelor (Figura 11).
îmbunătățirea manifestărilor vizuale după închiderea endovasculară cu succes a CCFs directe (a, b) și durale (c). (a, b) Pretratamentul (a) și post-tratamentul (b) apariția unui pacient cu CCF direct drept post-traumatic. (c) aspectul Post-tratament al pacientului a cărui apariție pre-tratament este observată în Figura 4.
atunci când o abordare endovasculară nu este fezabilă sau nu a reușit, radiochirurgia stereotactică (SRS) poate fi luată în considerare pentru tratamentul unui CCF dural. Folosind o doză terapeutică de radiații de 20-50 Gy, SRS induce o leziune a vasului vizat, obliterând astfel lumenul vasului. Are avantajul de a fi mai puțin invaziv decât embolizarea endovasculară, deși efectul tratamentului este întârziat cu câteva luni, ceea ce face ca procedura să fie inadecvată pentru pacienții cu risc de decompensare vizuală sau neurologică acută. Rapoartele de rezoluție completă a unui CCF cu tratament SRS variază de la 50 la 100%.36, 70, 71 riscul de complicații imediate este scăzut; cu toate acestea, datele privind complicațiile tardive induse de radiații sunt limitate.36
În concluzie, fie direct sau dural, cele mai multe CCFs pot fi diagnosticate clinic. Tratamentul invaziv, de obicei, nu este necesar în majoritatea cazurilor de fistule cu flux redus, deoarece acestea se pot închide spontan. Pentru pacienții cu fistule cu flux mare și cei în care există drenaj venos cortical, închiderea cu succes poate fi realizată, de obicei, cu o morbiditate acceptabilă scăzută și practic fără mortalitate folosind tehnicile endovasculare actuale.