caz

un bărbat de 52 de ani este adus la Departamentul de urgență comunitar de către EMS pentru că a ingerat o sticlă întreagă de diltiazem după o luptă cu fosta sa soție. Pacientul este somnoros și mormăind incoerent. Echipa paramedică raportează semnele sale vitale ca o frecvență cardiacă de 51, tensiunea arterială de 82/37, rata respiratorie de 23 și saturația oxigenului de 91%. Un deget stick de glucoză a fost 23mmol/L (414mg / dL pentru americani). Cum ar trebui să gestionăm această supradoză de blocant al canalelor de calciu?

abordarea mea

cu cele mai multe prezentări toxicologice în urma abordării generale ABC a resuscitării este un început bun.

la un pacient bolnav critic ca acesta, vreau o cale respiratorie controlată și voi planifica să intubez. Cu toate acestea, dacă nu există semne de obstrucție a căilor respiratorii la sosire, poate fi ideal să întârzieți intubația, deoarece acești pacienți au deja hipotensiune arterială semnificativă și depresie miocardică. Medicamentele de inducție și trecerea la ventilația cu presiune pozitivă exacerbează aceste probleme. Planul meu este de a începe terapia pentru hipotensiune arterială înainte de a încerca RSI. Cu toate acestea, reevaluez constant pacientul, pentru că nu vreau ca o deteriorare rapidă să mă forțeze să efectuez o intubație crash.

când vine timpul pentru intubare, aș folosi RSI cu ketamină ca agent de inducție. Ketamina poate fi mai stabilă hemodinamic decât alți agenți de inducție (deși orice agent poate duce la colaps hemodinamic din cauza pierderii tonusului simpatic). Aș folosi o doză ușor mai mică decât în mod normal, începând de la 0,5 mg/kg. Datorită perfuziei musculare slabe, dozele normale de paralitici pot fi ineficiente. Aș folosi o doză mai mare de paralitic decât de obicei (rocuronium 1,6 mg/kg sau succinilcolină 2 mg/kg). Pentru o discuție mai aprofundată despre intubarea pacientului hipotensiv, a se vedea Scott Weingart ‘ s smacc talk „laringoscopul ca armă de crimă (LAMW) serie – ucideri hemodinamice”

cele două terapii cheie pentru o supradoză semnificativă de blocant al canalelor de calciu sunt insulina cu doze mari și vasopresoarele. De îndată ce recunosc o supradoză bolnavă de blocare a canalelor de calciu (sau aud despre asta printr-un plasture paramedic), voi avea o asistentă medicală să înceapă să pregătească aceste picături. Desigur, perfuzia vasopresoare durează întotdeauna un timp pentru a începe, așa că sunt gata să folosesc epinefrina cu doză de împingere – așa cum s-a discutat în postarea despre anafilaxie.

începeți Antidotul specific: terapie cu insulină în doze mari

• administrați un bolus de 1 unitate/kg de insulină regular
• apoi începeți o perfuzie la 0, 5 unități/kg/oră
• administrarea de rutină a glucozei nu este necesară. De fapt, următoarele niveluri de glucoză pot fi utile din punct de vedere prognostic. Cu toate acestea, dacă este necesar pentru confortul personalului dvs., puteți da un amp de D50W și puteți începe D10W la 100ml/oră. în orice caz, verificați glucoza la fiecare 30 de minute.
• de asemenea, trebuie să monitorizați nivelul de potasiu

vasopresoare

• În general, utilizați agentul pe care dvs. și departamentul dvs. îl cunoașteți cel mai bine
• într-o supradoză de blocanți ai canalelor de calciu, așteptați vasodilatație periferică, depresie cardiacă și probleme de conducere. Probabil veți avea nevoie atât de un efect vasoconstrictiv, cât și de un efect inotrop
• vasopresorul meu primar: norepinefrină 2-20mcg / min
• inotropul meu primar: epinefrina 2-20 mcg / min

în mod ideal, aș începe atât un vasopresor, cât și o terapie cu insulină cu doze mari în același timp, cu planul de a titra vasopresorul pe măsură ce insulina începe încet să intre în vigoare. Cu toate acestea, acest lucru necesită mai multe linii care nu sunt întotdeauna disponibile la începutul unei resuscitări. Dacă sunteți forțat să alegeți între aceste două, aș începe mai întâi vasopresorul. Ambele par a fi eficiente și nu există studii comparative, dar vasopresorul ar trebui să aibă un debut mai rapid și este greu să-ți vinzi echipa pe tratarea unui pacient hipotensiv doar cu o doză nebună de insulină.

există o serie de alte terapii care pot fi încercate pentru supradozajul masiv de blocare a canalelor de calciu. În general, nu ar trebui să se aștepte ca acestea să ofere un beneficiu consistent sau considerabil. Cu toate acestea, în timp ce aștept să fie pregătite perfuziile cu vasopresor și insulină, voi încerca fluide IV, calciu și glucagon.

fluide IV

• deși este puțin probabil ca fluidele IV să rezolve problema, faceți un bolus. Cu toate acestea, rețineți că, deși acești pacienți sunt foarte vasodilatați și, prin urmare, au loc pentru lichide, au, de asemenea, depresie cardiacă semnificativă și sunt predispuși la edem pulmonar cardiogen

calciu

• nu este clar care este cea mai bună doză, dar la pacienții care par să răspundă, au fost raportate doze foarte mari
• amintiți-vă că clorura de calciu are de trei ori mai mult calciu decât gluconatul de calciu și nu se bazează pe metabolismul primului pasaj. Cu toate acestea, clorura de calciu poate provoca necroză tisulară semnificativă dacă extravazată
• dă 1-2 grame de clorură de calciu (sau 3-6 grame de gluconat de calciu) sub formă de bolus. Puteți repeta bolusul la fiecare 5 minute. Dacă se pare că există un răspuns, puteți începe o perfuzie continuă cu 2-6 grame de clorură de calciu pe oră

Glucagon

• În ciuda faptului că glucagonul acționează în amonte de canalele de calciu, există câteva studii pe animale și serii de cazuri umane care indică un beneficiu potențial
• dați 1-5 mg ca o împingere IV și fiți gata pentru vărsături. (Probabil cel mai bine este să așteptați până când pacientul este intubat)
• dacă nu există răspuns la 10 minute, se poate încerca un al doilea bolus de până la 10 mg
• dacă există un răspuns, începeți o perfuzie. Luați orice doză v-a dat un răspuns și setați-o ca perfuzie orară (adică. dacă ați primit un răspuns de la 5 mg, setați perfuzia la 5 mg/oră)

la pacientul bradicardic, ritmul cardiac este un considerent. Captarea în stabilirea unei supradoze de blocant al canalelor de calciu este foarte variabilă, dar hemodinamica este probabil să se îmbunătățească dacă se obține captarea. Deoarece aproape întotdeauna va exista o combinație de bradicardie și vasodilatație în supradozajul cu blocanți ai canalelor de calciu, primul meu agent de linie pentru bradicardie este epinefrina. Dacă nu există nici un răspuns la epineprină, voi începe un proces de stimulare.

deși primele minute de resuscitare ale acestui pacient bolnav critic s-au concentrat asupra supradozajului cunoscut, nu uitați să vă gândiți la co-ingestii. Verificați glucoza. Nu închideți prematur diagnosticul diferențial, ci efectuați în schimb evaluarea minuțioasă a îngrijirii critice cu care sunteți obișnuiți.

ce faci atunci când pacientul nu răspunde la insulină, vasopresoare și restul chiuvetei de bucătărie?

dacă pacientul codifică și ați încercat orice altceva, probabil că ar trebui să faceți o injecție cu emulsie lipidică înainte de a renunța

• bolus inițial de 1,5 ml/kg (aproximativ 100 ml la 70 kg adult)
• începeți o perfuzie de 0.25ml / kg / min (aproximativ 1L / oră la 70 kg adult) timp de 30-60min (puteți dubla această rată dacă este necesar)
• repetați bolusul la 5 minute dacă instabilitatea cardiovasculară continuă

oxigenarea membranei extracorporale (ECMO) este o considerație rezonabilă pentru acești pacienți cu boli critice, cu o cauză evident reversibilă a colapsului lor hemodinamic.

Note

aici este un grafic rezumat mare creat de Salim Rezaie (@srrezaie) dehttp://rebelem.com/:

nu există într-adevăr nici o dovadă bună pentru orice de acest lucru. Lucrarea St-Onge de mai jos concluzionează: „dovezile pentru tratamentul otrăvirii CCB derivă dintr-o literatură extrem de părtinitoare și eterogenă… pe baza literaturii publicate, se pot trage puține inferențe valide despre meritele relative ale unei intervenții asupra alteia.”Având în vedere frustrarea pe care mi-a provocat-o acest lucru, probabil că va trebui să facă obiectul unei lungi discuții pe secțiunea de cercetare, Rants și Ramblings a acestui blog cândva în curând.

nu am menționat decontaminarea GI nicăieri mai sus. Este cu siguranță un subiect controversat, dar nici o parte a argumentului nu are dovezi mari care să le susțină. Aceasta este o supradoză potențial mortală fără un antidot excelent, care ar trebui să o facă un candidat ideal pentru decontaminarea GI. Cu toate acestea, nu există dovezi că decontaminarea GI este benefică, dar există o mulțime de dovezi de rău. La un pacient care este intubat și prezentat devreme, aș lua în considerare cărbunele activat. În ceea ce privește irigarea intestinului întreg, tind să fiu de acord cu Leon Gussow (@poisonreview), care spune că acești pacienți pot deveni rapid instabili hemodinamic și ultimul lucru pe care îl doriți este să aveți un pacient hipotensiv care să nu-și perfuzeze intestinul plin de polietilen glicol. În loc să mă grăbesc să încep ceva, aș aștepta și aș asculta sfatul Centrului meu local de control al otrăvurilor.

alte resurse spumate pentru supradozajul cu blocant al canalelor de calciu

Emcrit Podcast 27 – supradozaj cu blocant al canalelor de calciu

toxicitatea blocantului canalelor de calciu asupra vieții în Fastlane

„presori sau insulină cu doze mari pentru supradozajul cu blocant al canalelor de calciu?”, „Sunt vasopresoarele o terapie eficientă în supradozajul blocantului canalelor de calciu?”, și ” terapia cu emulsie lipidică este eficientă în supradozajul cu blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante?”la Poison Review

calciu Channel Blocker ACEM Fellowship examen de revizuire pe capătul ascuțit

St-Onge M, Dub Pa, Gosselin S, și colab. Tratamentul pentru otrăvirea blocantului canalelor de calciu: o revizuire sistematică. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (articol cu acces liber gratuit)

Minns AB, Tomaszewski C. Capitolul 189. Blocante Ale Canalelor De Calciu. În: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Medicina de urgență a lui Tintinalli: un ghid cuprinzător de studiu, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Cole JB și Roberts DJ. Capitolul 152. Medicamente Cardiovasculare. În: Marx JA și colab. eds. Medicina de urgență a lui Rosen, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. Capitolul 40. Antagoniști Ai Canalelor De Calciu. În: Olson KR. eds. Otrăvire & supradozaj de droguri, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP, Little M. utilizarea timpurie a terapiei cu doze mari de insulină euglicemică pentru toxicitatea verapamilului. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (text integral aici)

Lheureux PE, Zahir s, Gris M, Derrey AS, Penaloza A. Bench-to-bedside review: terapia hiperinsulinemiei/euglicemiei în gestionarea supradozajului de blocante ale canalelor de calciu. Crit Care. 2006;10:(3)212. (text complet gratuit)

Levine MD, Boyer E. hiperinsulinemia-terapia cu euglicemie: un instrument util în tratarea otrăvirii blocante a canalelor de calciu. Crit Care. 2006;10:(4)149. (text complet gratuit)

Olson KR. Care este cel mai bun tratament pentru supradozajul acut cu blocant al canalelor de calciu? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61.