fundal

ateroscleroza se dezvoltă cel mai adesea treptat și lent, începând din copilărie și continuând până la vârsta adultă cu viteză variabilă și susceptibilitate la complicații. Prima modificare structurală care poate fi detectată în ateroscleroză este o creștere a IMT.
grosimea Intima-media este un marker important de risc aterosclerotic. Cu toate acestea, această creștere nu este sinonimă cu ateroscleroza subclinică, ci este legată de aceasta. Într-adevăr, creșterea IMT este, de asemenea, rezultatul proceselor neaterosclerotice, cum ar fi hiperplazia celulelor musculare netede și hipertrofia fibrocelulară care duce la hipertrofie medială și remodelare arterială compensatorie. Prin urmare, acest proces poate fi un răspuns adaptiv la modificările fluxului, tensiunii peretelui sau diametrului lumenului. îngroșarea uniformă progresează în segmentele arteriale drepte pe măsură ce pacientul îmbătrânește și toți factorii de risc vasculare cunoscuți accelerează acest proces. Prin urmare, IMT este un marker important de risc aterosclerotic, dar nu poate fi acceptat ca factor de risc și nu trebuie supus tratamentului. (1)

I – ce să evalueze și în care pacienții – orientări

Screening-ul pentru boli arteriale multisite este important la adulții asimptomatici cu risc cardiovascular moderat, precum și la pacienții hipertensivi. (2, 3) clinicianul caută dovezi ale leziunilor asimptomatice ale organelor, care pot determina în continuare riscul cardiovascular și pot duce la reclasificarea pacienților cu risc intermediar în categorii de risc scăzut sau ridicat. (4-6)

A) orientările europene privind prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică: diagrama scorului (2012)

OMS: subiecți cu un risc de 10 ani de boli cardiovasculare fatale între 1% și 5%, adică cei cu risc cardiovascular moderat. O mare parte din adulții asimptomatici de vârstă mijlocie aparțin acestei categorii.

ce: pentru o evaluare suplimentară a riscului cardiovascular, acești pacienți trebuie luați în considerare pentru măsurarea IMT și / sau screeningul plăcilor aterosclerotice prin ecografia arterei carotide. Clasa indicației IIa, nivelul dovezilor B.

B) Societatea Europeană de Cardiologie (ESC)/Societatea Europeană de hipertensiune arterială (ESH) orientări (2013) diagramă scor

OMS: persoanele hipertensive cu risc moderat.

ce: măsurarea IMT este recomandată în căutarea afectării organelor țintă; leziunile vasculare asimptomatice ar putea fi detectate cu scanarea cu ultrasunete a arterelor carotide în căutarea hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice. Deteriorarea este definită ca prezența IMT >0,9 mm sau placă. Ceilalți markeri ai leziunilor vasculare asimptomatice (organ țintă) sunt: presiunea pulsului 60 mmHg, viteza undei pulsului carotid-femural > 10 m/s și indicele gleznă-brahial < 0.9.

De ce: există dovezi că afectarea asimptomatică a organelor țintă prezice moartea cardiovasculară independent de scor. Clasa de indicație IIa, nivelul dovezilor B.

C) Societatea Americană de Ecocardiografie (ASE) (2012); scorul de risc Framingham

OMS: pacienți cu risc intermediar: 6-20% risc de 10 ani de infarct miocardic sau deces al bolii coronariene fără boală coronariană stabilită sau echivalenții acesteia, cei cu antecedente familiale de boală cardiovasculară prematură la o rudă de gradul I, persoanele cu vârsta mai mică de 60 de ani cu anomalii severe la un singur factor de risc care altfel nu ar fi candidați la farmacoterapie și femeile cu vârsta mai mică de 60 de ani cu cel puțin doi factori de risc. (7)

ce: scanarea cu ultrasunete carotidă utilă pentru rafinarea evaluării riscului bolilor cardiovasculare.

D) ghidul ACC/AHA privind evaluarea riscului cardiovascular (2013)

ecografia vasculară (măsurarea IMT) nu este recomandată pentru măsurarea de rutină în practica clinică pentru evaluarea riscului pentru un prim eveniment de boală cardiovasculară aterosclerotică. (8) nu sunt recomandate studii seriale de IMT pentru a evalua progresia sau regresia la pacienți individuali. (9)

ii – Intima-media măsurarea grosimii

examinarea peretelui carotidic oferă fiecărui clinician posibilitatea de a evalua modificările subclinice ale structurii peretelui care preced și prezic evenimente clinice cardiovasculare viitoare. B-mode ultrasonografia este o metodă neinvazivă, sigură, ușor de realizat, reproductibilă, sensibilă, relativ ieftină și disponibilă pe scară largă pentru detectarea stadiilor incipiente ale aterosclerozei și este acceptată ca una dintre cele mai bune metode de evaluare a structurii peretelui arterial. IMT este definit ca un model dublu-line vizualizat de echo 2D pe ambii pereți ai arterei carotide comune (CCA) într-o vedere longitudinală. Două linii paralele (marginile conducătoare ale două limite anatomice) o formează: interfețe lumen-intima și media-adventitia – Fig. 1.

Figura 1. Intima-grosimea mediei (IMT) definiție – IMT este măsurată ca distanța dintre interfețele lumen-intima (linia galbenă) și media-adventitia (linia roz).

Figura 2. Locația corectă pentru măsurarea IMT.

III – provocări și recomandări actuale pentru măsurarea IMT

una dintre principalele probleme în interpretarea rezultatelor IMT din studiile clinice este diferențele în metodologia de măsurare. Aceste discrepanțe se pot referi la unul sau mai mulți dintre acești parametri: definirea precisă a segmentului carotidic investigat, utilizarea IMT medie sau maximă, măsurarea IMT de perete apropiat și îndepărtat sau doar de perete îndepărtat, insonarea la un singur sau diferite unghiuri, folosind urmărirea manuală sau un software automatizat, inclusiv plăci carotide sau nu și măsurători uni – sau bilaterale. (10-12)
pentru a evita această problemă au fost elaborate standarde pentru măsurarea IMT.

tip de echipament

• sistem în modul B de înaltă rezoluție (imagistica în modul B este preferată imaginii în modul m), echipat cu un traductor liniar>7 MHz cu compresie minimă (<10:1) și amprentă de cel puțin 3 cm.

Setări echipamente

• adâncimea de focalizare (30-40 mm), Rata cadrelor (> 15-25 Hz) și setările de câștig ajustate optim pentru a facilita detectarea marginilor;
• semnal electrocardiografic clar cu 3 plumb;
• utilizarea unei funcții de zoom este descurajată (majoritatea studiilor referitoare la IMT la evenimente cardiovasculare nu au utilizat imagini mărite).

Ce trebuie inclus în observație

• includerea bifurcației carotide în planul imaginii servind ca reper pentru a oferi măsurători seriale exacte;
• măsurarea IMT de-a lungul unui segment al arterei fără placă aterosclerotică cu interfețe lumen-intima și media-adventitia clar definite (Fig. 2);
• este necesar un segment arterial drept de 10 mm în lungime;
• IMT măsurat în trei exemplare;
• este preferat peretele îndepărtat al arterei carotide comune. (13)

cum se efectuează observarea

• segmentele peretelui Arterial evaluate longitudinal și perpendicular pe fasciculul de ultrasunete;
• poziția sondei laterale (cea mai bună rezoluție pentru achiziția imaginii pentru măsurarea IMT) este preferată;
• Insonarea din unghiuri multiple nu este recomandată;
• poziția orizontală a arterei în sectorul imaginii pentru optimizarea vizualizării interfeței lumen-intima;
• măsurarea IMT la o distanță de cel puțin 5 mm sub capătul distal al CCA (IMT ar putea fi, de asemenea, măsurată la bifurcația carotidă și la becul arterei carotide interne, dar valorile trebuie date separat).

cum se măsoară

• măsurarea IMT automată sau semi-automată, online sau offline (programul de detectare a frontierei semi-automată permite cititorului să editeze frontierele urmărite, dacă este necesar);
• măsurarea punct-la-punct a IMT nu este recomandată;
• diametrul CCA (inter-adventițial și intraluminal) ar trebui, de asemenea, măsurat (se corelează semnificativ cu IMT);
• IMT măsurat la diastol final (unda R).

tratamentul datelor

• valorile IMT medii sunt preferate (mai reproductibile decât valorile maxime; IMT maxim poate reflecta stadii mai avansate cu îngroșare focală sau placă sau poate reprezenta o eroare de eșantionare);
• reproductibilitate crescută a măsurării IMT atunci când valorile din CCA dreapta și stânga sunt combinate (14); majoritatea punctelor de date pentru valori mai mari pe partea stângă. (15)

întreținerea echipamentului

• US phantom ar trebui să fie utilizat la fiecare șase luni sau an și după orice modificare a sistemului pentru a determina precizia și rezoluția axială și laterală a traductorului;
• Stocarea imaginilor digitale direct pe suporturi digitale din sistemul cu ultrasunete.

IV-valori normale versus anormale

Valorile normale ale IMT și intervalele de referință sunt dependente de vârstă și sex – există o creștere constantă semnificativă a IMT cu vârsta înaintată în toate segmentele carotide (16-18) și valori IMT semnificativ mai mari la bărbați decât la femei-Tabelul 1.

Tabelul 1. Valori normale ale IMT-valori medii (P50), percentile 25 și 75 (p) IMT pentru bărbați și femei la diferite categorii de vârstă, separat pentru CCA dreapta (a) și stânga (B). (1)

un drept

vârstă	P25	P50	P75
men <30	0,39	0,43	0,48
bărbați 31-40	0,42	0,46	0,50
bărbați 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. Relația IMT cu riscul cardiovascular este continuă, iar dihotomizarea acestui parametru (adică determinarea unei valori IMT prag) ar fi incorectă. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că în cele mai recente orientări privind hipertensiunea ESH/ESC (2013), IMT carotid > 0,9 mm a fost reconfirmat ca marker al afectării asimptomatice a organelor, deși s-a dovedit că la pacienții de vârstă mijlocie și vârstnici valorile pragului care indică risc cardiovascular ridicat sunt mai mari. (19,20)
grupul de lucru al Societății Americane de Ecografie (ASE) recomandă ca percentila 75 a IMT-ului să fie considerată ridicată și să indice un risc cardiovascular crescut. Valorile de la percentila 25 până la 75 sunt considerate medii și indicative ale riscului cardiovascular nemodificat. Valorile percentila 25 la sută sunt considerate scăzute și indică un risc cardiovascular mai mic decât cel așteptat.
există, de asemenea, mai conservatoare sugestii cut-off: valori IMT centile de 97,5-lea centila de vârstă-centile de a fi definite ca anormale (și predictive de risc vascular crescut). Motivul este că într-un studiu transversal amplu, asocierea CCA-IMT cu riscul vascular sa dovedit a fi prezentă numai pentru valorile care se încadrează în cea mai mare chintilă a valorilor populației.

concluzii

grosimea Intima-media este acceptată ca marker al aterosclerozei subclinice, iar screeningul IMT poate ajuta clinicianul să reclasifice o proporție substanțială de pacienți cu risc cardiovascular intermediar într-o categorie de risc mai mică sau mai mare. Cu toate acestea, pentru a implementa screeningul IMT în practica noastră zilnică, ar trebui să fim conștienți de standardele de măsurare, așa cum sunt descrise aici.