Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
rezultate normale
ratele de morbiditate și mortalitate
Alternative

definiție

istoricul sănătății este o colecție actuală de informații organizate unice pentru un individ. Aspectele relevante ale istoriei includ biografic, demografic,

termeni cheie

holistică— referitoare la toate aspectele pacientului, inclusiv factorii biologici, psihosociali și culturali.

subiectiv— influențat de perspectiva furnizorului de informații; potențial părtinitor.

date fizice, mentale, emoționale, socioculturale, sexuale și spirituale.

scop

istoricul sănătății ajută atât persoanele fizice, cât și furnizorii de servicii medicale prin furnizarea de informații esențiale care vor ajuta la diagnostic, decizii de tratament și stabilirea încrederii și raportului între laici și profesioniștii din domeniul medical. Informațiile ajută, de asemenea, la determinarea liniei de bază a unui individ sau a ceea ce este normal și așteptat pentru acea persoană.

Demografie

fiecare persoană ar trebui să aibă un istoric medical detaliat înregistrat ca o componentă a unui examen fizic periodic. Acestea apar frecvent (lunar la început) la sugari și ating treptat o frecvență de o dată pe an pentru adolescenți și adulți.

descriere

interviul clinic este cea mai comună metodă pentru obținerea unui istoric de sănătate. Atunci când o persoană sau un reprezentant desemnat poate comunica eficient, interviul clinic este un mijloc valoros de obținere a informațiilor.

informațiile care cuprind istoricul sănătății pot fi obținute din înregistrările anterioare ale unei persoane, ale persoanei sau, în unele cazuri, ale altor persoane semnificative sau ale îngrijitorilor. Profunzimea și durata procesului de luare a istoricului sunt afectate de factori precum scopul vizitei, urgența plângerii sau a condiției, disponibilitatea sau capacitatea persoanei de a contribui cu informații și mediul în care se caută informații. Când circumstanțele o permit, o istorie poate fi holistică și cuprinzătoare, dar uneori este posibilă doar o revizuire sumară a celor mai pertinente fapte. În cazurile în care procesul de colectare a istoriei trebuie să fie prescurtat, istoria se concentrează pe experiențele medicale ale unei persoane.

istoriile de sănătate pot fi organizate într-o varietate de moduri. Adesea, un spital sau o clinică va oferi un formular, un șablon sau o bază de date computerizată care servește drept ghid și instrument de documentare pentru istoric. În general, primul aspect acoperit de istorie este identificarea datelor.

datele demografice de identificare sau de bază includ fapte precum:

• nume;
• sex;
• vârstă;
• data nașterii;
• ocupație;
• structura familiei sau aranjamentele de viață; și
• sursa de sesizare.

odată ce datele de identificare de bază sunt colectate, Istoricul abordează motivul vizitei curente în detaliu extins. Motivul vizitei este uneori denumit plângerea principală sau plângerea care prezintă. Odată ce motivul vizitei este stabilit, se solicită date suplimentare, solicitând detalii care să ofere o imagine mai completă a situației clinice actuale. De exemplu, în cazul durerii, ar trebui înregistrate aspecte precum localizarea, durata, intensitatea, factorii precipitanți, factorii agravanți, factorii de ameliorare și simptomele asociate. Imaginea completă sau povestea care însoțește plângerea principală este adesea denumită istoria bolii prezente (HPI).

revizuirea sistemelor este o metodă utilă pentru colectarea informațiilor medicale într-un mod ordonat. Această revizuire este o serie de întrebări despre experiențele medicale actuale și anterioare ale persoanei. De obicei, trece de la informații generale la informații specifice. O înregistrare amănunțită a datelor relevante este importantă în determinarea relevanței bolilor sau evenimentelor din trecut la starea actuală. O revizuire a sistemelor urmează de obicei o comandă din cap până în picioare.

denumirile categoriilor din revizuirea sistemelor pot varia, dar în general constau în variații pe următoarea listă:

• cap, ochi, urechi, nas, gât (HEENT);
• cardiovascular;
• respirator;
• gastro-intestinal;
• genito-urinar;
• integumentar (piele);
• musculo-scheletice, inclusiv articulații;
• endocrine;
• sistemului nervos, inclusiv componentele centrale și periferice; și
• mentale, inclusiv probleme psihiatrice.istoricul medical trecut și actual include detalii despre medicamentele luate de persoană, precum și alergii, boli, spitalizări, proceduri, SARCINI, factori de mediu, cum ar fi expunerea la substanțe chimice, toxine sau agenți cancerigeni și obiceiuri de întreținere a sănătății, cum ar fi autoexaminarea sau imunizările mamare sau testiculare.

  un exemplu de serie de întrebări ar putea include următoarele:

  • cum îți sunt urechile?
  • ai probleme cu auzul?
  • ai avut vreodată probleme cu urechile sau cu auzul?

  dacă o persoană indică un istoric de dificultăți auditive, acest lucru ar determina întrebări suplimentare despre medicamente, intervenții chirurgicale, proceduri sau probleme asociate legate de starea actuală sau trecută.în plus față de datele de identificare, plângerea principală și revizuirea sistemelor, un istoric cuprinzător de sănătate include, de asemenea, factori precum familia și viața socială a unei persoane, istoricul medical al familiei, bolile mentale sau emoționale sau factorii de stres, obiceiurile dăunătoare sau benefice, cum ar fi fumatul sau exercițiile fizice și aspecte ale culturii, sexualității și spiritualității care sunt relevante pentru fiecare individ. Clinicienii își adaptează, de asemenea, stilul de intervievare la vârsta, cultura, nivelul educațional și atitudinile persoanelor intervievate.

  diagnostic/pregătire

  informațiile obținute din interviu sunt subiective, prin urmare, este important ca intervievatorul să evalueze nivelul de înțelegere, educație, abilități de comunicare, potențiale prejudecăți sau alte informații care pot afecta comunicarea corectă a persoanei. Instruirea și practica temeinică în tehnicile de intervievare, cum ar fi punerea de întrebări deschise, ascultarea eficientă și abordarea subiectelor sensibile, cum ar fi abuzul de substanțe, dependența chimică, violența domestică sau practicile sexuale, ajută un clinician să obțină cantitatea maximă de informații fără a supăra persoana interogată sau a întrerupe interviul. Interviul ar trebui să fie precedat de o revizuire a graficului și o introducere de către clinician. Profesionistul din domeniul sănătății ar trebui să explice domeniul de aplicare și scopul interviului și să ofere confidențialitate persoanei intervievate. Alții ar trebui să fie prezenți numai cu consimțământul persoanei.

  îngrijire ulterioară

  odată ce un istoric de sănătate a fost finalizat, persoana interogată și examinatorul ar trebui să revizuiască constatările relevante. Un profesionist din domeniul sănătății ar trebui să

  cine efectuează procedura și unde se efectuează?

  un istoric de sănătate este cel mai bine obținut de un medic care are pregătirea de a aprecia nuanțele și detaliile care pot fi trecute cu vederea de către cei cu mai puțină pregătire. Alți profesioniști din domeniul sănătății, cum ar fi asistenții medicali și asistenții medicali, au o pregătire similară, dar oarecum limitată. Istoriile de sănătate sunt de obicei obținute în birouri profesionale sau spitale. Ocazional, acestea sunt obținute în case particulare sau pe teren.

  discutați orice recomandări pentru tratament sau vizite de urmărire. Sugestii sau instrucțiuni speciale ar trebui să fie puse în scris. Aceasta este, de asemenea, o oportunitate pentru Persoane de a pune orice întrebări rămase cu privire la propriile probleme de sănătate.

  riscuri

  practic nu există riscuri asociate cu obținerea unui istoric de sănătate. Numai informațiile sunt schimbate. Riscul este o potențială jenă dacă detaliile confidențiale sunt distribuite necorespunzător. Ocazional, o informație sau date utile pot fi trecute cu vederea. Într-un anumit sens, pot apărea complicații din constatările unui istoric de sănătate. Acestea declanșează de obicei investigații suplimentare sau inițiază tratamentul. Ele sunt de obicei mult mai benefice decât negative, deoarece încep adesea un proces de tratament și recuperare.

  rezultate normale

  rezultatele normale ale unui istoric de sănătate corespund aspectului și funcționării normale a corpului. Rezultatele anormale ale unui istoric de sănătate includ orice constatări care indică prezența unei tulburări, a unei boli sau a unei afecțiuni subiacente.

  ratele de morbiditate și mortalitate

  boala și dizabilitatea sunt identificate în cursul obținerii unui istoric de sănătate. Practic nu există riscuri asociate schimbului verbal de informații.

  Alternative

  nu există alternative care să fie la fel de eficiente ca obținerea unui istoric complet de sănătate. Singura alternativă reală este să săriți istoria. Acest lucru permite bolii

  întrebări pentru a cere medicului

  • care sunt interpretările dvs. despre istoria mea, atât normală, cât și anormală?
  • ce s-a schimbat de la obținerea ultimului istoric de sănătate?
  • ce recomandați ca urmare a interpretării informațiilor obținute în acest istoric de sănătate?
  • când doriți să repetați istoricul sănătății?

  și alte procese patologice sau degenerative pentru a merge nedetectate. Pe termen lung, acest lucru nu conduce la o sănătate optimă.

  resurse

  Cărți

  Jarvis, C. examinarea fizică și evaluarea sănătății, ediția a 5-a. Philadelphia: Saunders, 2007.

  Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains și W. Bennedict. Manualul de examinare fizică al lui Mosby, ediția a 6-a. St. Louis: Mosby, 2006.

  Swartz, M. H. Manual de diagnostic fizic: Istorie și examinare, ediția a 5-a. Philadelphia: Saunders, 2005.

  periodice

  Hendricks, M. M. „documentație pentru mamografi.”Tehnologia radiologică 78, nr. 5 (2007): 396M-412M.

  Recuperero, P. R. „etica dosarelor medicale și a comunicărilor profesionale.”Clinicile de Psihiatrie pentru copii și adolescenți din America de Nord 17, nr. 1 (2008): 37-51.

  Schulte, D. J. „completarea și actualizarea formularelor de istorie a sănătății.”Jurnalul Asociației Dentare din Michigan 88, nr. 7 (2006): 14-21.

  altele

  „Istoricul Sănătății Familiei.”Alianța Genetică. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4 ianuarie 2008).

  „forma istoricului sănătății.”Legământul De Îngrijire A Sănătății. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4 ianuarie 2008).

  organizații

  Academia Americană a Medicilor de familie, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000,http://www.aafp.org.

  Asociația Medicală Americană, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335,http://www.ama-assn.org.

  L. Fleming Fallon, Jr., MD, Dr. P. H.