discuție
în timpul studiului de 4 ani, VGS a fost recuperat din 2% din totalul culturilor sanguine pozitive. Majoritatea autorilor au raportat o proporție mai mare de bacteremie VGS la pacienții cu cancer, fie cu neoplazii hematologice sau solide, variind de la 6 la 35%.5,6 deși acest lucru poate părea a fi un procent scăzut, bacteremia VGS plasează pacienții cu neutropenie la un risc crescut de șoc septic în timpul unui episod neutropenic febril.6 VGS a fost asociat în 7-39% cu sindromul șocului septic (20,9% în studiul nostru) și/sau sindromul de detresă respiratorie acută, cu o rată a mortalității între 2% și 21%.2 în această serie, mortalitatea globală a fost de 18,6%.
VG-urile au fost recunoscute de mult timp ca fiind dificil de identificat la nivel de specie folosind tehnici microbiologice convenționale și chiar cu secvențierea ARNr 16S.3,7 acest lucru a împiedicat autorii să ajungă la concluzii definitive cu privire la relația dintre specii și manifestările clinice. MALDI-TOF (spectrometria de masă cu desorbție laser asistată de matrice) este o alternativă bună pentru identificare la nivel de grup și la nivel de specie, cu o sensibilitate generală de 93% și, respectiv, 73,4%. S-a demonstrat că identifică în mod adecvat S. anginosus și S. constellatus, dar nu S. intermedius.8 de asemenea, poate identifica greșit izolatele S. mitis și S. oralis ca S. pneumoniae.7 centrul nostru a achiziționat sistemul MALDI în 2013. În 2011 și 2012, rata VGS în culturile de sânge a fost de 0,72% și, respectiv, 1,1%, jumătate din rata raportată în această serie.
pacienții cu afecțiuni maligne hematologice au adesea factori de risc concomitenți care îi predispun la infecții ale sângelui prin cocci Gram-pozitivi.9 factori de risc, cum ar fi mucozita datorată chimioterapiei, neutropenia profundă și prelungită, utilizarea crescută a CVC pe termen lung și profilaxia cu antibiotice.9,10 au fost raportate ca fiind predispozante pentru bacteremia VGS.
având în vedere că VG-urile fac parte din microbiomul gastrointestinal și urogenital normal, pare logic ca grupul de cancer gastro-intestinal să fie următorul în frecvență, urmat de cancerele tractului genital. A existat un singur pacient cu suspiciune de endocardită. S-a sugerat că incidența scăzută a endocarditei la pacienții cu afecțiuni maligne hematologice se datorează numărului scăzut de trombocite.7
În general, infecțiile cu CLABSI au fost cele mai frecvente la pacienții noștri (n= 18, 41,9%). Cu toate acestea, ele pot fi ușor clasificate greșit datorită criteriilor suprapuse,așa cum s-a descris anterior,5, 11 deoarece prezența VGS în fluxul sanguin al pacientului este un criteriu microbiologic pentru diagnosticarea MBI-LCBI conform centrelor pentru Controlul Bolilor (CDC).12 în nouă cazuri diagnosticate ca CLABSI, un singur vârf de cateter a confirmat diagnosticul; în cinci, vârfurile cateterului au fost negative, iar în trei CVC nu au fost îndepărtate. Este posibil ca ceilalți să fi fost subdiagnosticați MBI-LCBI.
în 2005, Han și colab.10 a raportat 62% Din toxicitatea mucoasei, similar cu 51,2% găsit în seria noastră cu utilizarea antagoniștilor pirimidinei. Neutropenia a apărut la 44,2%, dar nu a fost observată nicio asociere semnificativă statistic cu bacteremia S. mitis comparativ cu VGS non-mitis. Cu toate acestea, am constatat o asociere între bacteremia S. mitis cu malignități hematologice (p= 0.023) și cu utilizarea antagoniștilor pirimidinei (p= 0,021), diferiți de alte rapoarte.10
utilizarea fluorochinolonelor ca profilaxie a fost mult mai mică (9,3%) în grupul nostru, comparativ cu 72% în studiul Han.10 Acest lucru ar putea explica parțial prevalența generală scăzută a VGS Găsită în centrul nostru. Într-un studiu spaniol în care profilaxia cu norfloxacină a fost administrată pacienților cu cancer și neutropenie, VGS a cuprins 42% din toate infecțiile din sânge, comparativ cu 23% în timpul unei perioade fără expunere la acel antibiotic.9 cu toate acestea, profilaxia chinolonei este încă recomandată în liniile directoare ale societății de Boli Infecțioase din America (IDSA) pentru pacienții cu risc crescut, cu o durată preconizată de neutropenie prelungită și profundă.13
dintre VGS, S. mitis tind să fie cel mai răspândit în culturile de sânge de la pacienții cu boli oncologice,7,14 așa cum a fost cazul în studiul nostru. Studiul realizat de Shelburne și colab. descris bacteremia S. mitis7 la 118 pacienți de la MD Anderson Cancer Center. Bacteremia primară a fost principalul sindrom clinic, găsit la 80% dintre pacienți, care este același cu suma bacteremiei CLABSI și mbi-LCBI de S. mitis în populația noastră de studiu. În studiul Shelburne, severitatea bolii 7 măsurată prin scorurile bacteremiei Pitt a fost cea mai mare pentru infecțiile cu S. mitis (p< 0,01). În ciuda faptului că a fost corelat cu rate mai mari de șoc septic, S. mitis nu a fost asociat cu o rată mai mare de șoc septic sau sindrom de detresă respiratorie acută în studiul nostru.
sursa pentru infecțiile grupului S. anginosus este de obicei tractul GI. Siegman-Igra și colab.15 au raportat 215 cazuri de infecții ale grupului S. milleri și, similar cu ceea ce am găsit, cele mai frecvente surse au fost ficatul și alte abcese intraabdominale la 25% (35,7% din S. anginosus în studiul nostru). Douăzeci la sută dintre pacienții cu S. milleri15 au dezvoltat sepsis fără focare infecțioase (42,9% dintre pacienții cu S. anginosus din studiul nostru). Studiul lui Wenzler și colab.16 au găsit 18 cazuri (53% din 34 de pacienți) cu sursă gastrointestinală de bacteremie; prin urmare, sepsisul fără focalizare ar fi putut proveni dintr-o sursă neidentificată a tractului GI.
mortalitatea de 30 de zile a pacienților cu S. anginosul la Incas a fost de 18,6%, ceea ce este ușor mai mare decât mortalitatea în spital în studiul Siegman-Igra15 (35/215, 16%) și mortalitatea de 30 de zile în studiul Wenszler16 (4/34, 11,7%). Deși mai puțin frecvente, mortalitatea mai mare în infecțiile cu S. sanguinis (în total 42,9% din cele șapte cazuri) necesită investigații suplimentare.
Un total de 10-25% din VGS poate fi rezistent la penicilină.14 în studiul lui Shelburne și colab., 7 doar 46% din cazurile de bacteremie S. mitis au fost sensibile la penicilină. Han și colab. a constatat că 28% din S. mitis au fost rezistente la penicilină (7/25), 7% au fost intermediare și niciuna dintre celelalte tulpini nu a fost rezistentă la penicilină.10 în mod similar, în studiul nostru, singurele tulpini care au prezentat rezistență la penicilină au fost cele din Grupul S. mitis. Acest lucru s-ar putea datora relației taxonomice dintre acest grup și S. pneumoniae.17
pentru a prezice rezistența la penicilină, Shelburne și colab.18 a dezvoltat un model clinic care include cel puțin unul dintre cei trei factori de risc după cum urmează: utilizarea curentă a lactamului-lactam ca profilaxie antimicrobiană (p < 0.01); administrarea de lactamus în ultimele 30 de zile (p< 0,01) și apariția infecției nosocomiale în fluxul sanguin (p= 0,02). În cele patru tulpini rezistente izolate în seria noastră, trei pacienți au primit un antibiotic de tip lactamic în ultimele 30 de zile; unul a avut o infecție identificată ca nosocomială și niciunul dintre cei trei pacienți nu se afla în prezent pe un antibiotic de tip lactamic ca profilaxie antimicrobiană. Toate VGS au fost identificate la pacienții cu spitalizare în ultimele trei luni. Este important de menționat că Shelburne și colegii săi nu au demonstrat o corelație semnificativă statistic între concentrațiile minime inhibitoare (MIC) și riscul de șoc septic sau sindrom de detresă respiratorie.
în cohorta Shelburne18 din 2000 până în 2010, 70% din 569 de pacienți au primit vancomicină, daptomicină sau linezolid ca parte a tratamentului antimicrobian empiric, crescând la 96% la pacienții tratați între 2011 și martie 2013. Cu toate acestea, doar 25 din acești 163 de pacienți (15%) au îndeplinit criteriile IDSA pentru utilizarea empirică a acestor agenți. În centrul nostru, 27 (62.8%) pacienții au primit vancomicină, toate acestea cu criterii IDSA.
în tratamentul pacienților cu neutropenie febrilă, trebuie luat în considerare riscul de infecții severe cu VGS și poate fi un motiv important pentru adăugarea de antimicrobiene anti-Gram-pozitive. Vancomicina este frecvent utilizată ca parte a tratamentului inițial, dar aceasta ar trebui să fie o preocupare având în vedere apariția tulpinilor rezistente, cum ar fi enterocci rezistente la vancomicină.18