dreapta: Anesteziați pielea și țesuturile mai profunde cu ace din ce în ce mai mari inserate peste aspectul superior al coastei pentru a minimiza deteriorarea mănunchiului neurovascular care se deplasează de-a lungul aspectului inferior al coastei.

indicații

tuburile toracice au fost plasate în mod tradițional pentru a evacua pneumotoracele, hemotoracele și revărsările pleurale, precum și pentru a oferi pleurodeză. În timp ce toracostomia rapidă a tubului este încă preferată la un pacient instabil, cateterele cu coadă cu supape Heimlich sunt din ce în ce mai preferate tuburilor toracice cu alezaj mare în tratamentul pneumotoracelor și efuziunilor pleurale simple datorită inserției lor mai puțin traumatice mai puțin dureroase și a costurilor mai mici. De asemenea, acestea oferă un risc scăzut de hemoragie la pacienții anticoagulați sau la cei cu diateză hemoragică.

cateterele cu alezaj mic (6-12 F) au fost comparate cu cateterele tradiționale cu alezaj mare (20-32 F) într-un studiu retrospectiv recent al pacienților din Marea Britanie cu pneumotorace spontane (Benton 2009). Rezoluția reușită a fost observată în același ritm pentru ambele grupuri (80-88%), dar pacienții cu alezaj mare au avut o rată mai mare de complicații (32%) cu mai multe infecții (24%). Principala complicație în rândul pacienților cu cateter cu gaură mică a fost dislocarea (21%).atașarea unui cateter cu alezaj mic la o supapă Heimlich oferă un avantaj suplimentar. Valva Heimlich este o supapă flutter unidirecțională care permite aerului să iasă din torace cu expirație, dar se închide pentru a preveni expansiunea pneumotoraxului în timpul inhalării. Un studiu retrospectiv mai mic al pacienților canadieni cu pneumotorace spontane care au primit catetere cu alezaj mic de 8 F cu supape Heimlich (Hassani 2009) a arătat rate de succes și complicații similare cu studiul Benton și a remarcat în continuare că 81% dintre pacienții care au primit această intervenție au fost externați direct din ED.

o revizuire retrospectivă a 221 de pacienți cu traume la un centru de traume de nivel 1 care au necesitat plasarea tubului toracic sau a cateterului pentru pneumotorax traumatic de către echipa de traume (EP& chirurgi), deoarece managementul inițial al pacientului nu a arătat diferențe semnificative în utilizarea ventilațiilor mecanice, numărul de zile de tub și numărul de zile de terapie intensivă (Kulvatunyou 2011). De fapt, o altă revizuire retrospectivă a 202 de pacienți cu traume stabile a demonstrat beneficiul cateterelor cu coadă la tuburile toracice. În acest studiu, pigtail – urile și tuburile toracice au fost plasate pentru indicații similare (pneumotorax, hemotorax, empiem și efuziune), iar ratele generale de complicații au fost similare în cele două grupuri, cu excepția ratei fibrotoraxului, care a fost semnificativ mai mică pentru pigtail-uri decât tuburile toracice (Rivera 2009). În ciuda acestor studii și a altor câteva studii care compară catetere cu tuburi toracice, trebuie efectuate cercetări suplimentare, în special studii prospective, pentru a caracteriza în continuare indicațiile pentru pigtailuri față de tuburile toracice.

deoarece fluxul de fluid depinde de diametrul interior al tubului și de vâscozitatea fluidului, pigtail-urile au fost în general limitate la scurgerea aerului sau a lichidelor subțiri, care curg liber. Astfel, candidații optimi pentru pigtails sunt pacienți stabili care prezintă ED cu pneumotorax sau revărsat pleural nou. În cazul revărsatului pleural, poate fi obținut un decubit lateral CXR pentru a evalua mobilitatea și astfel vâscozitatea revărsatului, deoarece pigtailurile preformează mai bine cu fluide mai puțin vâscoase.

scoateți seringa din AC și introduceți firul de ghidare suficient cât să goliți acul. Cea mai mare parte a firului de ghidare ar trebui să stea. Dacă este introdus prea departe, va fi dificil să direcționați cateterul pigtail superior în vârful toracelui.

catetere cu coadă la copii și adolescenți

literatura de specialitate care evaluează tuburile toracice mari față de cele mici la copii și adolescenți este mai puțin robustă decât la adulți. Cu toate acestea, mai multe studii (Dull 2002, Kuo 2013) sugerează că, la fel ca la adulți, pigtail-urile au rate de eficacitate și complicații similare cu tuburile toracice convenționale în tratarea pneumotoracelor spontane.

stânga: faceți o mică incizie în pielea adiacentă firului de ghidare la fel ca în inserția liniei centrale, apoi treceți dilatatorul peste fir și în spațiul pleural. Ar trebui să simțiți dilatatorul „cedând” odată ce vă aflați. Verificați dacă firul de ghidare se mișcă liber în și în afara dilatatorului pe tot parcursul acestui proces pentru a evita răsucirea firului.

dreapta: scoateți seringa din AC și introduceți firul de ghidare suficient cât să goliți acul. Cea mai mare parte a firului de ghidare ar trebui să stea. Dacă este introdus prea departe, va fi dificil să direcționați cateterul pigtail superior în vârful toracelui.

concluzii de caz

ambii pacienți primesc catetere cu coadă plasate percutanat. Procedurile se desfășoară cu un disconfort minim și apreciază mobilitatea și îmbunătățirea simptomelor. Pe măsură ce pneumotoracele lor se rezolvă, acestea sunt evacuate acasă cu supape Heimlich și instrucțiuni complete de întreținere (menținând pielea din jur curată, menținând ieșirea neobstrucționată) și au o urmărire clinică aranjată pentru îndepărtarea pigtailului câteva zile mai târziu.

pas cu pas

1. așezați pacientul fie în poziție laterală, fie în sus, cu capul patului în sus cu 40-45 de grade (cel mai bun pentru pneumotorax) sau într-o poziție așezată pentru accesul posterior la efuziuni posterior.
2. determinați cel mai bun loc pentru inserare. Pentru PTX, plasarea optimă este în Triunghiul de siguranță, mărginit de marginea laterală a mușchiului pectoral, marginea laterală a latisimus dorsi și o linie de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal la nivelul mamelonului. Introducerea aici minimizează riscul de deteriorare a nervilor, vaselor și organelor. Pentru efuziuni, plasarea poate fi modificată în funcție de locațiile fluidului pe ultrasunete (SUA). Deși nu s-au făcut studii până în prezent care să compare ghidarea cu ultrasunete cu plasarea oarbă a cateterelor pigtails, studiile cu toracenteză au demonstrat complicații reduse cu ghidarea cu ultrasunete.
3. sterilizați și drapați.
4. măsurați cateterul cu alezaj mic (6-12F) împotriva pieptului pentru a determina cât de departe trebuie introdus pentru plasarea în aspectul superior al pieptului cu toate găurile laterale din cavitatea pleurală. Amintiți-vă că pigtail-urile pot fi ușor trase înapoi, dar nu pot fi inserate mai departe după finalizarea procedurii.anesteziați pielea și țesuturile mai profunde cu ace din ce în ce mai mari inserate peste aspectul superior al coastei pentru a minimiza deteriorarea mănunchiului neurovascular care se deplasează de-a lungul aspectului inferior al coastei. Anesteziați pleura parietală. Pleura este deosebit de sensibilă; fii generos cu anestezic în această locație.
5. încărcați acul de căutare cu câțiva ml de apă sterilă, astfel încât să puteți vizualiza aspirația aerului în timpul introducerii. Introduceți acul peste aspectul superior al coastei în timp ce trageți înapoi. Odată ajuns în spațiul pleural, pistonul seringii va da drumul aspirând bule în pneumotorax și lichid pleural în efuziuni.
6. scoateți seringa din AC și introduceți firul de ghidare suficient cât să goliți acul. Cea mai mare parte a firului de ghidare ar trebui să stea. Dacă este introdus prea departe, va fi dificil să direcționați cateterul pigtail superior în vârful toracelui.
7. a îndepărtat acul lăsând firul în poziție. Faceți o mică incizie în pielea adiacentă firului de ghidare la fel ca în inserția liniei centrale, apoi treceți dilatatorul peste fir și în spațiul pleural. Ar trebui să simțiți dilatatorul „cedând” odată ce vă aflați. Verificați dacă firul de ghidare se mișcă liber în și în afara dilatatorului pe tot parcursul acestui proces pentru a evita răsucirea firului.
8. treceți coada de porc și trocarul său peste fir, asigurându-vă că ultima gaură laterală se află în spațiul pleural.
9. scoateți trocarul și firul de ghidare, lăsând cateterul cu coadă de porc în poziție și suturați coada de porc pe peretele toracic într-un mod similar cu tuburile toracice convenționale.
10. așezați supapa Heimlich (flutter) pe capătul cateterului cu coadă și fie lăsați-o deschisă la aer, fie conectați-o la etanșarea apei cu aspirație.
11. obțineți o radiografie de confirmare după finalizarea procedurii. Întreaga procedură ar trebui să dureze 10-15 minute.
12. o demonstrație a toracostomiei tubului cu al Sacchetti: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

1. Benton IJ, Benfield GF. Compararea unui canal de scurgere a tuburilor de calibru mare și mic pentru gestionarea pneumotoracelor spontane. Respir Med. 2009 octombrie;103 (10):1436-40.
2. Dull KE, Fleisher GR. Catetere cu coadă versus tuburi toracice cu alezaj mare pentru pneumotorace la copiii tratați în departamentul de urgență. Pediatr Emerg Care. 2002 August;18 (4): 265-7.
3. Gammie JS și colab. Catetere cu coadă pentru drenaje pleurale: o alternativă mai puțin invazivă la toracostomia tubului. JSLS. 1999 Ianuarie-Mar;3 (1): 57-61.
4. Hassani B, Foote J, Borgundvaag B. Managementul ambulatoriu al pneumotoraxului spontan primar în departamentul de urgență al unui spital comunitar folosind un cateter cu gaură mică și o supapă Heimlich. Acad Emerg Med. 2009 Iunie; 16 (6):513-8.
5. Jones PW, și colab. Toracenteza ghidată cu ultrasunete: este o metodă mai sigură? Piept. 2003 februarie;123 (2): 418-23.
6. Kulvatunyou N, și colab. Un studiu prospectiv randomizat al cateterelor cu coadă franceză 14 vs tuburi toracice 28F la pacienții cu pneumotorax traumatic: impact asupra durerii la nivelul tubului și a ratei de eșec. Adunarea chirurgicală anuală de Est, hârtie orală 12, Jan 17, 2013.
7. Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, și colab. Experiență de doi ani de utilizare a cateterelor cu coadă pentru a trata pneumotoraxul traumatic: o tendință în schimbare. J Trauma. 2011 noiembrie;71(5):1104-7.
8. Kuo HC, și colab. Catetere cu coadă mică pentru tratamentul pneumotoraxului spontan primar la adolescenții tineri. Emerg Med J. 2013 strica;30 (3): e17.
9. legile D și colab. Linii directoare BTS pentru introducerea unui canal de scurgere în piept. Torace. 2003 mai; 58 Suppl 2: ii53-9.
10. Liu YH, și colab. Catetere ghidate cu ultrasunete pentru drenarea diferitelor boli pleurale. Sunt J Emerg Med. 2010 Octombrie; 28 (8):915-21.
11. Repanshek ZD, Ufberg JW, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA. Tratamente Alternative ale pneumotoraxului. J Emerg Med. 2013 februarie; 44 (2): 457-466.
12. Rivera L, O ‘ Reilly EB, Sise MJ și colab. Toracostomie cu tub mic de cateter: eficient în gestionarea traumatismelor toracice la pacienții stabili. J Trauma. 2009 februarie; 66 (2): 393-9
13. Thomsen TW, și colab. Toracenteza, videoclipuri în medicina clinică. N Engl J Med. 2006 octombrie 12; 355 (15): e16.

Drs. J. Michael Guthrie, Ben Azan și George Lim sunt rezidenți la Mount Sinai Departamentul de Medicina de Urgenta