discuție
până în prezent, mai multe raporturi15, 16, 17 au descris variația anatomică a venelor hepatice. Cu toate acestea, nu a fost stabilită încă o nomenclatură pentru afluenții venoși hepatici și există o lipsă de date privind regiunile hepatice drenate de fiecare afluent. În studiul de față, descriem afluenții majori ai venelor hepatice și am creat o „hartă de drenaj venos” pentru a clarifica ramificațiile tipice și distribuția afluenților venoși. Nomenclatorul afluenților venoși utilizat în studiul de față s-a bazat pe zonele de drenaj ale segmentului, cu vene caracteristice denumite individual. În plus, denumirea utilizată în mod obișnuit pentru a descrie Teritoriile hepatice în timpul transplantului de ficat donator viu a fost adoptată ca prioritate.
LHV drenează aproximativ 20% din întregul ficat. Congestia teritoriului LHV devine rareori o problemă clinică, deoarece volumul hepatic drenat de LHV este de obicei suficient de mic în raport cu volumul hepatic rămas. Trunchiul principal al LHV, furnizat de venele care drenează segmentul II (V2) și segmentul III (V3) și care rulează între segmentul II și III, formează un trunchi comun cu MHV și se scurge în IVC. În cazuri rare, LHV și MHV nu formează un trunchi comun și se alătură independent IVC, după cum a raportat Nakamura;17 cu toate acestea, LHV și MHV au fost observate creând un trunchi comun în populația de studiu prezentă. LSV care rulează sub suprafața diafragmatică a segmentului II și drenarea părții craniene a segmentului II este rar observată în planul de transecție în timpul hepatectomiei. Cu toate acestea, LSV comunică ocazional cu vena frenică inferioară stângă și se scurge direct în IVC6, în ciuda faptului că această comunicare este rar identificată pe imagistica CT. Chirurgii trebuie să aibă grijă să evite rănirea LSV în timpul mobilizării ficatului stâng. UFV rulează între segmentele III și IV și se scurge în LHV și, ocazional, în MHV. Prin urmare, UFV este utilizat ca o venă reper între segmentele III și IV în timpul transecției hepatice, de exemplu în timpul rezecției anatomice a segmentului IV.
Din punct de vedere clinic, congestia regiunii MHV, care s-a dovedit a scurge aproximativ 30% din întregul ficat în studiul de față, este adesea mai importantă decât celelalte vene hepatice majore, deoarece MHV rulează de-a lungul planului mediu al ficatului, cunoscut sub numele de linia Rex-Cantlie, și drenează ambele părți ale ficatului. După cum sa discutat mai sus, MHV drenează 76,1% din segmentul IV. în consecință, privarea de MHV după hepatectomia dreaptă extinsă sau grefa hepatică stângă fără MHV poate duce la congestie venoasă semnificativă în majoritatea segmentului IV. Rezultatele studiului de față indică faptul că aproximativ 26% din ficatul stâng va fi congestionat după o astfel de intervenție chirurgicală, cu excepția cazului în care majoritatea segmentului IV este drenat de LHV. Linia de rezecție în asocierea partiției hepatice și a ligării venei portale pentru hepatectomie în etape (ALPPS) este de obicei determinată de-a lungul ligamentului falciform, dar uneori apare de-a lungul planului mediu al ficatului. În cazurile în care linia de transecție este stabilită de-a lungul planului mediu al ficatului, dependența semnificativă de MHV pentru drenajul segmentului IV poate contribui la morbiditatea ridicată asociată cu această procedură.18, 19 în studiul de față, proporția combinată a întregului ficat drenat de V8i, V8v și V5 a fost de 19,5%, reprezentând 31,0% din drenajul ficatului drept. Această constatare evidențiază importanța reconstrucției V8i și V5 în timpul grefării ficatului drept fără MHV.20
RHV drenează cel mai mare teritoriu hepatic al tuturor venelor hepatice, reprezentând 39,6% din drenajul venos al întregului ficat. Deși RSV este omologul LSV, s-a constatat că RSV are un diametru semnificativ la aproape toți pacienții incluși în studiul de față, în timp ce LSV a avut un diametru semnificativ la aproximativ jumătate din toți pacienții. Cu toate acestea, s-a observat că LSV are un diametru semnificativ în aproape toate cazurile la ultrasonografia intraoperatorie, diferind de rezultatele imagisticii CT. Această discrepanță poate fi atribuită faptului că LSV rulează imediat inferior diafragmei stângi, iar efectul bătăilor inimii poate interfera cu vizualizarea LSV pe imagistica CT. RSV comunică rar cu vena frenică inferioară dreaptă,care comunică direct cu IVC, 21 în timp ce LSV este observat ocazional comunicând cu vena frenică inferioară stângă.6 o constatare importantă din punct de vedere clinic a prezentului studiu este demonstrarea faptului că RSV rulează frecvent imediat inferior ligamentului caval. Această constatare indică o manipulare atentă a ligamentului caval prin ligare sau etanșare cu dispozitive energetice adecvate este deosebit de importantă în timpul mobilizării hemiliverului drept. Trunchiul principal al RHV este format din venele segmentelor VI (V6) și VII (V7), ale căror ramificații sunt multiple și dificil de clasificat pur și simplu, așa cum s-a raportat în altă parte.22 prezența IRHV, care drenează întregul segment VI, este asociată cu absența V6, cu trunchiul principal al RHV format în schimb exclusiv de V7. În studiul de față, V8d a fost observat în toate cazurile și întotdeauna drenat în RHV. În general, diviziunea V8d nu este o preocupare clinică în timpul sectorectomiei laterale drepte extinse, sacrificând RHV, deoarece proporția volumului hepatic rămas drenat de V8d este relativ mică.
înțelegerea exactă a modelului de drenaj venos al segmentului VI este importantă din punct de vedere clinic, deoarece conservarea IRHV extinde indicațiile pentru intervenții chirurgicale în cazurile care necesită rezecția concomitentă a RHV din cauza invaziei tumorale.23 prezența unui MRHV sau IRHV considerabil este, de asemenea, importantă din punct de vedere clinic, deoarece acestea sunt frecvent reconstruite în timpul transplantului de donator viu folosind grefe de ficat drept la instituția noastră.24, 25
deși descrierile detaliate ale modelelor de drenaj venos hepatic nu au fost raportate anterior, teritoriile de drenaj venos brut au fost raportate în mai multe studii. Newmann și colab.26 a calculat volumul de drenaj a patru ramuri majore ale MHV prin imagistica CT 3D și a clasificat modelul de ramificare al MHV în trei tipuri, cu un accent deosebit pe V4inf și V5. În raportul lor, V5 (care se extinde la segmentul VI) s-a dovedit a fi prezent în 10% din cazuri, rezultat coroborat de concluziile prezentului studiu. Radtke și colab.11 a investigat teritoriile de drenaj ale venelor hepatice majore, inclusiv venele hepatice accesorii, și a furnizat clasificări în funcție de tipul de dominanță venoasă. Două categorii, tipul de teritoriu MHV mare și tipul de teritoriu RHV mic cu venă accesorie mare (MRHV sau IRHV), au fost definite ca risc ridicat de congestie venoasă după transplantul hepatic. În studiul de față, V8i și V5 au reprezentat o proporție medie de 5.6% și 10,8% din drenajul venos hepatic total, o proporție relativ mare din drenajul venos al volumului hepatic rămas, chiar și în grefele donatoare de dimensiuni medii. Prin urmare, grefele donatoare cu un MHV mai mare decât RHV sunt considerate risc ridicat de congestie după transplantul de donator viu dacă venele corespunzătoare nu sunt reconstruite. Așa cum s-a descris anterior, Regiunea RHV a avut tendința de a fi mai mică (20,9%) la persoanele la care MRHV și IRHV au fost prezente decât la cei la care oricare dintre aceste vene a fost absentă. În astfel de cazuri, congestia pe teritoriile venelor hepatice accesorii poate fi suficient de mare pentru a fi semnificativă clinic.
deși o proporție de pacienți nu necesită reconstrucție venoasă în ciuda privării de căi majore de drenaj venos din cauza prezenței conexiunilor venoase periferice care oferă o cale de by-pass pentru drenaj venos,27 astfel de conexiuni venoase sunt de obicei subțiri și dificil de detectat prin studii imagistice preoperatorii. Prin urmare, planificarea chirurgicală detaliată și cunoașterea anatomiei vasculare sunt cruciale pentru reducerea complicațiilor chirurgicale și a rezultatelor slabe.calculul zonei de drenaj venos nu este întotdeauna necesar în planificarea chirurgicală pentru hepatectomii tipice. Cu toate acestea, pentru rezecții hepatice complexe sau transplant hepatic donator viu, se recomandă cu tărie calcularea zonelor de drenaj pentru afluenții venoși majori pentru a determina dacă este necesară reconstrucția venoasă sau nor4 pentru a evita congestia venoasă excesivă sau conservarea rezervei funcționale hepatice, în special pentru cazurile cu volume marginale viitoare de rămășițe hepatice.
există în prezent o lipsă de consens în ceea ce privește definirea afluenților venoși hepatici, chiar și în rândul chirurgilor hepatici. În plus, numele afluenților venoși hepatici nu au fost rezumate în detaliu de studiile anterioare. Într-o proporție din rapoartele anterioare, LSV și UFV sunt denumite vena superioară stângă și, respectiv,vena mediană stângă, 17, 28, cu UFV denumită ocazional vena fisurală. În ceea ce privește afluenții MHV, numele V4, V5 și V8 sunt acceptate pe scară largă, în special în stabilirea transplantului hepatic; cu toate acestea, ele nu sunt de obicei clasificate în detaliu în V4sup, V4inf, V8i și V8v. într-o mică parte din rapoartele anterioare, V4sup, V4inf, V8i și v5 au fost denumite ramura superioară stângă, ramura inferioară stângă, ramura superioară dreaptă și, respectiv, ramura inferioară dreaptă.26 mai mult, RSV este adesea denumită vena superioară dreaptă, similară cu LSV. Puține rapoarte au furnizat definiții ale V8d. 12 termenii MRHV și IRHV sunt, de asemenea, utilizați pe scară largă în rândul chirurgilor hepatobiliari.
în studiul de față, oferim definiții simple ale afluenților venoși hepatici majori pe baza rezultatelor venografiei 3D utilizând imagistica CT. Credem că aceste definiții unificate vor avea utilitate în creșterea cunoștințelor despre anatomia venoasă hepatică. În prezentul raport, s-a definit zona de drenaj a fiecărui afluent major și s-a demonstrat că contribuie la drenarea volumelor hepatice corespunzătoare semnificative. Această „hartă de drenaj venos” derivată din rezultatele studiului de față demonstrează modelul tipic de drenaj al venelor hepatice și poate avea utilitate în creșterea înțelegerii anatomiei venoase hepatice.
În concluzie, am definit afluenții venoși hepatici majori și am investigat volumele de drenaj pentru fiecare teritoriu folosind software de analiză hepatică 3D. Demonstrarea anatomiei venoase hepatice și a modelelor de drenaj corespunzătoare pot oferi ghiduri practic utile pentru luarea deciziilor legate de reconstrucția vasculară în timpul intervenției chirurgicale hepatobiliare complexe.