în calitate de anesteziști și intensivi, întâlnim ocazional un pacient cu tromboză venoasă profundă (TVP) și imediat complicațiile care pot pune viața în pericol ale tromboembolismului vin în minte. Este important să recunoaștem riscurile reale la un anumit pacient. Acest editorial intenționează să se concentreze asupra diferitelor modalități imagistice disponibile pentru a evalua întregul spectru de TVP și pentru a dezvolta o abordare algoritmică pentru a trata un pacient cu TVP. Diagnosticul TVP duce adesea la întârzieri în procedurile chirurgicale asociate și poate duce la utilizarea inutilă a anticoagulării terapeutice la fiecare pacient cu un membru dureros umflat.TVP progresează prin stadii de trombus acut până la cronic și, în unele cazuri, duce la sechele, cum ar fi sindromul posttrombotic (PTS). Este stadiul acut al TVP, care este plin de complicații multiple, dintre care cel mai temut este tromboembolismul pulmonar. Studiile anterioare dovedesc o estimare de 14 zile pentru a fi limita superioară a vârstei unei TVP acute. Odată ce apare stabilizarea și maturarea trombului, acesta poate fi considerat a fi o TVP cronică și acești trombi cronici sunt de obicei foarte stabili și maturi; și mult mai puțin probabil să embolizeze în circulația pulmonară. Este important să se discrimineze între TVP acută și cronică, deoarece tratamentul trebuie individualizat, bazat în principal pe acuitatea trombului cu TVP acută care necesită terapie cu heparină cu greutate moleculară mică sau nefracționată, în timp ce TVP cronică sau PTS poate să nu necesite terapie anticoagulantă decât dacă este detectat un nou tromb acut. TVP cronice pot fi relativ nevinovat și până la o treime din pacienți sunt întâmplător dovedit a avea TVP asimptomatice a piciorului.

deoarece majoritatea semnelor și simptomelor clasice sunt slab predictive ale diagnosticului, sunt necesare teste definitive pentru a face diferența între TVP acută și cronică. Orbell și colab. a evaluat eficacitatea imagisticii pentru estimarea calitativă și cantitativă a TVP și a constatat că ultrasonografia duplex este cea mai rentabilă și precisă modalitate de imagistică pentru TVP deasupra genunchiului. Deși venografia cu tomografie computerizată este considerată standardul de aur, sonografia duplex, care combină sonografia de compresie mărită cu imagistica Doppler cu flux de culoare, are o precizie de diagnostic aproape echivalentă și poate fi considerată acum ca testul de diagnostic la alegere. În ciuda sensibilității și specificității ridicate oferite de sonografia duplex în diagnosticul TVP, distincția dintre TVP acută și cronică poate fi dificilă, în special la pacienții cu TVP tratați anterior, care dezvoltă ulterior simptome ale unei noi TVP. Indici sonografici duplex de a distinge între TVP acută sau cronică au o eficacitate variabilă cu nici unul dovedit a fi cel mai bun singur. Imagistica elasticității sonografice și ecogenitatea luminală utilizează binecunoscutul fapt că trombii se întăresc odată cu vârsta, iar acestea se adaugă la valoarea diagnostică a ultrasonografiei duplex în această afecțiune. Modificări mai noi au fost introduse în tehnicile elastografiei, cum ar fi elastografia prin rezonanță indusă de undă de forfecare (SWIRE) și imagistica fotoacustică. S-a constatat că SWIRE oferă măsurători consistente cantitative neinvazive de elasticitate care nu sunt disponibile cu imagistica standard cu ultrasunete de compresie. Acoustic radiation force impulse (arfi) imaging diferă de metoda de imagistică a elasticității cu ultrasunete, prin aceea că nu necesită comprimarea traductorului și este o adăugare nouă la acest armamentarium, eliminând astfel părtinirea dependentă de operator a imaginii elasticității compresiei. În afară de acești indici ultrasonografici mai noi, imagistica prin rezonanță magnetică poate fi utilizată și pentru a judeca vârsta TVP.

În ciuda cunoștințelor actuale privind caracterizarea vârstei unui tromb, orientările Colegiului American al medicilor toracici (ACCP) sugerează anticoagularea inițială și pe termen lung pentru TVP asimptomatică incidentală, o abordare terapeutică similară cu TVP acută. Cu toate acestea, niciun studiu randomizat nu a evaluat necesitatea și beneficiul terapiei anticoagulante la acești pacienți. Propunem o abordare mai puțin agresivă în ceea ce privește anticoagularea terapeutică în TVP incidental. Anticoagularea trebuie limitată la pacienții cu tromboză extinsă care pare a fi acută, progresia unui tromb, așa cum se observă într-un studiu imagistic de urmărire și în care există factori de risc suplimentari, cum ar fi malignitatea sau o stare hipercoagulabilă. Cu toate acestea, în prezent, aproape toți pacienții diagnosticați cu TVP incidental primesc anticoagulare indiferent de vârsta trombului. Această abordare a terapiei „pătură” a condus la utilizarea actuală pe scară largă a anticoagulantelor în rândul pacienților din spital și la efectele adverse asociate acestora. Caracterizarea fiabilă a vârstei unui tromb poate evita această abordare terapeutică” pătură”. Prin urmare, tehnicile noi de imagistică cu ultrasunete, cum ar fi SWIRE și arfi, par promițătoare în ceea ce privește diferențierea TVP acută de cronică. În scenariul actual, mulți autori au pus la îndoială utilizarea empirică pe scară largă a anticoagulantelor în spital, sugerând că recomandările actuale ale ACCP sunt făcute pentru un grup de pacienți, pentru care beneficiile depășesc riscurile. Această perspectivă epidemiologică poate să nu se dovedească utilă în perspectiva individuală a pacientului, în care utilizarea agresivă a anticoagulantelor terapeutice „inutile” poate ceda pacientului la efectele adverse ale acestor medicamente, cum ar fi trombocitopenia indusă de heparină (până la 30% incidență), sângerare și implicații pentru anestezia regională la pacienții care necesită o procedură chirurgicală. Anestezia spinală și epidurală în combinație cu terapia anticoagulantă este al cincilea factor etiologic cel mai frecvent pentru hematomul epidural, în timp ce anestezia spinală și epidurală singură reprezintă a 10-A cauză cea mai frecventă a hematomului spinal. Prezența TVP duce adesea la întârzieri nejustificate în orice proceduri chirurgicale necesare din cauza fricii duble atât a fenomenelor tromboembolice perioperatorii, cât și a riscurilor terapiei cu heparină asociată.

dovezile actuale care susțin discriminarea de vârstă a trombilor se limitează la câteva studii în radiologia diagnostică. Literatura actuală și conștientizarea cu privire la acest lucru sunt rare în rândul Anesteziștilor și intensiviștilor. Sunt necesare studii suplimentare de control randomizate pentru a evalua utilitatea acestor modalități avansate de imagistică a ultrasonografiei, cum ar fi SWIRE și arfi, în diferențierea TVP acută și cronică. De asemenea, sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma și preveni anticoagularea terapeutică agresivă inutilă în fiecare caz de TVP. Propunem o abordare algoritmică a diagnosticului, caracterizarea vârstei și anticoagularea în TVP .