retinopatia hipertensivă a fost considerată de mult timp ca un indicator de risc al mortalității la persoanele cu hipertensiune arterială severă, dar valoarea sa în practica clinică contemporană este incertă. Studiile anterioare sugerează că semnele ușoare de retinopatie hipertensivă sunt dificil de detectat și măsurat, în timp ce semnele severe de retinopatie hipertensivă sunt mai puțin frecvente. Cu toate acestea, în ultimul deceniu, noi studii bazate pe populație arată că semnele retinopatiei hipertensive sunt frecvente la populația generală adultă de 40 de ani și peste, inclusiv la persoanele fără diagnostic clinic de hipertensiune arterială.
pacienții cu semne moderate de retinopatie hipertensivă pot beneficia de o evaluare suplimentară a riscului cardiovascular (de exemplu, evaluarea nivelului de colesterol) și, dacă este indicat clinic, de o terapie adecvată de reducere a riscului (de exemplu, medicamente care scad colesterolul.
unele semne de retinopatie hipertensivă sunt asociate nu numai cu nivelurile concomitente ale tensiunii arteriale, ci sunt asociate cu nivelurile anterioare ale tensiunii arteriale, sugerând că acestea reflectă leziuni hipertensive cronice. Retinopatia hipertensivă ușoară, cum ar fi îngustarea arteriolară a retinei generalizate și focale și ciupirea arteriovenoasă, este doar slab asociată cu bolile cardiovasculare. În schimb, retinopatia hipertensivă moderată, cum ar fi hemoragiile retiniene, petele de vată și microaneurismele, este puternic asociată atât cu boli cardiovasculare subclinice, cât și clinice, inclusiv accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă congestivă. Astfel, o evaluare clinică a semnelor retinopatiei hipertensive la persoanele în vârstă poate oferi informații utile pentru stratificarea riscului cardiovascular. Acest articol va analiza ce cercetări au dezvăluit despre rolul retinopatiei hipertensive ca marker pentru boala sistemică și modul în care clinicienii pot beneficia de înțelegerea acestei asociații.
definiție
retinopatia hipertensivă se referă la o serie de semne clinice observate la nivelul retinei la persoanele cu tensiune arterială crescută.1 semnele retinopatiei hipertensive pot fi clasificate în general în semne retiniene difuze, cum ar fi îngustarea arteriolară generalizată și opacifierea peretelui arteriolar și semne localizate, cum ar fi îngustarea arteriolară focală, ciupirea arteriovenoasă (AV) și blot și hemoragii în formă de flacără, pete de vată și microaneurisme.2
ghidurile internaționale de gestionare a hipertensiunii arteriale, inclusiv Comitetul Național mixt al SUA pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC), susțin o evaluare a semnelor retinopatiei hipertensive pentru stratificarea riscurilor.3 aceste orientări sugerează că retinopatia hipertensivă, împreună cu hipertrofia ventriculară stângă și insuficiența renală, pot fi considerate indicatori ai afectării organelor țintă.
Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association
Classification and Epidemiology
The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of „mild” generalized retinal arteriolar narrowing; gradul 2 constă în îngustarea generalizată „mai severă”, zonele focale de îngustare arteriolară și av nicking; gradul 3 constă din semne de gradul 1 și 2 plus prezența hemoragiilor retiniene, microaneurizelor, exudatelor dure și petelor de vată; și gradul 4, denumit uneori retinopatie hipertensivă accelerată (malignă), constă din semne din cele trei clase anterioare cu adăugarea de umflare a discului optic și edem macular. Una dintre limitările majore ale acestui sistem de clasificare este dificultatea de a distinge gradele retinopatiei hipertensive timpurii (de ex., clasa 1 din clasa 2); astfel, a fost propusă recent o clasificare modificată (a se vedea tabelul 2).
studii recente bazate pe populație au furnizat date privind prevalența diferitelor semne de retinopatie hipertensivă în populația generală. Datele din aceste studii indică faptul că semnele retinopatiei hipertensive, definite din fotografiile retiniene, sunt observate la 3 până la 14% dintre persoanele adulte cu vârsta de 40 de ani și peste.5-10
există mai puține studii privind incidența pe termen lung a noilor semne de retinopatie hipertensivă. Datele din studiul Beaver Dam eye, un studiu efectuat pe 4.926 de adulți cu vârste cuprinse între 43 și 86 de ani în Wisconsin, au arătat că incidența de cinci ani a îngustării arteriolare focale, a hemoragiilor AV și a hemoragiilor retiniene și a microaneurizelor la persoanele fără diabet a variat între 6 și 10%.7
risc Cardiovascular și boală
• tensiunea arterială. Există dovezi puternice că semnele retinopatiei hipertensive au o asociere gradată și consecventă cu tensiunea arterială (vezi Tabelul 1).5-10 în studiul Beaver Dam Eye, persoanele hipertensive au fost cu 50 până la 70% mai susceptibile de a avea hemoragii retiniene și microaneurisme, cu 30 până la 40% mai multe șanse de a avea îngustarea arteriolară focală și cu 70 până la 80% mai multe șanse de a avea av nicking decât persoanele normotensive. În plus, studiul Beaver Dam a arătat că persoanele cu hipertensiune arterială necontrolată (definite ca cele a căror tensiune arterială era încă ridicată în ciuda utilizării medicamentelor antihipertensive) au fost mai susceptibile de a dezvolta semne de retinopatie decât persoanele a căror tensiune arterială a fost controlată cu medicamente.
Mai multe studii recente bazate pe populație au folosit fotografia retiniană pentru a defini semnele retinopatiei hipertensive, inclusiv metode imagistice bazate pe computer pentru a măsura diametrele arteriolare retiniene. Un studiu care a utilizat această tehnologie este studiul Aric (ateroscleroza Risk In Communities), o investigație de cohortă bazată pe populație a bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 45 și 64 de ani selectate din patru comunități din SUA. Acest studiu a demonstrat că îngustarea arteriolară generalizată a retinei, indicată de diametrele arteriolare mai înguste din fotografii, a fost puternic asociată cu tensiunea arterială crescută.
datele din ARIC și alte studii oferă dovezi că modelul asociațiilor tensiunii arteriale cu semne specifice de retinopatie hipertensivă variază. Îngustarea arteriolară generalizată a retinei și av nicking par a fi markeri ai afectării cumulative a hipertensiunii arteriale pe termen lung și sunt legați independent de nivelurile tensiunii arteriale din trecut măsurate cu cinci până la opt ani înainte de evaluarea retinei.11 în schimb, îngustarea arteriolară focală, hemoragiile retiniene, microaneurizele și petele de vată reflectă modificări mai tranzitorii ale creșterii acute a tensiunii arteriale și sunt legate numai de tensiunea arterială concomitentă măsurată la momentul evaluării retinei.11
În plus, studiile bazate pe populație sugerează că îngustarea arteriolară generalizată a retinei, un marker al afectării tensiunii arteriale, poate prezice de fapt dezvoltarea hipertensiunii incidente.12,13 studiul ARIC a arătat că participanții normotensivi care au avut îngustare arteriolară generalizată au fost cu 60% mai predispuși să fie diagnosticați cu hipertensiune arterială într-o perioadă ulterioară de trei ani decât indivizii normotensivi fără îngustare arteriolară, independent de nivelurile preexistente ale tensiunii arteriale, indicele de masă corporală și alți factori de risc cunoscuți pentru hipertensiune.12
• factorii de risc ateroscleroza. Spre deosebire de asocierea sa puternică cu tensiunea arterială, semnele retinopatiei hipertensive nu au fost legate în mod constant nici de măsurile directe ale aterosclerozei, nici de factorii de risc ai acesteia (vezi Tabelul 1). Studiul ARIC, de exemplu, a constatat că îngustarea arteriolară generalizată a fost asociată cu placa arterei carotide, dar nu cu stenoza, av nicking a fost asociat cu stenoza arterei carotide, dar nu cu placa, iar îngustarea arteriolară focală nu a fost legată de nici o măsură a arterei carotide.7
asocierea semnelor retinopatiei hipertensive cu inflamația și disfuncția endotelială a fost recent investigată. În studiul Aric au fost raportate asocieri în secțiune transversală ale îngustării arteriolare retiniene și av nicking cu biomarkeri ai inflamației (de exemplu, numărul de celule albe din sânge) și disfuncția endotelială (de exemplu, factorul von Willebrand) 7 și alte grupuri.14 aceste studii subliniază faptul că semnele tipice ale retinopatiei hipertensive pot fi legate de alte procese vasculare decât tensiunea arterială.
• accident vascular cerebral și boli cerebrovasculare. Au fost raportate asocieri puternice între diferite semne de retinopatie hipertensivă atât cu boală cerebrovasculară subclinică, cât și clinică și mortalitate prin accident vascular cerebral. Studiul ARIC a arătat că persoanele cu hemoragii retiniene, microaneurisme și pete de vată au avut de două până la patru ori mai multe șanse de a dezvolta un accident vascular cerebral clinic incident în decurs de trei ani, controlând chiar efectele tensiunii arteriale, fumatul, lipide și alți factori de risc.15 dintre participanții fără accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor, semnele retinopatiei hipertensive au fost,de asemenea, legate de modificări ale funcției cognitive, 16 și leziuni de hiper-intensitate a materiei albe cerebrale și atrofie.17,18
o observație cheie care rezultă din studiul ARIC a fost că prezența retinopatiei hipertensive poate oferi o valoare predictivă suplimentară a riscului de accident vascular cerebral clinic la persoanele cu boală cerebrală subclinică definită prin RMN. Persoanele cu leziuni de substanță albă definite prin RMN și retinopatie hipertensivă au avut de 18 ori mai multe șanse de a dezvolta un accident vascular cerebral clinic incident decât cele fără leziuni de substanță albă sau retinopatie hipertensivă.17
• boală coronariană și insuficiență cardiacă. Semnele retinopatiei hipertensive au fost, de asemenea, legate atât de boala coronariană subclinică, cât și clinică și de insuficiența cardiacă congestivă. De exemplu, Au existat studii care arată asocierea diferitelor semne de retinopatie hipertensivă cu stenoza arterei coronare pe angiografie, 19 și cu boală coronariană incidentă și infarct miocardic.20 studiul ARIC a raportat că, după controlul factorilor de risc preexistenți, persoanele cu hemoragii retiniene, microaneurisme și pete de vată au fost de două ori mai susceptibile de a dezvolta insuficiență cardiacă congestivă decât persoanele fără retinopatie.21 de fapt, chiar și în rândul persoanelor considerate cu risc scăzut de insuficiență cardiacă (cei fără boală coronariană preexistentă, diabet sau hipertensiune arterială), prezența semnelor de retinopatie hipertensivă a prezis un risc crescut de trei ori de evenimente de insuficiență cardiacă.
alte boli sistemice și mortalitate cardiovasculară
O serie de boli sistemice au fost asociate cu diferite semne de retinopatie hipertensivă (vezi Tabelul 1). În studiul ARIC, persoanele cu AV nicking, hemoragii retiniene, microaneurisme și pete de vată au fost mai susceptibile de a dezvolta disfuncție renală în comparație cu cei fără aceste semne, independent de tensiunea arterială, diabet, alți factori de risc și starea hipertensiunii.22 îngustarea arteriolară generalizată a retinei prezice, de asemenea, incidența diabetului de tip 2, independent de factorii de risc tradiționali ai diabetului.16, 23
se știe de mult că la persoanele cu hipertensiune arterială netratată, semnele retinopatiei hipertensive sunt indicatori ai mortalității.4 într-o analiză mai recentă a studiului Beaver Dam Eye, persoanele cu microaneurisme retiniene și hemoragii retiniene au fost de două ori mai susceptibile de a muri din cauza evenimentelor cardiovasculare decât cele fără aceste semne.24
aplicații clinice
cum ar trebui medicii să utilizeze aceste date? Este o examinare retiniană încă relevantă în practica clinică de astăzi? Studii recente sugerează că informațiile care pot fi determinate dintr-o evaluare a stării retinopatiei sunt independente de factorii de risc tradiționali, iar prezența semnelor retinopatiei pare să indice susceptibilitatea și debutul bolii vasculare sistemice preclinice. Pentru utilitatea clinică, în tabelul 2 (de mai jos) este prezentat un sistem simplificat de clasificare în trei grade pentru retinopatia hipertensivă și este prezentată o abordare sugerată pentru pacienții cu diferite grade de retinopatie hipertensivă. Pacienții cu semne ușoare de retinopatie hipertensivă vor necesita probabil îngrijiri de rutină, iar controlul tensiunii arteriale trebuie să se bazeze pe liniile directoare stabilite. Pacienții cu semne moderate de retinopatie hipertensivă pot beneficia de o evaluare suplimentară a riscului cardiovascular (de exemplu, nivelul colesterolului) și, dacă este indicat clinic, de o terapie adecvată de reducere a riscului (de exemplu, medicamente care scad colesterolul). Pacienții cu retinopatie hipertensivă severă vor continua să aibă nevoie de tratament urgent, imediat, antihipertensiv.
este incert în acest moment dacă semnele retinopatiei hipertensive regresează. Au existat raportări clinice de regresie a retinopatiei cu controlul tensiunii arteriale.25 cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina valoarea monitorizării stării retinopatiei în timp, ca indicație a modificării riscului cardiovascular.
Cercetările indică faptul că retinopatia hipertensivă este un marker de risc al diferitelor boli vasculare sistemice. În special, studii recente arată că semnele moderate de retinopatie hipertensivă (care apar la până la 10% dintre persoanele adulte cu vârsta de 40 de ani și peste) sunt puternic asociate cu riscul de accident vascular cerebral subclinic și clinic, alte rezultate cerebrovasculare, insuficiență cardiacă congestivă și mortalitate cardiovasculară independentă de factorii de risc tradiționali. Prin urmare, o evaluare clinică a semnelor retinopatiei hipertensive poate furniza informații clinice importante pentru stratificarea riscului cardiovascular.
Dr. Wong este profesor de oftalmologie la Centrul pentru cercetarea ochilor Australia, Universitatea din Melbourne. Contactați-l la 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australia. Telefon: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected]. nu are interese financiare în subiectele discutate.
1. Wong TY, Mitchell P. retinopatie hipertensivă. NEJM 2004; 351:2310-7.
2. Wong TY, Klein R, Klein BE și colab. Anomalii microvasculare retiniene și relația lor cu hipertensiunea, bolile cardiovasculare și mortalitatea. Sondaj Ophal 2001; 46: 59-80
3. Chobanian AV, Bakris GL, H. R. B, și colab. Al șaptelea raport al Comitetului Național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale: raportul JNC 7. JAMA 2003; 289:2560-72.
4. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Unele tipuri diferite de hipertensiune esențială: cursul și prognosticul lor. Am K Med Sci 1939; 197:332-43
5. Klein R, Klein BEK, Moss SE și colab. Relația hipertensiunii sistemice cu modificările vasculaturii retiniene:studiul ochiului Beaver Dam. Trans Am Ophthalmol 1997; 95: 329-50.
6. Klein R, Klein BEK, Moss SE și colab. Hipertensiune arterială și retinopatie, îngustarea arteriolară și ciupirea arteriovenoasă la o populație. Arch Ophthalmol 1994; 112: 92-8.
7. Klein R, Sharrett ar, Klein BEK și colab. Sunt anomaliile arteriolare retiniene legate de ateroscleroză? Studiul aterosclerozei în comunități. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:1644-50.
8. Wang JJ, Mitchell P, Leung H și colab. Semne hipertensive ale peretelui vaselor retiniene la populația generală mai în vârstă: studiul Blue Mountains eye. Hipertensiune arterială 2003; 42:534-41.
9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR și colab. Prevalența și factorii de risc ai anomaliilor microvasculare retiniene la persoanele în vârstă: studiul de sănătate cardiovasculară. Oftalmologie 2003; 110: 658-66.
10. Yu t, Mitchell P, Berry G și colab. Retinopatia la persoanele în vârstă fără diabet și relația sa cu hipertensiunea. Arch Ophthalmol 1998; 116: 83-9.
11. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, și colab. Anomalii microvasculare retiniene și tensiune arterială la persoanele în vârstă: studiul de sănătate cardiovasculară. Britanic J Ophal 2002; 86:1007-13.
12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR și colab. Riscul de ateroscleroză în comunități: diametrul arteriolar retinian și riscul de hipertensiune arterială. Analele Int Med 2004; 140: 248-55.
13. Wong TY, Shankar A, Klein R și colab. Studiu prospectiv de cohortă a diametrelor vaselor retiniene și a riscului de hipertensiune arterială. BMJ 2004; 329: 79.
14. Ikram MK, de Fong FJ, VINGERLING JR, și colab. Sunt diametrele arteriolare sau venulare retiniene asociate cu markeri pentru tulburări cardiovasculare? Studiul Rotterdam. Invest Ophthalmol 2004; 45:2129-34.
15. Wong TY, Klein R, couper DJ și colab. Anomalii microvasculare retiniene și accident vascular cerebral incident: studiul riscului de ateroscleroză în comunități. Lancet 2001; 358:1134-40.
16. Wong TY, Klein R, Sharrett AR și colab. Anomalii microvasculare retiniene și tulburări cognitive la persoanele de vârstă mijlocie: studiul riscului de ateroscleroză în comunități. Accident vascular cerebral 2002; 33:1487-92.
17. Wong TY, Klein R, Sharrett AR și colab. Leziuni cerebrale ale materiei albe, retinopatie și accident vascular cerebral clinic. JAMA 2002; 288: 67-74.
18. Wong TY, Mosley TH, Jr., Klein R, și colab. Riscul de ateroscleroză în comunități: Modificări microvasculare retiniene și semne RMN de atrofie cerebrală la persoanele sănătoase, de vârstă mijlocie. Neurologie 2003; 61: 806-11.
19. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW și colab. Modificările arteriolare retiniene ca indicator al bolii coronariene. Arch Intern Med 1979; 139: 1139-41.
20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR și colab. Îngustarea arteriolară a retinei și riscul bolilor coronariene la bărbați și femei: studiul riscului de ateroscleroză în comunități. JAMA 2002; 287: 1153-9.
21. Wong TY, Rosamond W, Chang PP și colab. Retinopatie și risc de insuficiență cardiacă congestivă. JAMA 2005; 293: 63-9.
22. Wong TY, Coresh J, Klein R și colab. Anomalii microvasculare retiniene și disfuncție renală: studiul riscului de ateroscleroză în comunități. J Amer Soc Nephrol 2004; 15: 2469-76.
23. Wong TY, Shankar A, Klein R și colab. Îngustarea arteriolară a retinei, hipertensiunea arterială și riscul ulterior de diabet zaharat. Arch Int Med 2005; 165: 1060-5.
24. Wong TY, Klein R, Nieto FJ și colab. Anomalii microvasculare retiniene și mortalitate cardiovasculară de 10 ani: un studiu de caz de control bazat pe populație. Oftalmologie 2003; 110: 933-40.
25. Bock KD. Regresia modificărilor vasculare retiniene în terapia antihipertensivă. Hipertensiune arterială 1984; 6:158-62