rezumat

boala Pilonidală este o infecție cronică a pielii și subcutanată care provine din Centrul fisurii natale, care se extinde adesea până la fese. Este mai frecvent la bărbați decât la femei și apare de obicei între perioada pubertății și vârsta de 40 de ani. O teorie comună este că boala pilonidală este cauzată de părul îngrășat în centrul fisurii, ducând la inflamație și infecție care se extinde până la fese. Prezentarea bolii pilonidale poate varia de la un chist asimptomatic sau gropi de linie mediană până la chist inflamat cronic, răni mari deschise în linia mediană, tractul sinusal cu drenaj lung sau un abces acut. Numai în cazuri excepțional de rare este necesară imagistica. Tratamentul depinde de modelul bolii. Un abces acut este tratat cu drenaj și antibiotice, în timp ce o infecție complexă sau recurentă este tratată chirurgical fie cu excizia unui chist, fie cu acoperirea unui tract sinusal. Tehnicile de lambou reconstructiv, cum ar fi procedura de ridicare a cleftului Bascom, clapeta Karydakis, romboidul sau Z-plastia, pot fi făcute pentru a reduce riscul de recurență, lăsând mai puțin țesut cicatricial și aplatizând regiunea dintre fese. Datele recente au sugerat că închiderea inciziei în afara liniei mediane poate duce la un risc mai mic de recurență.1 aici, prezentăm cazul unui pacient de sex masculin care a avut anterior o intervenție chirurgicală cu lambou pentru boala pilonidală, dar a prezentat recurență și dezvoltarea unui tract sinusal. Datorită naturii extinse a bolii, este necesară o clapă profundă pentru a mobiliza țesuturile și a închide eventuala rană.

Prezentare generală a cazului

fundal

boala Pilonidală, provenind din latinescul „pilus” care înseamnă „păr” și „nidus” care înseamnă „cuib”, este caracterizată ca prezența căilor sinusale sau a gropilor „fante” natale.”Considerată inițial a fi o boală ereditară, acum este recunoscută ca fiind secundară obstrucției foliculului de păr și formării ulterioare a chistului și posibilă ruptură cu crearea de tracturi sinusale sau abcese. Deși a fost descrisă pentru prima dată în anii 1800, o mare parte din datele raportate inițial despre boală au venit în timpul celui de-al doilea Război Mondial, când aproape 80.000 de soldați americani au fost tratați pentru boală. Denumită „boala Jeep riders”, tratamentul chirurgical a fost asociat cu rezultate dramatic slabe și a dus la abordarea conservatoare favorabilă din punct de vedere istoric. Într-un studiu de cohortă de peste 17 ani, doar 23 din 150 de cazuri (aproximativ 15%) au necesitat o operație, iar pentru cei care prezintă un abces acut, peste 60% dintre pacienți pot fi gestionați cu incizie și drenaj simplu.2 prezentând aproape exclusiv inițial la adulți tineri, bărbați preferențial față de femei, are o incidență calculată de 26 la 100.000 de indivizi.3 abordările tratamentului variază considerabil, ducând la o inconsecvență asociată a rezultatelor și a ratelor de recurență care variază de la 0-46% atunci când se iau în considerare toate tehnicile împreună.4

Istoricul focalizat al pacientului

pacientul nostru a prezentat boala pilonidală recurentă după ce a primit o procedură descrisă de despicătură-ridicare într-o altă unitate. Postoperator, el a dezvoltat o recurență precoce cu un tract sinusal lung asociat. Numai pacienții care nu reușesc tratamentul conservator sunt referiți la intervenții chirurgicale. Pacienții sunt instruiți să utilizeze soluția de hibiclens pentru a spăla cleftul în duș zilnic și pentru a efectua îndepărtarea părului în cleft de două ori pe lună. De obicei, cel puțin 3 luni de tratament neoperator este necesar înainte de programarea intervenției chirurgicale pentru a se asigura că pacienții respectă tratamentul conservator și pentru a vedea dacă tratamentul conservator eșuează.

examen fizic

un examen fizic preoperator este efectuat cu două săptămâni înainte de data programată a intervenției chirurgicale pentru a se asigura că nu există o infecție acută. Pacienții sunt de obicei evaluați de cel puțin 2 ori pe o perioadă de cel puțin 3 luni pentru a vedea dacă intervenția chirurgicală este într-adevăr justificată și pentru a exclude alte afecțiuni, cum ar fi boala Crohn sau hidradenita suppurativa. La momentul examinării, trebuie efectuat bărbieritul părului din jurul fesierului gluteal, iar pacienților trebuie să li se ofere săpun antibacterian pentru a fi utilizat zilnic.

imagistica

de obicei, un istoric și un examen fizic împreună sunt suficiente pentru diagnosticarea unui chist pilonidal, fără a fi nevoie de imagistică suplimentară sau de evaluare de laborator.

istoric Natural

pentru pacienții cu boală asimptomatică, observarea cu bărbierit și atenția numai la igienă sunt suficiente, deoarece majoritatea pacienților nu vor prezenta progresia bolii. Cu toate acestea, boala simptomatică poate fi clasificată și tratată în funcție de nivelul de implicare a țesuturilor. Cei cu un abces pilonidal acut pot fi tratați inițial cu incizie simplă și drenaj cu vindecare prin intenție secundară. Pacienții cu infecții recurente sunt considerați pentru o operație definitivă în viitor, dacă nu reușesc terapia medicală. Pentru boli mai complexe, inclusiv pacienții cu tracturi sinusale, drenaj sau recurență, excizia chirurgicală cu închidere în afara liniei mediane ar trebui oferită dacă terapia medicală eșuează. Terapia medicală include igiena locală cu hibiclens și îndepărtarea părului, precum și unul sau mai multe cursuri de antibiotice cu spectru larg, cum ar fi Augmentin.

opțiunile de tratament

opțiunile de tratament sunt numeroase și controversate, determinând mulți chirurgi care sunt mai puțin familiarizați cu boala pilonidală să amâne tehnicile vechi sau depășite. Categoriile largi de tratament includ excizia cu vindecare deschisă, tehnici de închidere a liniei mediane, închideri off-midline și excizii limitate. În plus, abordările noi, minim invazive, au început să apară ca alternative la tratamentul chirurgical tradițional.excizia cu vindecare deschisă prin intenție secundară este cea mai comună abordare și este adesea studiată în contrapartidă cu excizia și închiderea primară.5 deși ratele de vindecare sunt mai rapide cu închiderea primară, riscul de recurență crește, de asemenea.

închiderea liniei mediane implică o excizie completă cu închidere primară cu scopul de a accelera vindecarea rănilor. Cu toate acestea, această abordare este afectată de dehiscența plăgii, recurența și infecția, cel mai probabil datorită gradului ridicat de tensiune plasat pe rană cu activarea mușchilor gluteali și a unui mediu favorabil creșterii bacteriene. Ca atare, există cel mai probabil puțin sau deloc loc pentru această tehnică, odată cu avansarea închiderilor clapetei de pe linia mediană.6

închideri Off-midline, ajutând la tratarea bolii prin aplatizarea fisurii gluteale și reducerea acumulării și iritației părului și pot fi efectuate printr-o varietate de tehnici, inclusiv clapeta Karydakis, Limberg, Bascom cleft lift și clapeta de avansare V-Y. Un articol de revizuire din 2010 de Humphries și colab. în clinicile chirurgicale din America de Nord oferă o revizuire tehnică a diferitelor abordări și cititorii interesați sunt încurajați să se refere la acest articol pentru mai multe detalii.7 pe scurt, diferitele abordări sunt în mare măsură comparabile, iar selecția să fie influențată în principal de preferința și experiența chirurgului; deși clapele Limberg și Karydakis rămân cele mai studiate până în prezent. Cu toate acestea, în special pentru boala recurentă, ca și în cazul prezentat aici, trebuie luată în considerare procedura Bascom cleft lift.8

tehnicile limitate de excizie s-au dovedit promițătoare ca având o morbiditate scăzută, cu rate de recurență acceptabile și cosmesis. Spre deosebire de incizie și drenaj, excizia întregului sinus sau deroofing și chiuretaj fără excizie completă poate fi o opțiune excelentă pentru pacienții cu boală limitată, dar ca și în cazul exciziei simple, principalul dezavantaj al acestei abordări este întârzierea vindecării rănilor cu intenție secundară.

în cele din urmă, deși nu sunt complet studiate, tehnici noi,cum ar fi adezivul fibrin,tratamentul cu 9 fenol,abordările endoscopice 10,picking-ul 11, pansamentele 12 și presiunile negative arată promisiune. Pentru pacienții care nu pot sau nu doresc să tolereze o operație sau cei care caută un timp rapid de întoarcere la locul de muncă, aceste abordări pot deveni mai relevante pe măsură ce apar mai multe date. De asemenea, în timp ce datele sunt limitate, multe dintre aceste tehnici raportează o rată de vindecare de 80-85%. Din cele 15% care nu reușesc, este indicat un lift despicat. Autorii au observat un model în propria lor practică că gestionarea pe termen lung a bolilor este adesea realizată prin mijloace neinvazive la 85% dintre pacienții noștri

rațiune pentru tratament

tratamentul pentru boala pilonidală se concentrează în jurul gestionării simptomelor și a considerațiilor psihosociale pertinente pentru tinerii demografici cel mai des afectați. Morbiditatea asociată cu durerea și calitatea scăzută a vieții trebuie să fie echilibrată cu alte măsuri de calitate a vieții relevante și pentru acest grup, inclusiv timpii de întoarcere la locul de muncă, durerea asociată cu operația în sine, timpul până la vindecarea rănilor, riscul de recurență care necesită intervenție și riscul de complicații.8 luarea în considerare a acestor factori poate modifica abordarea tratamentului, deoarece abordările diferite oferă un spectru de riscuri vs.beneficii, așa cum este descris mai sus. Pentru pacienții care prezintă acut un abces, incizie și drenaj, tot ceea ce este necesar pentru a obține un rezultat fără recurență la aproape 60% dintre pacienți și este destinat în primul rând reducerii durerii și a riscului de sepsis.13

considerații speciale

pacienții cu boală recurentă după tratamentul chirurgical sunt cei mai susceptibili să necesite o reconstrucție complexă, bazată pe clapă și ar trebui să fie îndrumați către un specialist care este familiarizat cu tratarea bolii recurente.

discuție

aici prezentăm cazul bolii pilonidale recurente tratate cu o procedură Bascom cleft lift.

scopul acestei proceduri este de a elimina tot țesutul bolnav și de a șterge fisura cu o creație a clapei off-midline. Înainte de incizie, se injectează un anestezic local care înconjoară câmpul operativ și se face o incizie eliptică. Incizia vine cât mai aproape de linia mediană pe partea afectată și se desfășoară lateral pe partea afectată pentru a cuprinde tot țesutul bolnav. Pentru această procedură specială, incizia liniei mediane a fost mutată ușor lateral, anticipând prezența țesutului cicatricial și interferarea cu disecția. Hemostaza este critică pe parcursul întregii proceduri, deoarece țesutul foarte vascular și inflamat crește aici riscul de formare a hematoamelor și infecție ulterioară.

disecția se înclină spre partea afectată, iar recunoașterea modelului aici este esențială în ceea ce privește identificarea unei schimbări de culoare de la grăsime sănătoasă, galbenă la țesut bolnav, violet sau maro. Este esențial să îndepărtați tot țesutul bolnav, asigurându-vă în același timp că rămâne suficient țesut sănătos pentru a facilita vindecarea rănilor.

după îndepărtarea țesutului bolnav, disecția continuă până la mușchiul gluteus maximus pentru eliberarea fascială și crearea clapei. Din nou, pentru această zonă foarte vasculară, hemostaza meticuloasă este esențială pentru prevenirea hematomului postoperator. Dacă o eliberare fascială nu este suficientă pentru a maximiza reducerea tensiunii sau pentru a trage clapeta, pot fi create și clapete de piele sau de grăsime subcutanată pentru a închide clapeta și a minimiza tensiunea. Ca regulă generală, o eliberare de 5 cm este adecvată, dar experiența și evaluarea intraoperatorie vor dicta, desigur, modificări sau ajustări minore pentru a asigura o acoperire adecvată a clapetei și eliberarea tensiunii. Pentru a reduce tensiunea, de multe ori, este necesară o eliberare de fasciocutaneus cu grosime completă de 2-3 cm pe partea neafectată pentru a închide rana. În timp ce acest lucru reduce tensiunea, aduce și incizia aproape de linia mediană. Chirurgul trebuie să aibă grijă să facă cât mai puțină mobilizare pe partea neafectată, reducând în același timp tensiunea.

înainte de inițierea închiderii, un canal de scurgere 10-Blake este plasat în spațiul potențial nou creat, care va fi eliminat între ziua 5-10 de obicei. Închiderea are loc în cinci straturi, începând cu un strat profund care implică grăsimea profundă și orice fascia eliberată, intactă, folosind o sutură de 2-0 polidioxanonă (PDS) pentru a profita de riscul redus de infecție al monofilamentului. Odată ce stratul inițial a fost reunit și tensiunea este redusă, al doilea strat de sutură PDS este utilizat în stratul profund pentru a consolida și ridica în continuare și a aduce incizia de pe linia mediană. Executarea minuțioasă, atunci când se apropie acest strat profund, este de cea mai mare importanță pentru a ridica și șterge complet fanta. Stratul profund este apoi urmat de un strat de 2-0 Vicryl în dermul profund, acordând o atenție deosebită capătului caudal al ascensorului despicat. 3-0 Vicryl pe un ac mic este utilizat pentru a reaproxima dermul care nu este perfect aliniat cu 2-0 Vicryl. Suturile sunt tăiate scurt pentru a minimiza „scuiparea” din incizie. Stratul final de închidere este un Monocril 3-0 pentru aproximarea completă și reducerea tensiunii.

rana este îmbrăcată în benzi Steri și căptușită cu tifon și pansamente pufoase. Pacientul este instruit să ia numai băi de burete și să lase pansamentele și să se scurgă până la prima întâlnire la 5-6 zile după operație. Până la această vizită, pacientul este instruit să nu pună nicio presiune asupra plăgii decât atunci când folosește baia. Scurgerea este de obicei îndepărtată atunci când drenajul este seros și mai puțin de 30cc pe zi.

cusăturile Monocril sunt îndepărtate la vizita postoperatorie de două săptămâni, iar pacientul este ras de tot părul din zona înconjurătoare, ceea ce reprezintă o componentă critică a menținerii plăgii curate și libere de recurență. La vizita postoperatorie de o lună, pacienților li se permite să reia toate activitățile normale fără restricții dacă rana s-a vindecat corespunzător. Se anticipează că aproximativ 80-85% dintre pacienți vor progresa fără complicații, iar 10-15% dintre pacienți vor avea o deschidere minoră a plăgii care poate fi gestionată în cabinet. Vizitele de urmărire vor continua la marcajul de trei luni, șase luni și un an, după care pacientul poate fi externat.

echipament

nu s-a folosit echipament special pentru această operațiune.

dezvăluiri

nimic de dezvăluit.

declarație de consimțământ

pacientul menționat în acest articol video și-a dat consimțământul informat pentru a fi filmat și este conștient de faptul că informațiile și imaginile vor fi publicate online.

citări