tratamentul bolii de depunere cu lanț ușor (LCDD) este indicat pacienților care prezintă implicare sistemică, disfuncție renală și prezența asociată a mielomului multiplu. Scopul tratamentului la acești pacienți este de a suprima producția de lanțuri ușoare și deteriorarea altor organe. Trebuie asigurată o abordare medicală adecvată pentru disfuncția organelor, după cum este necesar, cum ar fi utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sau dializa.

spre deosebire de mielomul multiplu, sarcina plasmatică este destul de scăzută (< 5%) și anomaliile genetice asociate cu prognosticul advers în mielomul multiplu sunt absente. La pacienții cu LCDD asociat cu mielom multiplu, prognosticul este destul de slab și trebuie tratați conform ghidurilor de mielom multiplu. La acești pacienți, nu există dovezi care să susțină terapia de întreținere, cu excepția unui raport anecdotic la 1 pacient căruia i s-a administrat talidomidă de întreținere după chimioterapie. LCDD este o boală rară, prin urmare nu există linii directoare stabilite, iar managementul rămâne controversat.

opțiunile de tratament includ următoarele :

• transplant autolog de celule stem (ASCT)
• Bortezomib
• medicamente imunomodulatoare
• Transplant Renal

transplant autolog de celule stem

transplantul de celule stem poate produce răspunsuri durabile la pacienții cu LcdD. Celulele Stem sunt mobilizate folosind factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF) și se administrează chimioterapie cu doze mari cu melfalan. Doza de melfalan este ajustată la funcția renală pentru a scădea morbiditatea.

o analiză pe termen lung a 6 pacienți cu LCDD care au suferit ASCT a demonstrat că aceasta este o terapie eficientă pentru pacienții cu disfuncție renală datorată LCDD. Proteinuria a fost redusă cu 92%, iar rata de filtrare glomerulară s-a îmbunătățit cu 95% la acești pacienți. Autorii sugerează, de asemenea, dacă disfuncția renală persistă după ASCT, un răspuns hematologic poate permite transplantul de rinichi cu succes, cu o viabilitate îmbunătățită a grefei și un risc scăzut de recurență. Un alt studiu al pacienților cu LCDD tratați cu melfalan în doză mare urmat de ASCT a demonstrat, de asemenea, că pacienții cu disfuncție renală prezintă o îmbunătățire a funcției renale după ASCT. Dintre cei 5 pacienți evaluabili cu răspuns hematologic, unul a avut răspuns complet și patru cu răspuns parțial.

utilizarea chimioterapiei cu doze mari urmată de ASCT este asociată cu toxicități precum mucozită, sepsis, bacteremie și diaree. În general, pacienții cu LCDD sunt mai tineri; astfel, ASCT trebuie luat în considerare la acești pacienți. Cu toate acestea, comorbiditățile asociate, prezența afectării cardiace, prezența concomitentă a mielomului multiplu și numărul de organe afectate pot prezice un rezultat mai rău. Prin urmare, vârsta și comorbiditățile trebuie luate în considerare înainte de ASCT. La pacienții cu boală extrarenală s-a raportat insuficiență multiorganică după TCSA.

Bortezomib

în LCDD, lanțurile ușoare monoclonale interacționează cu receptorii din celulele mezangiale și activează multe căi, inclusiv calea factorului nuclear (NF)kB. Acest lucru duce la creșterea producției de citokine care duce la proliferarea celulelor și activarea genelor responsabile pentru producerea de colagen și tenascină. Aceste modificări duc la modificări ale matricei mezangiale ,provocând glomeruloscleroza. Bortezomibul inhibă calea NFkB, scade producția de citokine și scade producția de colagen. Cascada din aval este întreruptă de bortezomib, prevenind progresia rapidă a glomerulosclerozei și proteinuriei și îmbunătățind funcția renală.

Bortezomib a fost utilizat la serii mici de pacienți cu LCDD, inclusiv ca terapie de inducție. Într-o serie, 3 pacienți au fost tratați cu bortezomib ca terapie de inducție. Acest lucru a dus la un răspuns hematologic rapid după o medie de 2 cicluri pe baza scăderii nivelurilor serice de lanț ușor liber. O altă serie a raportat utilizarea bortezomibului cu dexametazonă ca terapie de inducție înainte de transplantul de celule stem autologe (ASCT) la 4 pacienți, ceea ce a dus la un răspuns rapid la 50% dintre pacienții cu răspuns hematologic complet. Un grup Canadian a raportat utilizarea bortezomib și dexametazonă ca terapie de inducție la 2 pacienți înainte de ASCT și ambii au obținut răspuns parțial după 3 cicluri și răspuns de organ la 6 luni după ASCT.

grupul Canadian a raportat, de asemenea, singurul studiu randomizat pe 6 pacienți cu LCDD. Pacienții au fost randomizați fie cu dexametazonă în monoterapie, fie cu bortezomib cu dexametazonă înainte de chimioterapia în doze mari cu melfalan urmată de ASCT. După terminarea terapiei de inducție, 4 din 6 pacienți au obținut un răspuns parțial pe baza scăderii raportului seric-lanț ușor liber și 2 din 6 au obținut boală stabilă și ambii au fost în grupul de tratament cu dexametazonă în monoterapie.

în ziua 100, rata de răspuns global post-ASCT a fost de 100%; 4 pacienți au obținut răspuns hematologic complet, 1 a prezentat răspuns aproape complet și 1 a obținut răspuns parțial. Toți pacienții au obținut beneficii clinice, inclusiv cei care au obținut un răspuns mai puțin decât complet. La 6 luni post-ASCT, toți cei 6 pacienți au prezentat un răspuns de organ manifestat în principal prin scăderea proteinuriei cu mai mult de 50%. Pacienții care au primit bortezomib și inducția dexametazonei au prezentat un timp median de răspuns renal de 3 luni față de 6 luni pentru grupul care a primit numai dexametazonă. Toți cei 6 pacienți sunt în viață după o urmărire mediană de 2 ani și au rămas fără dializă.

pe baza datelor disponibile limitate, inducția cu bortezomib ajută la îmbunătățirea funcției renale. Acest lucru poate duce la chimioterapie cu doze mai mari urmată de ASCT, permițând un rezultat mai bun. În cazul terapiei pe bază de bortezomib, răspunsurile hematologice sunt rapide și sunt însoțite în mod normal de reducerea rapidă și semnificativă a proteinuriei și îmbunătățirea funcției renale. Măsurarea lanțurilor ușoare fără ser a fost utilă în urmărirea pacienților cu LCDD, iar reducerea lanțurilor ușoare implicate a fost asociată cu îmbunătățirea semnificativă a proteinuriei. Chimioterapia cu doze mari urmată de ASCT este un tratament sigur și bine tolerat pentru LCDD, care prezintă o rată generală de răspuns bună.

agenți imunomodulatori

talidomida este un medicament imunomodulator care a fost studiat extensiv în amiloidoza cu lanț ușor amiloid (AL) și mielomul multiplu. Utilizarea în LCDD a fost limitată. Un raport efectuat la un pacient tânăr la care chimioterapia convențională a eșuat a demonstrat că talidomida cu dexametazonă a fost capabilă să ofere un răspuns hematologic complet după 8 luni. Pacientul a avut un răspuns hematologic susținut cu îmbunătățirea funcției renale care a durat 31 de luni.

Un alt caz a fost raportat la un pacient cu afectare hepatică căruia i s-a administrat lenalidomidă împreună cu melfalan și prednison. Cu toate acestea, lenalidomida a fost întreruptă deoarece, din păcate, pacientul a dezvoltat colangită ischemică intrahepatică.

într-un alt caz, tratamentul cu melfalan și prednisolon a fost început la diagnostic și a continuat timp de 10 ani cu evaluări seriale ale histologiei renale care au evidențiat rezoluția leziunilor nodulare, iar glomerulii au devenit aproape normali. Agenții imunomodulatori sunt promițători, dar rolul lor trebuie explorat în continuare în studiile prospective.

Transplant Renal

câțiva pacienți cu LCDD cu boală renală în stadiu terminal (BRST) au suferit transplant renal. Se observă beneficii pe termen lung, dar supraviețuirea alogrefei este redusă semnificativ la această populație de pacienți. Pacienții cu LCDD care au lanțuri ușoare detectabile în urină sau ser au rezultate mai slabe, cu recurențe precoce în ciuda tratamentului pretransplant. Astfel, transplantul ar trebui rezervat pacienților selectați cu un curs relativ lent, la care producția de lanț ușor poate fi controlată prin terapie direcționată.

în ciuda tuturor analizelor atente, recidivele se dezvoltă și uneori pot fi confundate cu respingerea acută. Un raport de caz sugerează că bortezomib poate inversa cu succes recurența precoce a LCDD în alogrefă. Rituximab poate fi, de asemenea, luat în considerare pentru întârzierea recurenței precoce a LCDD la pacienții la care tratamentul afecțiunii măduvei osoase subiacente a eșuat sau este contraindicat, dar terapia de întreținere este aparent necesară pentru a consolida acest răspuns. Trebuie explorată în continuare posibilitatea întreținerii cu bortezomib, talidomidă sau rituximab.