introducere

stomatologia este o specialitate din ce în ce mai căutată și recunoscută în tratamentul apneei obstructive de somn (OSA) ca alternativă la ventiloterapia nocturnă clasică (de exemplu, cu CPAP = presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii) și chirurgie otolaringologică.

factorul patogen care declanșează apneea obstructivă de somn (OSA) sau sindromul de apnee obstructivă de somn (OSA) este o obstrucție parțială sau totală a tractului respirator superior, în special în spațiul retrolingual, așa-numitul spațiu posterior al căilor respiratorii (PAS), ca urmare a

?? Anomalii anatomice primare (cum ar fi retrognatismul, macroglossia)

?? Structuri hipertrofice (vegetații, hipertrofie amigdaliană și altele)

?? Relaxare musculară generalizată în timpul somnului (îmbunătățită de alcool și medicamente)

?? Colapsul țesuturilor moi din cauza unui exces de țesuturi moi de origine degenerativă(cum ar fi pliurile mucoase ale peretelui posterior al faringelui, depozitele de țesut adipos) și / sau

?? Obstrucții poziționale și secundare ale efectului gravitațional (somn în poziție supină)

ca urmare a acestor obstrucții de origine multifactorială în zona SBP, volumul respirator scade, efortul ventilator crește și, în final, somnul este fragmentat: apare o tulburare de somn care favorizează apariția diferitelor patologii. Principala problemă medicală asociată cu scăderea (hipopneea) sau absența (apneea) respirației este desaturarea oxigenului în sângele arterial. Principalul simptom al fragmentării somnului este somnolența în timpul zilei, care poate deveni excesivă și poate crește drastic riscul de accidente în activitățile zilnice, dar mai ales cele legate de traficul rutier („microssue microsue”). În multe cazuri, patologiile secundare AOP apar mai târziu, printre care se remarcă hipertensiunea arterială. Crește dramatic riscul de a dezvolta patologii, cum ar fi infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și diabetul zaharat. Depresia, nocturia, disfuncția erectilă și alte simptome au o prevalență foarte mare în acest sindrom.

prin urmare, abordarea terapeutică etiologică a tuturor alternativelor de tratament dentar vizează lărgirea SBP pentru a crește volumul respirator în mezofaringe (Fig. 1). Toate specialitățile dentare de bază au metode terapeutice eficiente (Fig. 2):

Figura 1. Tratamentul dentar al apneei de somn.

Figura 2. Opțiuni terapeutice dentare în OSAS și sforăit.

?? Reglarea ortodontică a malpozițiilor maxilare

?? Tratamentul protetic decompresiv al articulațiilor temporomandibulare în cazul deplasării discului

?? Deplasări anterioare ale uneia sau ambelor maxilare prin chirurgie maxilo-facială (în special cu MMO = osteotomie maxilomandibulară) și

?? Plasarea tranzitorie a atelelor de apnee de către un dentist general.

tratamentele ortodontice și chirurgia orală oferă rezultate terapeutice stabile previzibile, care merită să fie numite literalmente „curative de apnee în somn”. Fără îndoială, nici o altă opțiune terapeutică dentară sau medicală nu poate fi atribuită acestui merit. Efectul final asupra somnului asociat cu aceste opțiuni fără a număra „raportul ultima”, adică traheotomia permanentă, este cel mai bun. Cu toate acestea, ele sunt, de asemenea, asociate cu o investiție considerabil mai mare (în timp și bani) și risc (tehnician chirurgical). În plus, tratamentele ortodontice și chirurgia orală sunt indicate la un număr relativ mic de pacienți cu apnee în somn și / sau nu sunt întotdeauna aplicabile.

atele de avansare mandibulară

în consecință, atelele de avansare mandibulară (FAM) au o importanță transcendentală, din punct de vedere pur cantitativ, în tratamentul stomatologic al OSA. Mecanismul de acțiune al acestor atele se bazează în esență pe faptul că o proeminență terapeutică a maxilarului (care trebuie calculată) permite extinderea spațiului retrolingual și creșterea tonusului muscular în spațiul mezofaringian (Fig. 3). Această procedură este potrivită pentru mulți pacienți, investiția este menținută în limite rezonabile și este practic lipsită de riscuri. Cu toate acestea, o FAM nu va oferi niciodată o vindecare adevărată a OSAS, deoarece efectul său este doar tranzitoriu (în timpul somnului) și necesită, cum ar fi ventilația cu presiune pozitivă prin CPAP, utilizare repetată și ajustări pe tot parcursul vieții.

Figura 3. Mecanismul de acțiune al atelelor de avansare mandibulare.

sunt disponibile o gamă largă de atele de avansare mandibulare diferite. Cea mai practică clasificare este cea care distinge următoarele tipuri de atele (fig. 4 și 5):

Figura 4. Atele de avansare mandibulară bimaxilară.

Figura 5. Atele de avansare mandibulare unimaxilare.

?? Atele avansate bimaxilare (și, în general, cu două componente), dintre care există în prezent peste 70 de tipuri diferite în întreaga lume.

?? Atele de alimentare unimaxilare, numite Sch Xvif-La, de obicei dintr-o singură componentă.

gama de atele este atât de largă încât duce la confuzie și, a priori, nu facilitează deloc alegerea corectă. Practic, există doar câteva tipuri cu adevărat importante pentru practică, deoarece cu un număr mic de tipuri de atelă pot acoperi aproape 100% din cazurile dentare de OSAS. Este clar că decizia nu necesită doar o cunoaștere aprofundată a celor mai importante atele. Pentru ca tratamentul odontologic-somnologic să ofere rezultate satisfăcătoare, este esențial să fie clar cu privire la criteriile de bază care trebuie aplicate în alegerea sistematică și optimă a atelelor. Cele mai importante principii de bază ale tratamentului FAM sunt discutate mai jos.

program stomatologic-somnologic progresiv

odată ce indicația unei FAM este stabilită din punctul de vedere al medicinei somnului, studiul stomatologic-somnologic de diagnostic bazat pe un examen clinic, teste imagistice și un model trebuie să clarifice dacă

?? Există contraindicații dentare

?? Înainte de un tratament cu atelă aveți nevoie de tratamente dentare anterioare

?? Se pare fezabil să se realizeze prin intermediul unei atele efectul pozitiv necesar pentru îmbunătățirea situației respiratorii a pacientului

funcția și efectul atelei și conformitatea

funcția dentară a atelei depinde de următorii factori anatomici ai organului masticator:

?? Situația dentară și parodontală

?? Starea funcțională

?? Situația ocluzală a sectorului posterior în proeminență

?? Posibilități de retenție

în plus, unii factori tehnici ai designului atelei în sine sunt de asemenea importanți:

?? Asigurarea progresului

?? Înălțimea tehnică

?? Reducerea spațiului oral

?? Mobilitatea liberă a maxilarului

?? Posibilitatea titrării

caracteristicile decisive ale atelelor sunt capacitatea lor de a menține avansul fix în timpul nopții, că au fricțiunea necesară pentru a-l atinge și că provoacă puține efecte adverse.

înălțimea tehnică a atelelor care codetermină dimensiunea blocului de mușcături verticale și reducerea spațiului oral (de ex.: Hard / hard-soft grosimea corpului ferulei, influența elementelor de fixare a proeminenței) este un aspect tehnic esențial de interes pentru laboratorul dentar. Atelele ar trebui să determine doar o reducere minimă a spațiului oral și lingual și să permită mobilitatea liberă a maxilarului. Pe de altă parte, efectul somnologic al atelei este limitat la scopul final al unei atele avansate: deschiderea spațiului SBP în mezofaringe (Fig. 1). Acest lucru trebuie demonstrat în mod fiabil după plasarea atelei folosind tehnici de măsurare, cum ar fi Poligrafia ambulatorie sau polisomnografia spitalului.

trebuie avut în vedere faptul că efectul atelei poate fi influențat negativ de alți factori importanți: gradul de severitate al OSAS, un indice de masă corporală ridicat, factorii otorinolaringologici marcați și predispozanți în spațiul mezofaringian etc.Există o gamă largă de factori de influență capabili să neutralizeze efectul posibil al atelei. Evaluarea rezultatelor terapeutice nesatisfăcătoare sau nu complet satisfăcătoare ale tratamentului cu atelă implică o căutare etiologică complicată și introducerea aproape sistematică a măsurilor terapeutice opționale (modificări posturale ale somnului, măsuri ORL secundare, scădere în greutate etc.). Prin urmare, funcția dentară optimă a atelei este o condiție indispensabilă, dar nu o garanție a unui efect optim al atelei. O FAM nu trebuie supraevaluată sau capacitatea sa subestimată nejustificat.

respectarea pacientului cu utilizarea unei atele de apnee depinde în esență de blocarea și proeminența moderată a mușcăturii verticale, dar și de gradul de severitate al OSAS. Efectul cel mai pozitiv este observat cu un bloc de mușcături verticale redus care nu trebuie să depășească dimensiunea tehnică necesară pentru construcția atelei. Luați acest lucru din punct de vedere atele dentare progresul poate reprezenta o adevărată alternativă în medicina somnului numai dacă respectarea utilizării sale este superioară celei obținute cu ventilația la domiciliu (de exemplu cu CPAP) și dacă rezultatele lor pot fi prezise cu o fiabilitate mai mare.

alegerea ferulei optime pentru fiecare caz

toate ferulele de alimentare au cerințe minime de spațiu din punct de vedere tehnic pentru a îndeplini cerințele minime de frecare și stabilitate.

Aspecte ale procedurii de laborator

într-un studiu pilot, autorul a determinat Metric înălțimea tehnică a diferitelor atele avansate plasate în aceeași poziție de proeminență (Langenhan et al, 2009). În toate FAM, o parte din blocul de mușcături verticale are condiții tehnice. Cu toate acestea, există diferențe clare în acest sens între atelele unimaxilare și atelele bimaxilare, care sunt asociate cu o supraexpirație suplimentară, parțial evitabilă, a aparatului masticator. Prin urmare, este important să cunoaștem și să luăm în considerare acești factori condiționați de tehnică. Înălțimea tehnică a unei ferule de avans poate și trebuie să fie doar minimul necesar.

Aspecte clinice

dinții și parodonțiul organului masticator care trebuie tratat trebuie să fie în condiții optime pentru a lua în considerare posibilitatea tratamentului cu FAM. Stare funcțională adecvată (capacitate suficientă de proeminență și deschidere a gurii: articulația temporomandibulară, musculatura masticatorie, sistemul ligamentos) este aspectul clinic esențial în alegerea atelei. De asemenea, trebuie luat în considerare tipul de mușcătură (mușcătură normală/mușcătură de la margine la margine sau mușcătură profundă/mușcătură acoperită). Dacă analiza funcțională arată existența unor limitări în examinarea jocului articular și o reducere a capacității de proeminență a organului masticator, trebuie acordată o atenție deosebită minimizării blocului de mușcături verticale cauzat de atelele în avans. Dacă este posibilă și definirea clară a condițiilor spațiale ale mușcăturii normale față de mușcătura profundă în analiza modelelor articulate proeminente, sunt disponibile toate informațiile necesare pentru o alegere optimă a atelei (Fig. 6).

Figura 6. Alegerea optimă a atelelor de avansare mandibulară: tipul mușcăturii și articulația temporomandibulară.

recomandări

tratamentul cu atelă nu influențează condițiile anatomice existente ale organului masticator. În situații funcționale nefavorabile, pot fi necesare măsuri suplimentare sub formă de pre-sau post-tratament (cum ar fi terapia manuală pe capsule articulare și mușchii masticatori). Singurele aspecte ale tratamentului cu atelă care pot fi influențate în mod specific sunt alegerea și configurarea corectă din punct de vedere tehnic a atelei.

dacă alegerea atelei este destinată în primul rând să nu crească blocul de mușcături verticale, ceea ce este el însuși inevitabil ca urmare a factorilor (tehnici) asociați cu atela, trebuie luată în considerare următoarea recomandare generală (Fig. 7):

Figura 7. Alegerea optimă a atelei: bloc redus de mușcături verticale.

?? Muscatura normala / muscatura de la margine la margine: atela unimaxilara a unui element

?? Acoperire cu mușcătură profundă / mușcătură: atela bimaxilară cu două elemente

în mușcătura profundă/mușcătura acoperită, fam cu două elemente cu deschidere anterioară (h-UPS și Bu Unicla) au fost deosebit de potrivite. Cu aceste atele, în toate cazurile se obține un bloc optim de mușcătură anterioară de 0 mm. Pe de altă parte, în mușcătura normală / mușcătura de la margine la margine, atela single-maxilară a unui element (Sch Inktiffla) oferă rezultate mai bune. Atelele bimaxilare ar provoca în acest tip de mușcătură un bloc suplimentar inutil de mușcătură la deja inevitabil cu o FAM unimaxilară.

dacă se iau în considerare aspectele funcționale, se poate distinge și:

?? Aparate masticatorii fără limitări: posibilitatea utilizării FAM unimaxilare sau bimaxilare

?? Aparat masticator cu limitări: în general, necesită o FAM unimaxilară

din acest concept, care grupează toți factorii clinici esențiali, în practică sunt derivate diferite variante clar structurate și controlabile care trebuie să faciliteze alegerea individualizată a atelei optime (fig. 6). Aceste recomandări privind indicarea ambelor tipuri de atelă, FAM unimaxilară versus FAM bimaxilară, au scopul de a se asigura că pacienții cu OSA respectă în mod adecvat tratamentul cu atelă. Acest aspect este crucial, deoarece gradul de acceptare a atelei de către pacient ajunge să decidă „utilitatea” pe care o FAM o are în tratamentul OSAS.

în tratamentul OSA cu atele avansate, alegerea atelei optime ar trebui să fie ghidată de următoarele criterii:

?? Este întotdeauna o alegere personală dintr-o gamă de atele disponibile.

?? Pentru fiecare organ masticator există o FAM ideală.

?? Nici o FAM nu poate fi soluția optimă pentru toate organele masticatorii (individuale).

?? Respectarea depinde în mare măsură de alegerea atelei potrivite.

cazuri ilustrative ale efectului de somn al FAMS în OSAS

tratamentul OSAS cu atele de avansare mandibulară ar trebui să urmărească două obiective principale: în primul rând, eliminați obstacolele și, în al doilea rând, remediați sforăitul. Cu toate acestea, având în vedere etiologia multifactorială a sindromului de apnee obstructivă în somn, nu este realist să credem că, în practică, ambele obiective vor fi atinse în toate cazurile. Dovezile noastre ne permit să stabilim următorul prognostic al efectului somnologic al atelelor în tratamentul OSA:

?? Efect pozitiv asupra OSAS și sforăitului: 62% din tratamentele FAM (exemplul fig. 8)

figura 8. Efectul pozitiv al atelelor asupra OSAS și sforăitului (62%).

?? Efect pozitiv asupra OSAS, zero / efect negativ asupra sforăitului: 25% din FAM

?? Efect insuficient / negativ asupra OSAS, efect pozitiv asupra sforăitului: 11% din FAM

?? Efect insuficient / negativ asupra OSAS, efect negativ / negativ asupra sforăitului: 4% din FAM (exemplul fig. 9)

Figura 9. Efectul negativ al atelelor asupra OSAS și sforăitului (4%).

prin urmare, în aproximativ 87% din fam-urile alese în mod corespunzător, se poate aștepta un efect somnologic pozitiv al atelei asupra apneei obstructive de somn. Rezultatele terapeutice ale sforăitului asociate cu OSAS sunt mai dificil de prezis și vor fi adesea necesare măsuri terapeutice secundare, în special otolaringologice. FAM reușesc să elimine sforăitul în 73% din cazuri.

conform unui studiu pilot realizat de autor (Langenhan, 2007: impresie în pregătire) există indicii că înălțimea tehnică și blocul de mușcături verticale asociate influențează nu numai conformitatea, ci și efectul somnologic al atelei în sine. Toate atelele de avansare mandibulară examinate în acest studiu au arătat un efect somnologic bun asupra parametrilor respiratori, ceea ce a permis atingerea limitelor de referință stabilite ca țintă de cinci evenimente pe oră pentru indicele apnee-hipopnee (AHI) și pentru indicele de desaturare a oxigenului (IDO). Cu toate acestea, efectul atelei unimaxilare a unui element a fost clar superior. Acesta nu este un eveniment întâmplător, deoarece analiza rezonanței magnetice nucleare a tuturor pozițiilor mandibulare relevante (intercuspidare, poziție de repaus, relație centrică, retruzie, proeminență) a arătat că cel mai mare volum de aer respirator Disponibil în mezofaringe are loc în apropierea poziției de repaus mandibular. Acest spațiu coincide practic cu cel al blocului de mușcături verticale care apare cu atelele de avans unimaxilare ale unui element.

chiar și după plasarea atelei, pot apărea în orice moment circumstanțe care necesită verificarea efectului de somn al unei FAM. Motivele posibile includ:

?? Controlul posibilelor evaluări efectuate (modificarea avansării mandibulare)

?? Reparatii

?? Depășire, etc.

în acest caz, medicul dentist specializat în tulburări de somn nu are altă opțiune decât să-și revizuiască tratamentele folosind dispozitive adecvate, deoarece din motive de saturație este imposibil să verificați toate tratamentele cu FAM și, în unele cazuri, de mai multe ori, în laboratorul de somn prin intermediul unei polisomnograme. Controlul Poligrafic al tratamentului de către medicul dentist specializat în tulburările de somn este o necesitate practică și, în plus, relativ ușor de efectuat. Poligrafia ambulatorie a fost mult timp un test comun în alte specialități, cum ar fi otolaringologia (ORL).

rezumat

Din punct de vedere tehnic și medico-legal, la întrebarea cu privire la ceea ce medicul dentist poate contribui la tratamentul OSAS prin FAM se poate răspunde după cum urmează:

?? Garantarea funcției optime a atelei și a efectului pozitiv al somnului în funcție de competența clinică și de laborator.

?? Realizarea conformității optime bazată pe o alegere individualizată a atelei potrivite.

?? Utilizarea FAM în tratamentul OSAS ca opțiune terapeutică eficientă.

utilizarea FAM este inadmisibilă fără

?? Un diagnostic somnologic de certitudine

?? Un diagnostic dentar suficient

?? Controlul tratamentului cu ajutorul unui echipament adecvat