Atención intraparto y Resultado del embarazo
Chiswick y Denison (Capítulo 24) observan que las mujeres obesas son más propensas a requerir inducción del parto por una variedad de razones. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) recomienda el uso de barrido de membranas y prostaglandina vaginal E2 seguida de ruptura artificial de membranas y aumento de sintocinon cuando sea necesario. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio ha examinado específicamente la idoneidad de estos diversos métodos en relación con el IMC materno. La dosis y el método de administración de la prostaglandina utilizada para la maduración cervical varían de un país a otro, pero tampoco en ningún estudio se ha analizado específicamente si se requiere una dosis variable en función del peso.
Se ha notificado que las mujeres obesas con IMC>30 kg/m2 y un IMC extremadamente obeso >40 kg/m2 fueron más propensas a requerir oxitocina antes del parto para el aumento del trabajo de parto después de la prostaglandina. La dosis total de oxitocina requerida también fue proporcional al IMC. Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que el aumento de la necesidad de oxitocina puede explicarse por la alteración de la contractilidad del miometrio en mujeres obesas y el aumento relativo del volumen de distribución en mujeres obesas, que puede tener un efecto diluyente tanto sobre el agente madurador de prostaglandinas como sobre la oxitocina. Esto es biológicamente plausible .
Edwards y Lim han explorado a fondo los problemas relacionados con la atención intraparto y el lugar de nacimiento (Capítulo 25), lo que sugiere que, de acuerdo con las directrices establecidas, se debe llevar a cabo una evaluación detallada del riesgo de cada mujer con IMC>30 kg / m2 y se debe involucrar a un equipo multidisciplinario en la atención de estas mujeres. Debería considerarse la posibilidad de adoptar una política de planificación del parto en un centro regional o terciario, en lugar de en pequeñas maternidades rurales, ya que no todos los centros de maternidad cuentan con el equipo necesario para que los profesionales de la salud puedan atender de manera adecuada y segura a las mujeres obesas en el parto. Se sugiere la implementación de un ‘protocolo bariátrico’ para identificar y movilizar el equipo y los recursos necesarios para las mujeres con IMC>50 kg/m2 para las unidades de maternidad que atienden a la parturienta obesa .
Richens et al. En el capítulo 26 se describe en detalle el papel de las parteras en el apoyo a las mujeres de grupos de alto riesgo que proporcionan continuidad de la atención durante el período prenatal, intraparto y postnatal. La comprensión de las mujeres que reciben atención y de sus necesidades es fundamental para una atención de maternidad eficaz. Sus puntos de vista y creencias son esenciales, y deben adoptarse medidas para garantizar que se les comunique cada punto clave. Cada visita a la clínica prenatal debe tener un objetivo claramente definido. Las parteras están en una posición única para relacionarse con las mujeres y ganar su confianza en lo que respecta al control de peso, el abandono del tabaco y la alimentación saludable. El papel de la partera debe continuar durante el parto y la atención posnatal. Durante esa fase, pueden estar en condiciones de ayudar a las mujeres a perder peso alentando la lactancia materna.
Milne y Lee (Capítulo 27) señalan que la obesidad se asocia con un aumento de la mortalidad materna y es un factor de riesgo específico para las muertes asociadas a la anestesia. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de mal funcionamiento del sistema cardiovascular debido a las comorbilidades asociadas (preeclampsia, diabetes, etc.).), dificultades en las vías respiratorias, riesgo de aspiración y desafíos técnicos a las técnicas de anestesia regional. Deben existir directrices claramente acordadas entre los equipos de obstetricia y anestesia para garantizar que todas las mujeres de alto riesgo sean identificadas por vía prenatal y que hayan sido evaluadas adecuadamente por el equipo de anestesia lo antes posible durante el embarazo y se establezca un plan claro para la atención intraparto. La intervención anestésica temprana en el trabajo de parto puede permitir tiempo para las técnicas epidurales o combinadas espinal/epidural, que pueden llevar mucho tiempo en situaciones de emergencia. La anestesia general es potencialmente peligrosa y solo debe ser practicada por personal experimentado de alto nivel. Deberá disponerse de equipo especializado. El tratamiento en el período postoperatorio inmediato después de la CS debe considerarse de antemano. Existe el riesgo de ventilación inadecuada o compromiso de las vías respiratorias en el postoperatorio, lo que lleva a hipoxemia. Debe haber un umbral bajo para admitir a estas mujeres en un área de alta dependencia capaz de manejar pacientes obesos. El mantenimiento de la analgesia epidural durante el período postoperatorio puede limitar la depresión respiratoria por el uso de opioides y permitir el establecimiento rápido de la anestesia .
Casi 3 millones de nacidos muertos ocurren en todo el mundo cada año . Tras excluir las anomalías cromosómicas, las asociaciones maternas incluyen obesidad, tabaquismo y enfermedades de los sistemas endocrino, renal, cardíaco y hematológico. Las infecciones también representan algunas pérdidas fetales. Black y Bhattacharya (Capítulo 28) dilucidan la evidencia en torno a los mortinatos y la obesidad. En los países económicamente ricos, la obesidad es la mayor contribución, como lo ha confirmado el reciente metaanálisis de las publicaciones de cinco países de altos ingresos con las tasas de mortinatalidad más altas, que revelan que el sobrepeso y la obesidad son los factores de riesgo modificables de mayor rango, con un riesgo atribuible a la población del 8-18%. La evidencia publicada más recientemente sugiere que las mujeres obesas tienen al menos dos veces más probabilidades de experimentar un parto muerto que las de peso normal. Es plausible que la obesidad sea una explicación potencial para el reciente aumento de las tasas de mortinatalidad, ya que los altos niveles de obesidad coinciden con esta tendencia. Además, dada la variación en las estrategias adoptadas para identificar la diabetes gestacional y la causa de los mortinatos, es posible que la diabetes gestacional no diagnosticada pueda formar una proporción significativa de los mortinatos que se clasifican como inexplicables. Investigaciones recientes indican el papel de la disfunción placentaria en una proporción considerable de nacidos muertos en países de altos ingresos, con un riesgo atribuible a la población del 23% en la descendencia, pequeño para la edad gestacional y del 15% en el desprendimiento de placenta. A medida que aumenta la edad materna promedio en la primera maternidad, este factor de riesgo, junto con la obesidad, se vuelve cada vez más importante con el tiempo. Las altas tasas de obesidad pueden explicar en parte las altas tasas de mortinatalidad asociadas con la privación, que se complican aún más por los malos hábitos alimentarios con una actividad física subóptima, que son comunes tanto en mujeres obesas como en las de clase socioeconómica baja. En este capítulo se exponen claramente diversas estrategias preventivas para hacer frente a este desafío.
El examen de la placenta es muy relevante para dilucidar el impacto de los cambios bioquímicos durante el embarazo y cómo afecta la estructura placentaria y el bienestar fetal. Evans (Capítulo 29) proporciona la perspectiva de un patólogo en este debate. Describe las características específicas de la placenta y las anomalías fetales observadas en asociación con la diabetes, en reconocimiento de que esta es la presentación más común de la mujer obesa y con sobrepeso durante el embarazo. Hay marcadores obvios de deterioro de la función placentaria en la placenta de mujeres obesas con DMG. Es necesario seguir trabajando para mejorar nuestra comprensión del papel de la placenta en los casos de mortinatos inexplicables.
Bick y Beake (Capítulo 30) reiteran que es importante considerar cómo el sobrepeso u obesidad durante el embarazo puede afectar la salud postnatal de una mujer y su bebé. El informe trienal más reciente de muertes maternas en el Reino Unido destacó en términos contundentes por qué la obesidad es un problema de salud pública tan crucial: la obesidad siguió siendo un factor común entre las mujeres que murieron durante 2006-2008, y se asoció con muertes por tromboembolismo, sepsis y enfermedades cardíacas; el 78% de las mujeres que murieron después de un evento tromboembólico tenían sobrepeso u obesidad . Es importante no pasar por alto estos factores de riesgo durante el período postnatal. Además, las mujeres obesas tienen un mayor riesgo de experimentar problemas de salud comunes después del parto, como dolor de espalda, fatiga, incontinencia urinaria o fecal y depresión, y el dolor perineal es equívoco. El aumento excesivo de peso y la retención de peso persistente durante el primer año postnatal son fuertes predictores de sobrepeso una década después. Se necesitan con urgencia estrategias específicas para asesorar a las mujeres sobre cómo lograr una pérdida gradual de peso, y los programas de ejercicios graduales podrían repercutir en los resultados posteriores del embarazo.